病理學理論課件：呼吸系統(tǒng)疾病（二）

呼吸系統(tǒng)疾病（二）講授內(nèi)容：

鼻咽癌

肺癌

與職業(yè)/環(huán)境有關(guān)的肺部疾病Case1男，13歲。6歲起反復咳嗽、膿痰。病例討論Case2女，32歲。反復咳嗽、膿痰9年，

痰中帶血絲，臭腥味支氣管擴張癥bronchiectasis肺氣腫

emphysemaCase3Case4

男，37歲，寒戰(zhàn)、高熱伴胸痛4天住院，治療無效死亡。大葉性肺炎lobarpneumoniaCase4

男，37歲，寒戰(zhàn)、高熱伴胸痛4天住院，治療無效死亡。Case5女,1歲,患麻疹，高熱、咳嗽、氣促，雙肺滿布濕性羅音，病情惡化死亡。Case5小葉性肺炎lobularpneumonia

大葉性肺炎小葉性肺炎

病毒性肺炎

好發(fā)年齡病因及發(fā)病病變起源病變部位/范圍病變特點胸膜受累X線表現(xiàn)痰液特點

呼吸系統(tǒng)常見腫瘤

一、鼻咽癌

二、肺癌

鼻咽癌

(nasopharyngealcarcinoma,NPC)

?男>女，40-59歲為發(fā)病高峰?高發(fā)區(qū)①中國南方和東南亞世界上80%的NPC發(fā)生在中國廣東、廣西、湖南、福建、江西廣東居首(“廣東瘤”)②美國阿拉斯加州和加拿大西部③非洲北部和東北部

?(廣義)鼻咽部披覆上皮和腺上皮來源的惡性腫瘤。

?(狹義)鼻咽粘膜披覆上皮惡性腫瘤。

病因：

目前認為NPC與EB病毒、環(huán)境、遺傳等有關(guān)。

1.EB病毒鼻咽癌患者血清中有高效價EBV的各種

抗原的抗體，尤其是病毒殼抗原的IgA抗體(VCA-

IgA)陽性率達97%。2.環(huán)境與飲食

多種化學物質(zhì)如多環(huán)羥類、亞硝胺類及微量元素鎳等與NPC發(fā)生有一定的聯(lián)系。3.遺傳因素※種族易感性黃種人多于白種人※家族聚集性※廣州方言區(qū)的居民對鼻咽癌似有較高的易感性好發(fā)部位鼻咽頂部咽隱窩

側(cè)壁肉眼觀

①結(jié)節(jié)型：最常見，呈結(jié)節(jié)狀或腫塊狀。

②菜花型：呈菜花狀，血管豐富而易出血。

③潰瘍型：腫瘤邊緣隆起、中央常壞死。

④粘膜下浸潤型：腫瘤向腔內(nèi)突起，但表面有正

常的粘膜覆蓋，癌組織向粘膜下浸潤。結(jié)節(jié)型

右側(cè)咽隱窩的結(jié)節(jié)狀腫物，阻擋右后鼻孔（鼻塞）潰瘍型

常見于復發(fā)病例，左側(cè)壁及前壁壞死潰瘍(涕血）浸潤型

頂壁、右后鼻孔緣、右隆突腫瘤彌漫浸潤(常壓迫和侵犯顱神經(jīng)）混合型結(jié)節(jié)+浸潤+潰瘍壞死菜花型

右側(cè)壁菜花樣腫物，并伴有壞死（如侵犯咽鼓管可引起耳鳴）

鼻咽癌組織學分類鼻咽癌

角化性鱗狀細胞癌

腺癌

非角化性鱗狀細胞癌未分化型分化型

基底樣鱗狀細胞癌鼻咽癌組織學分類角化性鱗狀細胞癌

分化好和中等分化分化差非角化性癌：最常見

分化型(以往稱之為低分化鱗癌)

未分化癌(泡狀核，小細胞癌)非角化性癌幾乎100%與EB病毒感染密切相關(guān)角化性鱗癌，高分化非角化性癌，分化型未分化型非角化性癌(泡狀核細胞癌)

癌細胞體積大，胞漿豐富，境界不清，核大呈空泡狀，核圓形或橢圓形，核膜清楚，可見核仁，癌細胞間見淋巴細胞浸潤。鼻咽癌的擴展

（1）直接蔓延：

向前→鼻腔，眼眶

向后→頸椎→脊髓

向外→咽鼓管→中耳

向上→顱底骨→顱內(nèi)→腦N(Ⅱ～Ⅵ)

