外科學(xué)教學(xué)課件：膽道疾病(二)

膽道疾病重點內(nèi)容1、掌握急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2、熟悉膽囊息肉、膽囊癌、膽管癌的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則第四節(jié)膽道感染

膽道感染屬常見疾病分類發(fā)病部位有無結(jié)石膽囊炎膽管炎結(jié)石性非結(jié)石性一、膽囊炎病因：急性膽囊炎1）膽囊管梗阻、膽汁排出受阻：包括膽囊結(jié)石（80％）、膽囊管扭轉(zhuǎn)、狹窄。梗阻后釋放溶血卵磷脂，磷脂酶A及前列腺素，引起急性炎癥。2）細(xì)菌感染：逆行感染，血循環(huán)途徑感染。入侵細(xì)菌主要為G-桿菌、厭氧菌3）多因素相互作用：創(chuàng)傷、腫瘤壓迫、化學(xué)刺激、蛔蟲等慢性膽囊炎大多繼發(fā)于急性膽囊炎病理生理急性單純性膽囊管梗阻，繼之膽囊內(nèi)壓升高，粘膜充血水腫，滲出增加。急性化膿性炎癥繼續(xù)發(fā)展，累及膽囊壁，囊壁水腫、增厚和血管擴張，漿膜有纖維性和膿性滲出物。急性結(jié)石性膽囊炎壞疽性

若膽囊內(nèi)壓繼續(xù)升高，壓迫囊壁致血液循環(huán)障礙，則引起膽囊缺血壞疽。膽囊穿孔

當(dāng)膽囊壁血供持續(xù)障礙時，囊壁可壞死穿孔，導(dǎo)致膽汁性腹膜炎。穿孔部位常為頸部和底部。膽囊周圍膿腫

囊壁穿孔發(fā)生較慢，周圍粘連包裹同上，易壞疽（75%），易穿孔（15%）急性非結(jié)石性膽囊炎慢性膽囊炎膽囊壁炎性細(xì)胞浸潤、纖維組織增生、囊壁增厚、膽囊萎縮，失去功能臨床表現(xiàn)誘因：飽餐、油膩食，夜間發(fā)作癥狀：

右上腹劇烈絞痛或脹痛，向右肩或右背部放射，伴惡心嘔吐合并感染化膿時伴高熱，可達(dá)40度急性膽囊炎非結(jié)石性膽囊炎癥狀常不典型膽囊結(jié)石引起膽囊炎，同時壓迫膽總管，引起膽總管堵塞；或結(jié)石嵌入肝總管引起膽管炎或黃疸，稱謂“Mirizzi”綜合征。表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。體征早期：右上腹壓痛或叩痛化膿壞疽：捫及腫大膽囊，壓痛明顯，范圍增大，可有反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性慢性膽囊炎癥狀體征不典型實驗室檢查血清學(xué)檢查：血WBC增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和血總膽紅素可能升高B超：診斷首選，顯示膽囊增大，囊壁增厚，并可探及膽囊內(nèi)結(jié)石影像；慢性膽囊炎，壁厚、腔小、萎縮、功能消失CT：與B超效果相似核素掃描：可顯示膽囊管有無梗阻診斷及鑒別診斷結(jié)合典型表現(xiàn)、實驗室、影像學(xué)檢查容易診斷應(yīng)與消化道穿孔、急性胰腺炎、高位闌尾炎、肝膿腫、結(jié)腸肝曲癌或憩室穿孔相鑒別治療

