二級(jí)醫(yī)院護(hù)理部基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)匯編2022版

縣醫(yī)院基礎(chǔ)護(hù)理常規(guī)匯編2022版目錄第一節(jié)入院護(hù)理常規(guī) 一、一般患者入院護(hù)理常規(guī) 二、急診、危重入院護(hù)理常規(guī) 第二節(jié)出院護(hù)理常規(guī) 第三節(jié)住院患者一般護(hù)理常規(guī) 第四節(jié)危重患者搶救護(hù)理常規(guī) 第五節(jié)高熱患者的護(hù)理常規(guī) 第六節(jié)昏迷患者的護(hù)理常規(guī) 第七節(jié)休克患者護(hù)理常規(guī) 第八節(jié)癱瘓患者的護(hù)理常規(guī) 第九節(jié)預(yù)防壓瘡的護(hù)理常規(guī) 第十節(jié)壓瘡的護(hù)理常規(guī) 第十一節(jié)麻醉患者護(hù)理常規(guī) 一、全麻患者護(hù)理常規(guī) 二、椎管內(nèi)麻醉護(hù)理常規(guī) 三、神經(jīng)阻滯麻醉護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)入院護(hù)理常規(guī)一、一般患者入院護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.了解患者一般社會(huì)資料2.評(píng)估患者生理狀況，如生命體征、睡眠狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、過(guò)敏史等。3.評(píng)估患者心理狀況、自理能力。4.觀察患者角色適應(yīng)能力。【操作要點(diǎn)】1.患者至病房后，主班護(hù)士熱情接待，根據(jù)患者的病情安排床位并帶至病房休息。2.責(zé)任護(hù)士自我介紹，詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境及病區(qū)管理制度。3.測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高，并記錄在三測(cè)單。4.在電腦上輸入相關(guān)數(shù)據(jù)。5.填寫(xiě)診斷卡，并插入患者一覽表上。填寫(xiě)住院患者登記本。6.責(zé)任護(hù)士24小時(shí)內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，，給予患者心理疏導(dǎo)，準(zhǔn)確填寫(xiě)《患者入院護(hù)理評(píng)估單》。7.通知主管醫(yī)生珍視患者，必要時(shí)協(xié)助體檢。8.處理入院醫(yī)囑，按級(jí)別對(duì)患者實(shí)施護(hù)理，并告之患者飲食。9.準(zhǔn)確、及時(shí)留送各種檢驗(yàn)標(biāo)本。新入院患者應(yīng)在次晨留取尿與糞便標(biāo)本送作常規(guī)檢驗(yàn)?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.責(zé)任護(hù)士想患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、床單位的使用（床頭柜、護(hù)欄、餐板等）及設(shè)備的使用和愛(ài)護(hù)，如電視機(jī)、空調(diào)、微波爐、電話等。介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、經(jīng)管醫(yī)生，使患者有賓至如歸的感覺(jué)。2.詳細(xì)向患者及結(jié)束介紹病區(qū)管理制度，如陪護(hù)鼓勵(lì)制度，患者外出請(qǐng)假制度等。3.指導(dǎo)患者根據(jù)病情合理飲食，注意休息?！咀⒁馐马?xiàng)】患者環(huán)境陌生，加上對(duì)疾病的擔(dān)憂，責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好患者心理疏導(dǎo)工作，使其盡快熟悉住院環(huán)境，積極配合治療。二、急診、危重入院護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)2.評(píng)估患者心理狀態(tài)3.了解患者病史及發(fā)病經(jīng)過(guò)【操作要點(diǎn)】1.病區(qū)護(hù)士接到患者入院通知后，立即準(zhǔn)備好床單位，盡量安置在靠近護(hù)士站病房或搶救室。2.通知有關(guān)醫(yī)生，準(zhǔn)備好急救藥品及器械，如氧氣、吸引器、輸液用具、搶救車(chē)等。3.運(yùn)送途中，應(yīng)隨時(shí)觀察患者生命體征的變化、輸液及管道情況。4.患者入院后，病區(qū)護(hù)士和護(hù)送人員交接患者病情、治療情況及有關(guān)物品，護(hù)士長(zhǎng)做好搶救組織工作。5.執(zhí)行危重患者搶救護(hù)理常規(guī)?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.