竇性心動(dòng)過速臨床路徑

竇性心動(dòng)過速臨床路徑一、竇性心動(dòng)過速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為竇性心動(dòng)過速（ICD-10：）擬行導(dǎo)管消融術(shù)（37.34）或藥物治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC室上性心律失常診治指南》（JACC2003,42卷,8期）和《射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版)》（中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第16卷第2期）等國內(nèi)外治療指南。1.臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、頭暈、黑蒙、暈厥等。2.心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)為：（1）共同特點(diǎn)是發(fā)作時(shí)的心電圖P波與竇性心律相同或非常相近。生理性的竇性心動(dòng)過速多有引起心動(dòng)過速的誘因，包括發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、情緒緊張、甲亢、貧血等。不適當(dāng)?shù)母]速多表現(xiàn)為持續(xù)性的竇性心律的增快，同運(yùn)動(dòng)、情緒和藥物無關(guān)或不成比例。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①日間心率持續(xù)>100次/分，并且隨活動(dòng)心率異常的增加，而夜間心率正常；②心動(dòng)過速呈持續(xù)性，而非陣發(fā)性；③P波形態(tài)和心房內(nèi)激動(dòng)順序同竇性心律一致；④排除了繼發(fā)性原因。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC室上性心律失常診治指南》（JACC2003,42卷,8期）和《射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常指南(修訂版)》（中國心臟起搏與心電生理雜志2002年第16卷第2期）等國內(nèi)外治療指南1.查找引起竇性心動(dòng)過速的病因，確定治療方案。2.治療誘因（包括由運(yùn)動(dòng)、情緒波動(dòng)、藥物影響或各種急性疾病引起的竇速），并排除甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、心肺疾患失代償、糖尿病、自主神經(jīng)功能損害以及其它能引起竇性心動(dòng)過速的繼發(fā)性因素。3.經(jīng)導(dǎo)管消融（見附件1）。4.藥物治療：包括β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑或洋地黃等單用或聯(lián)合應(yīng)用（抗心律失常藥物治療）。5.獲得患者及家屬有關(guān)病情以及相關(guān)搶救的知情同意。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為6-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：I？竇性性心動(dòng)過速疾病編碼。2.除外發(fā)熱、甲亢、貧血、缺血（急性心肌梗死）、電解質(zhì)紊亂和藥物中毒等造成的可逆性竇速。3.如同時(shí)患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）首診處理（急診室）。1.明確竇性心動(dòng)過速的診斷。2.盡管一般情況下竇速不會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的改變，但在存在器質(zhì)性心臟病、心功能異常等情況下，仍可能會(huì)因快速的心室反應(yīng)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的異常。所以仍需迅速根據(jù)患者的情況確定終止竇速的方式：（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識不清者，立即給予直流電復(fù)律，終止竇速；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，但意識尚清楚者，在無其他方法替代的情況下，可給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后直流電復(fù)律（上述兩種情況臨床上極為罕見）。（2）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可給予抗心律失常藥物進(jìn)行控制。3.初步篩查引起竇速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：（1）存在電解質(zhì)紊亂或藥物毒性等誘因的患者，竇速終止后給予補(bǔ)充電解質(zhì)、停藥觀察等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；（2）急性心肌梗死導(dǎo)致竇速的患者，進(jìn)入“急診PCI手術(shù)流程”；（3）一過性缺血導(dǎo)致竇速的患者，進(jìn)入“擇期PCI手術(shù)流程”；（4）不適當(dāng)竇速患者在藥物無法控制，且癥狀嚴(yán)重時(shí)進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”。（七）術(shù)前準(zhǔn)備（電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)）1-2天。必需的檢查項(xiàng)目：1.心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）；2.血常規(guī)＋血型，尿常規(guī)、便常規(guī)；3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血?dú)夥治?、凝血功能、心肌血清生化?biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、甲狀腺功能全套等；4.超聲心動(dòng)檢查、胸片。（八）選擇用藥。1.根據(jù)基礎(chǔ)疾病情況對癥治療（如合并高血壓病者降壓治療）。2.抗心律失常藥物（包括靜脈和口服）。3.用抗凝藥物者（如華法林）術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制INR在1.5以下。4.必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（九）手術(shù)日為入院第3-6天（根據(jù)病情需要）。明確患者不適當(dāng)竇速的診斷后，如條件許可，可根據(jù)病史特點(diǎn)選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。1.麻醉方式：局部麻醉。2.術(shù)中用藥：誘導(dǎo)麻醉藥，局部麻醉藥。