急性結(jié)石性膽囊炎最終治療是手術(shù)治療急性單純性：擇期手術(shù)治療急性化膿性或壞疽穿孔性：急診手術(shù)治療1、非手術(shù)治療-癥狀輕，不能耐受手術(shù)禁食輸液、全身支持糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)合理應(yīng)用抗生素解痙止痛，對癥處理維護(hù)重要臟器功能密切觀察病情變化2、手術(shù)治療急診手術(shù)指征：發(fā)病48～72小時內(nèi)非手術(shù)治療無效，病情惡化并發(fā)膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎術(shù)式選擇膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：全身情況、膽囊局部及周圍組織病理改變允許者膽囊造口術(shù)適應(yīng)證：高危病人、局部炎癥水腫、粘連重、解剖關(guān)系不清者膽總管切開探查指征：黃疸病史膽管內(nèi)捫及結(jié)石或術(shù)前提示有結(jié)石膽總管擴張，大于1cm膽總管內(nèi)膿性膽汁或泥沙樣結(jié)石合并慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎二、急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)

急性膽管炎常有膽道梗阻的病變基礎(chǔ)，如未能解除梗阻，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展，剛出現(xiàn)AOSC，亦稱急性重癥型膽管炎(ACST)病因梗阻：常見原因是膽道結(jié)石，其次為蛔蟲、膽管良性狹窄、吻合口狹窄或腫瘤等。感染：引起膽道感染的致病菌有大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、厭氧菌等；也可為混合性感染病理生理梗阻膽管擴張壁充血、水腫粘膜糜爛肝臟充血、腫大肝細(xì)胞腫脹、變性肝內(nèi)淤膽膽道壓力>20cmH2O細(xì)菌毒素腹腔淋巴管肝竇、肝膿腫肺血栓膿毒癥最終感染性休克，多臟器功能衰竭臨床表現(xiàn)病史：多有膽道疾病史或膽道手術(shù)史癥狀：Reynolds五聯(lián)征腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸休克神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制體溫高達(dá)40度以上脈率達(dá)120～140次/分血壓降低、呼吸淺快輕度黃疸，劍下區(qū)壓痛、肌緊張，肝區(qū)叩痛，有時可捫及肝腫大及膽囊腫大體檢實驗室檢查血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯增高尿膽紅素陽性，血膽紅素升高，尤其直接膽紅素升高，ALP升高代謝性酸中毒血培養(yǎng)多呈陽性B超膽囊增大囊壁增厚囊壁少血供影像學(xué)檢查診斷典型的Reynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征是AOSC的早期表現(xiàn)B超可進(jìn)一步確診出現(xiàn)下列情況時，要高度懷疑：體溫持續(xù)在39度以上，脈搏>120次/分，白細(xì)胞>20X109/L，血小板降低

