糖皮質激素的合理應用

關于糖皮質激素的合理應用第1頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三腎臟病學博士，副主任醫(yī)師，副教授南昌大學第二附屬醫(yī)院腎臟病研究室主任中國醫(yī)師協(xié)會腎臟病分會第一、二屆全國委員江西省腎臟病學會委員，碩士生導師江西省青年科學家“井岡之星”培養(yǎng)對象江西省衛(wèi)生系統(tǒng)主要學術和技術帶頭人培養(yǎng)對象美國腎臟病雜志《AmJKidneyDis》特邀審稿專家TEL2頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素的不良反應與用藥對策激素在關節(jié)病的應用激素在彌漫性結締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應用第3頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三糖皮質激素已經在臨床上應用了半個多世紀，幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉，在日常的醫(yī)療工作中形成了各自的激素用藥習慣。然而，臨床上不正確或不合理使用糖皮質激素的現象卻非常廣泛。第4頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素臨床應用中存在的一些問題一位60kg體重需要用潑尼松每日0.5mg/kg的病人，有3種用法：10mg、每日3次；30mg、每日1次；60mg、隔日1次，哪一種方法更好？潑尼松10mgq.d（8Am）與地塞米松1.5mgq.d（8Am）一樣嗎？一位需要靜脈注射激素的病人，是用地塞米松7.5mg，還是用甲基潑尼松龍40mg？第5頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三長期使用糖皮質激素

導致的主要不良反應包括：第6頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進表現為向心性肥胖，滿月臉、皮膚紫紋、痤瘡、多毛、乏力、低血鉀、水腫、高血壓、糖尿病等。這些副反應多在停藥后可以逐漸地自行消失或減輕。第7頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全

連續(xù)使用潑尼松（20~30mg/d）2周以上，可以導致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應遲鈍，如果突然停藥，則可能出現腎上腺皮質功能不全的撤藥反應。表現為惡心、嘔吐、低血糖、低血鈉、低血氯、高血鉀、心律不齊、低血壓等。第8頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三短療程者可快速減藥；長療程者需緩慢減藥。例如：激素療程在7天之內者，可以迅速撤藥，而超過7天之內者，則需要先減藥后撤藥；潑尼松30mg/d×2周者，可以每3~5日減少潑尼松5mg/d的劑量，（每周減2片）潑尼松50mg/d×8周者，則需要每10~14日減少潑尼松5mg/d的劑量，（每2周減1片）

地塞米松治療者減藥停藥往往比較困難，而潑尼松治療者減藥停藥一般比較順利。第9頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)和加重感染長期、大量應用糖皮質激素使機體防御機能降低，易誘發(fā)感染和使?jié)撛诘牟≡顢U散。一般來說，小劑量激素（潑尼松10≤mg/d）主要起抗炎作用，不損傷機體抗感染的免疫功能；當潑尼松＞15mg/d時，可能出現結核菌素皮試假陰性，提示其可損傷機體抗感染的免疫功能。第10頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三誘發(fā)和加重潰瘍由于糖皮質激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因而減弱了胃粘摸的抵抗力。同時，腎上腺皮質激素抑制磷脂酶A2，使花生四烯酸減少，從而前列腺素合成降低。第11頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三骨質疏松與自發(fā)性骨折特別是兒童和絕經期婦女，即使用小劑量也易引起骨質疏松。因此，只要長期使用糖皮質激素，不論劑量大小，均應常規(guī)補充鈣鹽及維生素D制劑。

第12頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三無菌性骨壞死接受大劑量激素治療者，有很少數的病人可在1月至數年內發(fā)生無菌性骨壞死。骨壞死早期癥狀不明顯，常常被忽略，早期診斷很重要。第13頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三對生殖功能的影響糖皮質激素可引起月經周期紊亂，但對月經紊亂者使用糖皮質激素不一定加重月經紊亂，激素引起的月經問題一般在停藥后可以恢復。一般認為，潑尼松不易通過胎盤屏障，如果劑量<30mg/d，對胎兒影響不大；而地塞米松可通過胎盤，小劑量也會對胎兒的發(fā)育有影響。第14頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三對兒童生長發(fā)育的影響多數患自身免疫性疾病的兒童，在使用標準大劑量激素（如每日潑尼松1mg/kg體重）治療后，立即停止長高。第15頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三行為與精神異常過去的文獻認為，有精神異常病史的患者使用糖皮質激素易導致其復發(fā)。即使無精神病史者也可因糖皮質激素治療誘發(fā)精神異常。其表現為多方面的，如神經質、情緒異常乃至抑郁-躁狂或精神分裂。第16頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三巧妙應用激素，減少副作用

