缺血性心卒中TIA

新指南(zhǐnán)：卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)二級(jí)預(yù)防指南（2014）--新指南(zhǐnán)、新觀點(diǎn)、新認(rèn)識(shí)第一頁，共二十六頁。整理課件指南的主要(zhǔyào)更新內(nèi)容增加（充分的文獻(xiàn)證實(shí)）睡眠呼吸暫停和主動(dòng)脈弓粥樣硬化是復(fù)發(fā)性卒中危險(xiǎn)因素；糖尿病部分?jǐn)U展至糖尿病前期。降低卒中復(fù)發(fā)的潛在因素：強(qiáng)調(diào)改善(gǎishàn)生活方式和控制肥胖。修訂部分：頸動(dòng)脈狹窄、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、妊娠及顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化等危險(xiǎn)因素。Fabry?。◤浡泽w血管角質(zhì)瘤）的章節(jié)因其罕見性和特殊性而被刪除。2014第二頁，共二十六頁。整理課件臨床(línchuánɡ)無癥狀性腦梗死顱腦影像學(xué)檢查（可識(shí)別）定義為假定血管(xuèguǎn)源性的腦實(shí)質(zhì)損傷且沒有可歸咎于該病變的急性神經(jīng)功能缺損?？此旗o止性的腦梗死是缺血性卒中的典型危險(xiǎn)因素，增高了缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，盡管沒有癥狀，但可能存在未被識(shí)別的神經(jīng)系統(tǒng)體征。確定為卒中二級(jí)預(yù)防中的一個(gè)重要和新興問題。2014第三頁，共二十六頁。整理課件血壓(xuèyā)新指南明確提出了降壓(jiànɡyā)目標(biāo)值對(duì)于明確SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg但以往未進(jìn)行過治療的缺血性卒中或TIA患者，有必要在發(fā)病后數(shù)天啟動(dòng)降壓治療(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))缺血性卒中或TIA患者：發(fā)病數(shù)日內(nèi)將血壓控制在<140／90mmHg；近期腔隙性梗死患者：收縮壓<130mmHg。2014第四頁，共二十六頁。整理課件血壓(xuèyā)生活(shēnghuó)方式：限制食鹽攝入；減輕體重；攝入富含水果、蔬菜和低脂乳制品的飲食；規(guī)律的有氧體力活動(dòng)；以及限制飲酒量?，F(xiàn)有可靠資料：利尿藥或利尿藥+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥聯(lián)合應(yīng)用有效(I級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù))。2014第五頁，共二十六頁。整理課件血壓(xuèyā)具體藥物和目標(biāo)值的選擇應(yīng)綜合考慮藥物的藥理學(xué)特點(diǎn)、作用機(jī)制(jīzhì)以及可能提示藥物適應(yīng)證的患者具體特征(如閉塞性顱外腦血管病、腎功能異常、心臟疾病和糖尿病)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療(11a級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))。2014第六頁，共二十六頁。整理課件血脂新指南不再設(shè)立低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)目標(biāo)值（缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）；不再推薦升高高密度脂蛋白膽固(HDL—C)的藥物治療。對(duì)于合并其他(qítā)動(dòng)脈粥樣硬化病變（ASCVD）的缺血性卒中或TIA患者，應(yīng)根據(jù)2013年指南進(jìn)行處理，包括生活方式調(diào)整、飲食指導(dǎo)和藥物治療推薦。2014第七頁，共二十六頁。整理課件血脂2013指南--他汀類藥物推薦了四類他汀治療獲益人群（即四類人群）“四類人群，三類他汀”（1）臨床確診(quèzhěn)的ASCVD者；（2）原發(fā)性LDL-C升高≥190mg/dl（4.9mmol/L）、年齡≥21歲者；（3）無ASCVD的糖尿病，年齡在40～75歲之間，LDL-C在70～189mg/dl（1.81～4.89mmol/L）之間者；（4）無ASCVD或糖尿病，年齡在40～75歲之間，LDL-C在70～189mg/dl之間，10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者。