原則：緊急手術(shù)，解除梗阻、并通暢引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓非手術(shù)治療抗休克治療聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素，針對革蘭氏陰性菌及厭氧菌。糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。對癥治療。經(jīng)短時間治療無效后，應(yīng)用血管活性藥物。經(jīng)以上治療，病情仍未改善，應(yīng)行抗休克治療同時，行手術(shù)治療。治療緊急膽管減壓引流膽總管切開減壓，T管引流。ENBDPTCD后續(xù)治療,緊急減壓后1-3個月徹底解除病因手術(shù)第五節(jié)膽道感染手術(shù)治療注意事項術(shù)式力求簡單有效常用術(shù)式：膽總管切開減壓、T管引流術(shù)注意事項：術(shù)中探查肝內(nèi)膽管是否通暢，是否合并多發(fā)性肝膿腫膽囊或膽管穿孔膽道出血膽源性細(xì)菌性肝膿腫膽管炎性狹窄膽源性胰腺炎第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥（一）膽囊穿孔穿孔部位：多見于膽囊底部或頸部病因：膽囊梗阻合并感染、內(nèi)壓升高、血運障礙、粘膜潰瘍、結(jié)石壓迫等第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：急性膽汁性腹膜炎：見于穿孔過程較急。膿腫：見于穿孔過程緩慢，被周圍組織包裹。內(nèi)瘺：與鄰近器官穿通，如十二指腸、胃、結(jié)腸。第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥膽囊穿孔CT、MRI第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥處理：急診手術(shù)（切除膽囊，沖洗并引流腹腔），術(shù)后合理應(yīng)用抗生素預(yù)防：及時正確處理膽道疾病第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥（二）膽道出血定義：損傷或感染等導(dǎo)致肝內(nèi)外血管與膽管之間形成病理性內(nèi)瘺，血液經(jīng)膽管而流入十二指腸發(fā)病率：居上消化道出血第四位第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥膽道感染或結(jié)石，居病因首位損傷，如肝外傷，醫(yī)源性或PTBD引流等其他原因，如肝動脈瘤、肝癌等病因：第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥解剖基礎(chǔ)：肝內(nèi)膽管與肝動脈和門靜脈分支密切伴行肝銳器傷、PTBD、U型管引流等損傷，致肝內(nèi)血管支與膽管支穿通結(jié)石等誘發(fā)膽管炎，并發(fā)肝內(nèi)或局限小膿腫，腐蝕血管分支，尤其門脈分支壁薄，易出血病理第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥病史：外傷、膽管結(jié)石感染、蛔蟲、腫瘤或肝膽手術(shù)史大量出血有典型三聯(lián)征表現(xiàn)上消化道出血：便血或嘔血膽絞痛黃疸特點：周期性發(fā)作，1-2周臨床表現(xiàn)第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥周期性發(fā)作的三聯(lián)征選擇性血管造影：肝動脈、腸系膜上動脈，最有價值診斷和定位方法B超：查尋原因，如結(jié)石、膿腫、腫瘤CT、MRI、核素顯像剖腹膽道探查：最直接方法，術(shù)中膽道鏡可明確出血部位診斷：第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥治療１．非手術(shù)治療指征：出血量少無寒顫高熱、黃疸或感染性休克病人狀況不能耐受手術(shù)治療方法：止血和輸血第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥2．手術(shù)治療適應(yīng)證：反復(fù)出血出血量大伴休克非手術(shù)治療出血無自止傾向癥灶明確者治療第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥放射介入法行肝動脈栓塞術(shù)：適用于肝內(nèi)動脈出血膽總管探查T管引流術(shù)：消除血塊，明確出血部位；引流膽道，防止感染及便于術(shù)后觀察肝動脈結(jié)扎術(shù)：適用于肝動脈破裂出血肝葉切除術(shù)：適用于門靜脈分支出血術(shù)式：第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥（三）膽源性細(xì)菌性肝膿腫源于膽管結(jié)石和膽道感染占細(xì)菌性肝膿腫的大部分第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥CT檢查第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥定義：膽管內(nèi)徑變細(xì)影響膽汁通暢排出好發(fā)部位：膽總管下端及左、右肝管病因：反復(fù)膽道感染，自然排石，多次膽道手術(shù)探查（四）膽管炎性狹窄第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管炎合并膽結