第17頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三當一個病人確實需要使用激素時，我們必須非常清楚，激素的療程計劃有多長。如果該疾病只需要很短療程的激素，如1~3天，最多不超過5天，如偶然發(fā)生的過敏性病變，則選用抗炎抗過敏作用較強的藥物和給藥方法，如每日3次口服潑尼松或靜脈注射地塞米松，不需太多地顧及激素的遠期副作用。第18頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三但多數情況下，臨床使用激素需要一個漫長的療程，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、特發(fā)性血小板減少性紫癜等，對于這些長療程的激素使用者，需要注意保護病人的下丘腦-垂體-腎上腺軸。第19頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三選用哪一種激素？激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等復方制劑：泰必治第20頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三抗炎效力強，作用時間長，但對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較嚴重，不適宜于長療程的用藥，只可作為臨時性用藥。例如抗過敏，我們常給靜脈注射地塞米松。而治療慢性的自身免疫性疾病，如狼瘡性腎炎等，應用地塞米松，不論是注射還是口服均不合理，如果病情重，或不能口服，則應該靜脈注射甲基潑尼松龍，而不是地塞米松。長效激素—地塞米松第21頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三短效激素（可的松、氫化可的松等）雖然對下丘腦-垂體-腎上腺軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，作用時間短，也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病，臨床上主要用其作為腎上腺皮質功能不全的替代治療。第22頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三臨床治療自身免疫病主要是選用中效激素中效激素：潑尼松、甲基潑尼松龍（美卓樂）。其中潑尼松是前體藥，進入體內后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能嚴重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍（美卓樂）。對于自身免疫性疾病，如果需要靜脈注射激素，則應選用甲基潑尼松龍。第23頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三如何科學地運用中效激素，才能既達到較好的抗炎療效，又減少副作用。首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜1~2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產生次晨8點鐘的峰值。每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸?？诜行Ъに氐?4頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍）夜間睡前口服一劑中效激素更是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼痛的治療應使用非甾體抗炎藥。有人戲稱：“早上2片美卓樂，晚上1片西樂葆”。這個搭配可以達到最佳的抗炎鎮(zhèn)痛療效和最大的胃腸道安全性。第25頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三Tid：如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服潑尼松。Qd：如果計劃較長時間使用激素（如抗風濕），則盡量不要每日三次口服潑尼松，而應該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服潑尼松。第26頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三Qod：將兩日劑量潑尼松合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。Tid-Qd-Qod：因此，在疾病急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服潑尼松不主張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。第27頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三常用糖皮質激素藥動學特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy血漿17-羥類固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用后201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24HourDay"ON"period24HourDay"OFF"period中效激素－潑尼松第28頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三常用糖皮質激素藥動學特性比較*G.Delespesse,Corticotherapy長效激素－地塞米松201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24Hourperiod24Hourperiod第29頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素的不良反應與用藥對策激素在關節(jié)病的應用激素在彌漫性結締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應用第30頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素在關節(jié)炎的治療有2種用藥途徑局部性用藥（關節(jié)腔注射）全身性用藥（口服）第31頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三關節(jié)腔注射激素的要點對于寡關節(jié)受累的頑固性滑膜炎，關節(jié)腔內注射1～2次得寶松有利于減輕滑膜炎癥，但不主張反復使用。美國風濕病學會的類風濕關節(jié)炎治療指南要求，關節(jié)腔注射激素的間隔期3個月以上，每年不超過3次。第32頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素在關節(jié)病的合理應用強調小劑量激素潑尼松≯10mg/d，或甲基潑尼松龍（美卓樂）≯8mg/d，進展型類風濕關節(jié)炎必須與甲氨蝶呤等慢作用藥聯合使用激素多主張作為過度性用藥，不要過分依靠激素第33頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素的不良反應與用藥對策激素在關節(jié)病的應用激素在彌漫性結締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應用甲基潑尼松龍與潑尼松的區(qū)別第34頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素在彌漫性結締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用風濕?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，血管炎，皮肌炎等各種累及內臟的結締組織病。其它系統(tǒng)：腎小球腎炎腎病綜合征，特發(fā)性血小板減少性紫癜，溶血性貧血等。嚴重的哮喘等也常需要使用較大劑量的激素。第35頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三標準的激素治療大劑量激素療法：每日1－2mg/kg的潑尼松急性期可分3次口服，穩(wěn)定后盡量改為每日1次8AM頓服，緩解后改為隔日1次。劑量1mg/kg者，6-8周開始減量，一般以每10天減10%的劑量，為了方便記憶，可每2周減1片激素。劑量2mg/kg者，應盡量在1-3周內將劑量減至1mg/kg。第36頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素治療的總體原則劑量和療程因病情需要而定；避免過分依靠激素和延長療程；當出現減藥，停藥困難時，需要考慮的是加用激素助減劑（主要是免疫抑制劑），而不是盲目增加激素。激素主要是控制急性期的活動性病變，不能從根本上控制疾病，因此要注意及時選用適當的免疫抑制劑。第37頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素的不良反應與用藥對策激素在關節(jié)病的應用激素在彌漫性結締組織病和其他系統(tǒng)性疾病的應用甲基潑尼松龍沖擊治療的臨床應用第38頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三重癥的風濕病需要