第八頁，共二十六頁。整理課件血脂指南推薦不同(bùtónɡ)他汀的治療強(qiáng)度（2013）第九頁，共二十六頁。整理課件葡萄糖代謝(dàixiè)紊亂和糖尿病糖尿病前期概念：空腹血糖受損(IFG)：(5．6～6.9mmol／L)、糖耐量受損(IGT)：75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)2h血糖水平為(7.8～11．0mmol／L)以及糖化血紅蛋白(HbAlC)中度升高(正常值5．7％一6．4％)。在TIA或缺血性卒中發(fā)病后，所有患者均應(yīng)通過空腹血糖檢測、HbAlC或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行糖尿病篩查。糖化血紅蛋白(HbAlC)的重要性，急性疾病(jíbìng)會(huì)暫時(shí)擾亂血糖檢測，因此在臨床事件發(fā)生后立即檢測HbAlC可能比其他篩選測試更準(zhǔn)確2014第十頁，共二十六頁。整理課件超重(chāozhòng)和肥胖肥胖被定義為體質(zhì)指數(shù)(bodymassindex，BMI)>30kg／m2，已被證明是CHD和過早死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)研究(yánjiū)提示，卒中風(fēng)險(xiǎn)從BMI20kg／m2開始，呈近似線性增高，也就是說，BMI每增高1kg／m2，卒中風(fēng)險(xiǎn)增高5％。有TIA或卒中患者均應(yīng)通過測量BMI／進(jìn)行肥胖篩查(I級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù))。(新推薦)盡管減肥對(duì)心血管危險(xiǎn)因素有確切的益處，但減肥對(duì)近期發(fā)生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處尚不確定(Ⅱb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù))。(新推薦)2014第十一頁，共二十六頁。整理課件生活方式(fāngshì)和營養(yǎng)飲食、運(yùn)動(dòng)和體重管理營養(yǎng)：(1)營養(yǎng)評(píng)估：營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良（個(gè)體化營養(yǎng)咨詢）；(2)不推薦常規(guī)補(bǔ)充某種維生素或復(fù)合維生素；(3)減少鈉鹽攝入(<2.4

g／d或1.5g／d)；(4)地中海式飲食，強(qiáng)調(diào)蔬菜、水果、全粒谷物(gǔwù)、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，限制糖類和紅肉攝入量。2014第十二頁，共二十六頁。整理課件運(yùn)動(dòng)(yùndòng)每周參加至少(zhìshǎo)3～4次中到高強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)；每次運(yùn)動(dòng)應(yīng)平均持續(xù)40min。中等強(qiáng)度：達(dá)到出汗或心率明顯加快的程度(如快步走和健身車)高強(qiáng)度：慢跑等活動(dòng)(Ⅱa級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù))。(修訂后)對(duì)于缺血性卒中后殘疾患者，可考慮在醫(yī)療衛(wèi)生人員(如物理治療師或心臟康復(fù)醫(yī)生)的監(jiān)督下開始一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃(1Ib級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù))。2014第十三頁，共二十六頁。整理課件睡眠呼吸(hūxī)暫停由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，因此該人群應(yīng)常規(guī)(chángguī)進(jìn)行睡眠呼吸暫停檢測陽性患者應(yīng)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣治療2014第十四頁，共二十六頁。整理課件有癥狀(zhèngzhuàng)顱外段頸動(dòng)脈狹窄有癥狀顱外段頸動(dòng)脈狹窄：頸動(dòng)脈血管成形支架置入術(shù)(CAS)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查不適合顱外段頸動(dòng)脈的長期隨訪新指南更偏重于藥物治療，手術(shù)干預(yù)(gānyù)也傾向于CEA，對(duì)CAS的推薦程度較低，不推薦動(dòng)脈旁路移植術(shù)。