(jié)石者，癥狀同膽管結(jié)石合并膽管炎B超、放射性核素、ERCP、MRCP有助于診斷第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥術(shù)中膽道探查，凡膽管下端不能通過F10導(dǎo)尿管或3號膽道探子均可診斷為膽管狹窄狹窄近側(cè)膽管多呈擴張，常伴存膽結(jié)石第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥治療原則：及時解除狹窄，使膽管暢通引流治療方法：取決于狹窄部位、范圍和程度EST：膽總管下端短段（<1.5cm）狹窄膽總管空腸Roux-en-Y吻合：適合于膽總管下端狹窄段較長者肝門膽管成形并與空腸Roux-en-y吻合術(shù)：造合于肝門部膽管狹窄肝葉切除術(shù)：一側(cè)肝管狹窄，伴肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝萎縮第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥解除膽道梗阻，按胰腺炎治療。（五）膽源性胰腺炎第八節(jié)膽道疾病的常見并發(fā)癥第十節(jié)膽道腫瘤膽道良性腫瘤不常見膽囊癌：約占膽道惡性腫瘤的1/2膽管癌：約占膽道惡性腫瘤的1/3膽囊癌、膽管癌發(fā)病率近年來有增高趨勢一、膽囊息肉樣病變（一）膽囊息肉定義：源于膽囊壁并向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變．分類：非腫瘤性息肉如膽固醇息肉，炎性息肉和腺肌增生等腫瘤性息肉如腺瘤、腺癌、血管瘤、脂肪瘤等多無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)診斷主要依靠B超為鑒別良惡生，需進(jìn)一步檢查常規(guī)超聲加彩色多普普勒超聲內(nèi)鏡超聲CT增強掃描超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿活檢外科治療指征：有癥狀者直徑大于１cm的單發(fā)病變年齡超過50歲短期內(nèi)迅速增大合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚（二）膽囊腺瘤多見于中老年女性占膽囊切除標(biāo)本的1.1％其惡變率約為1.5％，是癌前病變手術(shù)治療，送檢病理檢查，指導(dǎo)下一步治療二、膽囊癌膽囊底、體多見占肝外膽道癌的25％女性>男性90％患者年齡超過50歲病因膽石：越大，時間越長惡變率越高膽囊空腸吻合術(shù)后瓷化膽囊膽囊腺瘤膽胰管結(jié)合部異常、潰瘍性結(jié)腸炎病理分型腺癌未分化癌鱗狀細(xì)胞癌混合性癌轉(zhuǎn)移方式直接浸潤：肝實質(zhì)及鄰近器官：如十二指腸、胰腺淋巴轉(zhuǎn)移：經(jīng)肝十二指腸韌帶到胰頭后方、肝動脈及腹腔動脈的淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：少見膽囊癌Nevin分期–選擇治療方法Ⅰ期粘膜內(nèi)原位癌Ⅱ期侵犯粘膜及肌層Ⅲ期侵犯膽囊壁全層Ⅳ期侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期侵犯肝和（或）轉(zhuǎn)移到其他臟器臨床表現(xiàn)和診斷缺乏特異癥狀很難早期診斷合并膽囊結(jié)石者，早期表現(xiàn)為膽囊結(jié)石和膽囊炎癥狀常于術(shù)中發(fā)現(xiàn)，B超、CT、肝動脈造影及內(nèi)鏡超聲可提高術(shù)前診斷率彩超膽囊癌CTMRI和MRCP治療治療原則：早期發(fā)現(xiàn)早期診斷及時手術(shù)根治切除治療方式：①單純膽囊切除術(shù)NevinⅠ期，單純膽囊切除可達(dá)根治目的。常因膽囊良性病變，行膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌，如膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣病變②膽囊癌根治術(shù)NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期切除膽囊，肝楔形切除，清除肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)、胰頭后方淋巴結(jié)和第8組淋巴結(jié)③膽囊癌擴大根治術(shù)NevinⅢ、Ⅳ期；UICCⅢ、Ⅳ期聯(lián)合半肝切除，并清除淋巴結(jié)如有鄰近器官受浸（如橫結(jié)腸或十二指腸），應(yīng)擴大切除范圍④姑息性手術(shù)晚期膽囊癌，并發(fā)癥處理如肝總管內(nèi)外引流術(shù)，胃腸吻合術(shù)等非手術(shù)治療放療、化療

三、膽管癌病因與下列因素可能有關(guān)肝膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管囊性擴張癥膽管囊腫空腸吻合術(shù)后肝吸蟲感染慢性傷寒帶菌者潰瘍性結(jié)腸炎上段，占50％～75％中段，占10％～25％下段，占10％～20％部位病理大體：乳頭狀、結(jié)節(jié)狀、彌漫性組織學(xué)：腺癌、鱗癌、腺鱗癌、類癌等轉(zhuǎn)移方式：局部浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、腹腔種植臨床表現(xiàn)黃疸腹痛：上腹部隱痛、脹痛或絞痛膽道感染膽囊腫大、肝大實驗室檢查：TBIL、DBIL、ALP升