向下→口咽、腭扁桃體、舌根鼻咽癌的轉(zhuǎn)移

淋巴道：

咽后壁LN→頸深上LN，

后期腋窩LN，縱隔LN

及腹膜后LN。

血道：肝、肺、胸膜、骨、腎、胰等。鼻咽粘膜固有層有豐富的淋巴管網(wǎng)，NPC很早期從淋巴道轉(zhuǎn)移，先至咽后壁少數(shù)LN，然后轉(zhuǎn)移至頸深上LN及其余頸LN。先在同側(cè)，繼而雙側(cè)。臨床病理聯(lián)系：

原發(fā)癌癥狀：鼻塞、涕中帶血、頭痛、耳

鳴、聽力減退…

侵犯顱神經(jīng)癥狀:復視、面麻、伸舌偏歪、

視物模糊、眼瞼下垂、吞咽困難…

轉(zhuǎn)移癌的癥狀:頸部無痛性腫塊,可壓迫第

Ⅸ-Ⅺ腦神經(jīng)引起相應癥狀。鼻咽癌患者就診時常見的臨床表現(xiàn)無癥狀12%早期頸淋巴結(jié)腫大70%多為不痛不癢腫塊，逐漸長大涕血70%早期多在早晨漱口咳血絲痰鼻塞50%為持續(xù)性加重耳鳴、聽力減退78%多為單側(cè)，或耳塞感，持續(xù)性頭痛56%為持續(xù)性偏于一側(cè)顱神經(jīng)癥狀45%以復視、面麻、伸舌偏歪多見遠處轉(zhuǎn)移5%多出現(xiàn)骨、肝、肺轉(zhuǎn)移二、肺癌(lungcancer)

起源于支氣管上皮的惡性腫瘤，故又稱為支氣管癌(bronchogeniccarcinoma)。

我國常見的惡性腫瘤。城市>農(nóng)村，男>女,但近年來女性發(fā)病率有明顯上升趨勢。病因：

吸煙

國際上公認的最危險因素。吸煙

者高3～15倍，90%的鱗癌與吸煙

有關(guān)。

大氣污染

污染空氣中含苯并芘、二乙基亞

硝胺和砷等致癌物。

職業(yè)因素

長期接觸放射性物質(zhì)(鈾)或吸入

石棉、鎳等化學致癌粉塵。

基因改變

p53、c-myc、K-ras、p16、Rb。

病毒

EBV，HPV。病理變化

肉眼類型：

中央型

周圍型

彌漫型彌漫型肺癌組織學類型(WHO，2005)鱗狀細胞癌腺癌大細胞癌腺鱗癌肉瘤樣癌非小細胞肺癌小細胞肺癌小細胞癌(smallcellcarcinoma)

·較常見

·與吸煙關(guān)系密切

·肉眼類型多為中央型

·分化最差、惡性度最高，預后差

·對化療、放療敏感

·屬于肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌:電鏡可見癌細胞內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)

分泌顆粒。免疫組化，癌細胞對神經(jīng)內(nèi)分泌標記

物反應呈陽性，如NSE、CgA、Syn、CD56等。小細胞癌(燕麥細胞癌)癌細胞小，圓、卵圓、短梭形，胞漿少似裸核，似淋巴細胞或燕麥顆粒，核分裂象常見，核仁不明顯。癌細胞密集成群，呈巢狀、小梁狀、菊形團樣，巢間見纖維分隔，伴片狀壞死。鱗狀細胞癌(squamouscellcarcinoma)

·

最常見中的一種，約占30～50%

·

可分高、中、低分化鱗癌

·

多為中央型

·

老年男性多見，與吸煙密切關(guān)系

·

腫瘤生長較慢，轉(zhuǎn)移較晚(淋巴道)腺癌(adenocarcinoma)

·發(fā)病率不斷上升

·多屬周圍型，常累及胸膜

·女>男

·高、中、低分化

·原位，腺泡狀，乳頭狀，實體，黏液

·易發(fā)生血道轉(zhuǎn)移肺原位腺癌（細支氣管肺泡癌）癌細胞沿肺泡壁呈單層排列，似腺樣結(jié)構(gòu)，無間質(zhì)浸潤，預后較好。粘液型腺癌大細胞癌(largecellcarcinoma)

約占10%。屬于未分化癌，侵襲性高，生長快，轉(zhuǎn)移早而廣泛，生存期大多<1年。

組織學特征：癌組織呈實性團塊、片狀或彌漫分布，癌細胞大，胞漿豐富，核圓形、卵圓形或不規(guī)則形，異型明顯，可見畸形核、多核，核分裂像多見。大細胞癌特殊類型肺癌肺瘢痕癌肺癌中心區(qū)有纖維化和瘢痕灶(玻璃樣變)，并有大量炭塵沉積，多位于肺尖，多為腺癌，一般發(fā)展緩慢，手術(shù)切除預后較好。肺膠樣癌