2014第十五頁，共二十六頁。整理課件顱內(nèi)動(dòng)脈(dòngmài)狹窄新指南推薦采用(cǎiyòng)阿司匹林而非華法林治療，可根據(jù)具體情況加用氯吡格雷進(jìn)行短期雙抗治療。新指南基本上不認(rèn)可血管內(nèi)支架置入術(shù)和旁路移植術(shù)。2014第十六頁，共二十六頁。整理課件心房顫動(dòng)(1)對(duì)于沒有(méiyǒu)其他明顯致病因素的急性缺血性卒中或TIA患者，發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行長期心律監(jiān)測(約30d)；(2)大部分伴有心房顫動(dòng)的卒中或TIA患者，發(fā)病后2周內(nèi)開始口服抗凝藥，維生素K拮抗藥(VKA)(如華法林)仍為首選(I級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù))，新型抗凝藥也得到了肯定的推薦，包括阿哌沙班(I級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù))、達(dá)比加群(I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))和利伐沙班(1Ia級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù))2014第十七頁，共二十六頁。整理課件心臟病變急性心肌梗死伴左心室附壁血栓的缺血性卒中或TIA患者應(yīng)給予(jǐyǔ)至少3個(gè)月的口服維生素K拮抗藥（VKA）治療對(duì)于在接受足量VKA治療期間發(fā)生缺血性卒中或TIA的風(fēng)濕性二尖瓣疾病患者，可考慮聯(lián)合使用阿司匹林2014第十八頁，共二十六頁。整理課件抗血小板治療(zhìliáo)TIA或缺血性卒中發(fā)病后預(yù)防再次卒中初始治療選擇：阿司匹林單藥治療阿司匹林+緩釋型雙嘧達(dá)莫(潘生丁，哌醇定)氯吡格雷單藥治療在缺血性小卒(xiǎozú)中或TIA發(fā)病后24h內(nèi)可考慮開始阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合治療并持續(xù)90d.2014第十九頁，共二十六頁。整理課件主動(dòng)脈弓(zhǔdòngmàigōng)粥樣硬化伴有主動(dòng)脈弓粥樣硬化的缺血性卒中或TIA患者：推薦使用抗血小板藥和他汀類藥物預(yù)防(yùfáng)卒中復(fù)發(fā)，不推薦主動(dòng)脈斑塊動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。2014第二十頁，共二十六頁。整理課件高同型半胱氨酸和抗磷脂(línzhī)抗體不推薦對(duì)缺血性卒中或TIA患者常規(guī)篩查高同型半胱氨酸水平和抗磷脂(línzhī)抗體。雖然補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12能降低高半胱氨酸水平，但并未顯示能預(yù)防卒中。抗心磷脂抗體綜合征所致的缺血性卒中或TIA患者，推薦抗血小板治療。2014第二十一頁，共二十六頁。整理課件妊娠(rènshēn)相關(guān)卒中新指南認(rèn)為，當(dāng)存在除妊娠以外需要抗血小板治療的低危狀態(tài)時(shí)，在妊娠前3個(gè)月可根據(jù)臨床情況考慮使用普通(pǔtōng)肝素、低分子量肝素或不治療；在妊娠前3個(gè)月之后給予小劑量阿司匹林(50～150mg／d)2014第二十二頁，共二十六頁。整理課件關(guān)于原因(yuányīn)不明性卒中提示連續(xù)30dHolter監(jiān)測--潛在的心房顫動(dòng)；更長時(shí)間的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測--了解夜間(yèjiān)高血壓、清晨高血壓或應(yīng)激狀態(tài)高血壓，得出更為具體的血壓平穩(wěn)控制指導(dǎo)；連續(xù)進(jìn)行經(jīng)顱多普勒(TCD)微栓子檢測--了解動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓子脫落頻度2014第二十三頁，共二十六頁。整理課件進(jìn)行連續(xù)餐前和餐后血脂監(jiān)測--了解血脂波動(dòng)負(fù)荷與血管粥樣硬化發(fā)展的關(guān)系。（通過對(duì)常見危險(xiǎn)因素進(jìn)行更為細(xì)致(xìzhì)的檢測，從而希望得出更多的病因結(jié)論）2014第二十四頁，共二十六頁。整理課件Thankyou!2014第二十五頁，共二十六頁。整理課件