大劑量激素，甚至沖擊治療第39頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三激素沖擊療法在危重風濕病中的應用對于危重風濕病，臨床常需要超大劑量激素的沖擊治療。由于甲基潑尼松龍是最佳選擇，因此也叫做甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法。第40頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三甲基潑尼松龍（MP）沖擊療法療法：MP500~1000mg，加入5%葡萄糖100~200ml，靜脈滴注1~2小時左右；療程：每日1次，連續(xù)3天為一個療程，病情篤重者的第一個療程可用5天，療程間隔期5~30天；MP沖擊治療間隔期用標準大劑量激素，即MP80mg/d；大部分病人在1~2個療程后病情可有轉機，而改用標準的大劑量激素療法，少數病人需要多個療程才能使病人脫離險情。第41頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三MP沖擊治療對于風濕病的危象（如狼瘡危象）療效快，常有立竿見影，起死回生的效果。有些臨床醫(yī)生不敢使用MP沖擊治療，使病人失去了搶救的時機；但是，由于其劑量高于常規(guī)大劑量激素的25倍，難免會存在一些副反應。第42頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三另外，需要注意的是，激素沖擊治療只能暫時緩解急性期的炎癥性病變，不能從根本上控制病情；因此，需要加用治療風濕病的慢作用藥，如環(huán)磷酰胺等；第43頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三MP沖擊副反應的防治MP沖擊療法的副反應包括：高血壓與水鈉潴留；上消化道大出血；精神癥狀；感染等。第44頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三防止MP沖擊治療的副反應的措施水鈉潴留：MP沖擊治療期間，須每日記24小時尿量，用藥日住院醫(yī)生或值班醫(yī)生須在中午、下午下班前和晚上睡覺前詢問病人的尿量，并與昨日尿量作比較。MP沖擊日的尿量最好有1500ml以上，否則需加用利尿劑，如速尿靜脈注射。對于高度水腫、大量腹水、心功能不全等情況的病人，須在MP沖擊治療之前先進行透析脫水和補充白蛋白或血漿。第45頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三高血壓：MP沖擊治療前測基礎血壓，MP開始滴注后每2小時測血壓1次，有高血壓者應更密切監(jiān)測血壓。必要時可在靜脈滴注MP的同時，另一管滴注降壓藥。第46頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三上消化道大出血：MP沖擊治療的病人均為危重病人，如果合并上消化道大出血無疑是雪上加霜。我們常規(guī)在MP沖擊治療日，加用靜脈注射質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑。第47頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三精神癥狀：部分病人在MP沖擊治療后表現比較興奮或失眠，僅極少數出現精神分裂癥癥狀。因此在MP沖擊治療期間需注意病人的精神反應，加強護理，對于興奮和失眠者可給予普通的鎮(zhèn)靜藥。確實有精神癥狀者，須按精神病護理，并給抗精神病藥物。第48頁，講稿共55頁，2023年5月2日，星期三感染：一般