多見于肺外周，邊緣不清，呈半透明、膠凍樣，鏡下為粘液腺癌或印戒細胞癌。本型癌侵襲力較低，手術(shù)切除預后較好。胸膜型肺癌罕見?？赡茉l(fā)于細支氣管，體積小，不易發(fā)現(xiàn)。癌組織廣泛浸潤胸膜，引起胸膜臟層和壁層廣泛粘連、融合，受累胸膜可厚達1－2cm。特殊類型肺癌隱性肺癌

1）臨床、X線、CT檢查陰性；2）痰細胞學檢查癌細胞陽性；3）手術(shù)切除標本，經(jīng)病理檢查證實為支氣管原位癌或早期浸潤癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期肺癌·腫瘤局限于支氣管內(nèi)或支氣管壁，不侵犯肺組織；·腫塊直徑＜2cm；·淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。2.擴散和轉(zhuǎn)移

（1）直接蔓延：縱隔、心包、同側(cè)-對側(cè)肺

內(nèi)蔓延，周圍型常累及胸膜并侵入胸壁。

（2）淋巴道轉(zhuǎn)移：多見且發(fā)生較早。支氣管

肺門LN-縱隔LN、鎖骨上、頸部、腋窩LN。

（3）血道轉(zhuǎn)移：腦、腎上腺、肝、腎、胰、

甲狀腺、皮膚3.臨床病理聯(lián)系

（1）原發(fā)瘤引起：如咳嗽、痰中帶血、氣急或胸痛，有時咯血?？梢鹁窒扌苑挝莼蚍螝饽[。（2）侵犯鄰近組織器官引起：侵及胸膜→胸水；侵犯縱隔內(nèi)、氣管旁LN，壓迫上腔V→上腔靜脈綜合征(面部浮腫及頸、胸部靜脈曲張)；肺尖部癌腫易侵犯交感神經(jīng)鏈→交感神經(jīng)麻痹綜合征(眼瞼下垂、瞳孔縮小和胸壁皮膚無汗)（3）分泌異位激素引起：小細胞肺癌分泌5-HT→類癌綜合征(支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅)……

與職業(yè)/環(huán)境有關(guān)的肺疾病硅沉著病石棉沉著病農(nóng)民肺特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化※

職業(yè)性肺疾病

※

長期吸入有害粉塵引起

※以粉塵結(jié)節(jié)和肺廣泛纖維化為病變特征

※常伴有不同程度肺功能損害

※常見有硅肺、石棉肺、農(nóng)民肺……肺塵埃沉著病

(塵肺pneumoconisis)(一)硅肺(silicosis)塵肺中最常見、進展最快、危害最嚴重的一種游離二氧化硅(SiO2)—沉積于肺間質(zhì)巖石-石英中含量可高達97%-99%長期從事開礦、采石、碎石、玻璃廠、陶瓷廠…含游離SiO2粉塵的致病性取決于石英形狀(四面體結(jié)晶)、含量、顆粒大小(<5μm可致病，以1-2μm最強)、接觸時間(10-15年)…基本病變肺及肺門淋巴結(jié)內(nèi)硅結(jié)節(jié)形成肺間質(zhì)彌漫性纖維化硅結(jié)節(jié)(silicoticnodule)境界清楚，直徑2-5mm,呈圓形或橢圓形，灰白色、質(zhì)硬、觸之有砂粒感。細胞性結(jié)節(jié)纖維性結(jié)節(jié)玻璃樣變結(jié)節(jié)◆硅肺病變發(fā)展過程分3期△Ⅰ期硅肺硅結(jié)節(jié)主要局限于肺門LN及肺門周圍△Ⅱ期硅肺硅結(jié)節(jié)較多并主要密集于中、下肺葉近肺門處，總的病變范圍<全肺1/3△Ⅲ期硅肺硅結(jié)節(jié)密集并融合成腫瘤樣團塊，直徑>2cm,易見硅肺空洞肺硬度增加，入水下沉◆常見并發(fā)癥硅肺結(jié)核病(silicotuberculosis)

Ⅲ期硅肺合并率達60%-70%，易形成大而多的空洞肺源性心臟病60%-75%肺感染易誘發(fā)/加重呼衰、心衰、肺性腦病肺氣腫和自發(fā)性氣胸石棉肺(asbestosis)石棉粉塵(硅酸鹽復合