（十）術(shù)后恢復(fù)3-7天。需復(fù)查心電圖。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.手術(shù)傷口愈合良好。3.癥狀未復(fù)發(fā)。（十二）變異及原因分析。1.電生理檢查發(fā)現(xiàn)其他情況，需要針對性的治療。2其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。竇性心動(dòng)過速臨床路徑表單適用對象：第一診斷為竇性心動(dòng)過速（ICD-10：）行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3：37.26+（37.34/37.94））或藥物治療患者姓名：性別：年齡：病例號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日6-10天發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分達(dá)急診時(shí)間：年月日時(shí)分時(shí)間到達(dá)急診（0－10分鐘）到達(dá)急診（0－30分鐘）到達(dá)急診（0－24小時(shí)）主要診療工作描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖評價(jià)心電圖詢問病史檢查生命體征，體格檢查完成血流動(dòng)力學(xué)評估根據(jù)患者病情，向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)、所需搶救措施（包括直流電轉(zhuǎn)復(fù)及氣管插管、動(dòng)脈深靜脈穿刺等），并獲得家屬的知情同意簽字請上級醫(yī)師會(huì)診如患者因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復(fù)律如果血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會(huì)診后決定治療措施向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書評價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果再次向家屬交代病情和治療措施，簽署相關(guān)知情同意書準(zhǔn)備收入相關(guān)病房AMI/一過性缺血采用“PCI流程表”不適當(dāng)竇速采用“EPS+RFCA流程表”電解質(zhì)紊亂、藥物中毒等誘因或無手術(shù)指征采用“藥物治療流程”密切觀察患者心律情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：吸氧心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖血清心肌標(biāo)記物測定血常規(guī)＋電解質(zhì)動(dòng)脈血?dú)夥治瞿δ荛L期醫(yī)囑：二級護(hù)理每小時(shí)測量記錄生命體征臥床、禁食水心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑：麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）直流電復(fù)律（按需）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者首選）長期醫(yī)囑：二級護(hù)理臥床心電、血壓和血氧監(jiān)測吸氧臨時(shí)醫(yī)囑：口服/靜脈抗心律失常藥物針對異常化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費(fèi)等手續(xù)取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥二級護(hù)理準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）二級護(hù)理準(zhǔn)確記錄治療過程（時(shí)間、病情變化）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*注：本流程只適用于需要電生理檢查經(jīng)導(dǎo)管消融的患者、非危重?fù)尵鹊母]速患者。如確診為缺血性心臟疾病引起的室速應(yīng)采用急性心肌梗死流程或擇期PCI流程。時(shí)間住院第1-3天住院第4天住院第5天（術(shù)日）主要診療工作上級醫(yī)師查房分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估確定下一步治療方案完成病歷書寫向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)完成術(shù)前準(zhǔn)備繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥術(shù)后ECG術(shù)后傷口觀察。術(shù)后給予抗菌藥物（酌情）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級護(hù)理心電、血壓和血氧監(jiān)測臨時(shí)醫(yī)囑描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖Holter（按需）心臟（MRI）（按需）抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑二級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑明日局麻下行EPS＋RFCA術(shù)術(shù)區(qū)備皮術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）長期醫(yī)囑今日行EPS＋RFCA手術(shù)EPS＋RFCA術(shù)后護(hù)理臥床心電、血壓監(jiān)測吸氧預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物2天(酌情)臨時(shí)醫(yī)囑繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要護(hù)理工作入院宣教病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹心理及生活護(hù)理心理及生活護(hù)理指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動(dòng)EPS+RFCA術(shù)中如穿刺靜脈，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫4小時(shí)，平臥8-12小時(shí)后可下地活動(dòng)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第6天住院第7-12天（出院日）主要診療工作術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療術(shù)后預(yù)防性給予抗菌藥物（按需）安排術(shù)后相關(guān)檢查