患者病情穩(wěn)定后，按患者入院護(hù)理常規(guī)，責(zé)任護(hù)士介紹病區(qū)環(huán)境、病區(qū)管理制度。2.指導(dǎo)患者合理飲食、保證睡眠?！咀⒁馐马?xiàng)】做好急診、危重患者的交接班工作。對(duì)意思不清的患者或嬰幼兒，需留家屬或護(hù)送者。以便詢問(wèn)病史、交代病情等。第二節(jié)出院護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估和觀察患者生命體征、心理狀態(tài)。2.評(píng)估患者疾病恢復(fù)情況。3.評(píng)估患者出院康復(fù)要點(diǎn)掌握情況?！静僮饕c(diǎn)】1.醫(yī)生開(kāi)具出院醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知患者及家屬，做好出院準(zhǔn)備。用紅筆劃去各類(lèi)執(zhí)行單（服藥、注射單）上相應(yīng)的床號(hào)、姓名、治療內(nèi)容，注明日期并簽名。2.清點(diǎn)病室用物，歸還患者寄存的物品，收回患者住院期間所借御品，并消毒處理。3.執(zhí)行出院醫(yī)囑，停止各種治療護(hù)理，撤出各類(lèi)執(zhí)行單（服藥、注射單），并妥善保管。4.在體溫單醫(yī)囑記錄本上相應(yīng)的欄內(nèi)記錄出院時(shí)間和日期，整理病歷，打印住院患者收費(fèi)清單，送住院處結(jié)賬，同時(shí)通知患者或家屬帶好住院繳費(fèi)單到住院處，協(xié)助辦理出院手續(xù)。5.征求患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作這的意見(jiàn)，護(hù)士長(zhǎng)發(fā)放責(zé)任護(hù)士滿意度調(diào)查表，了解患者對(duì)責(zé)任護(hù)士工作的滿意度，以便不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。6.患者或家屬辦理出院手續(xù)后，護(hù)士熱情護(hù)送患者至電梯房或醫(yī)院門(mén)口，不能行走或行動(dòng)不便患者根據(jù)病情用平車(chē)、輪椅護(hù)送。7.在工作日志板上記上出院患者床號(hào)8.從患者一覽表上去下診斷小卡片或床頭卡。9.填寫(xiě)出院患者登記表10.處理出院患者床單位，撤除病床上污被服，送洗，用床單位消毒劑進(jìn)行床單位消毒。11.用消毒液擦拭床旁桌、椅、床欄，病室開(kāi)窗通風(fēng)。12.傳染性疾病床單位及病室，均按傳染病終末消毒處理?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情向患者或家屬進(jìn)行有關(guān)的健康教育及出院指導(dǎo)工作，介紹出院后有關(guān)的化療、放療、術(shù)后注意事項(xiàng)。如飲食、休息、復(fù)診及衛(wèi)生常識(shí)，必要時(shí)用文字說(shuō)明。2.異地患者，必要時(shí)告知患者行車(chē)路線，交代患者注意安全?！咀⒁馐马?xiàng)】1.提醒患者是否按醫(yī)保要求備齊材料，如診斷證明、出院小結(jié)、住院清單及發(fā)票等。2.出院后保持樂(lè)觀情緒，勞逸結(jié)合，定期復(fù)查。有不適隨診。第三節(jié)住院患者一般護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估患者生命體征、心理狀態(tài)。2.評(píng)估患者病情變化情況3.評(píng)估患者康復(fù)要點(diǎn)掌握情況【操作要點(diǎn)】1.凡新入院患者，護(hù)士按排好床位后，整理好病歷，通知經(jīng)管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。2.一般新入院病人，2次/天，連測(cè)3天，如體溫正常，則按分級(jí)護(hù)理有關(guān)要點(diǎn)執(zhí)行。3.入院當(dāng)日測(cè)血壓、體重、身高各一次，體重病人入院時(shí)測(cè)1次，以后每周測(cè)1次并記錄。4.按要求做好入院宣教工作，及時(shí)完成入院評(píng)估表、健康宣教表的填寫(xiě)及護(hù)理病歷。病人入院后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃及護(hù)理措施，并記錄。5.按分級(jí)護(hù)理要求，責(zé)任護(hù)士每日評(píng)估患者，觀察患者并且能夠變化，有效展開(kāi)健康宣教、康復(fù)指導(dǎo)及心理護(hù)理。及時(shí)準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。6.準(zhǔn)確、及時(shí)留送各種檢驗(yàn)標(biāo)本。新入院患者應(yīng)在次晨留取尿與糞便標(biāo)本送作常規(guī)檢驗(yàn)。及時(shí)記賬。7.打印一日費(fèi)用清單及時(shí)交給患者，如有疑問(wèn)，及時(shí)給予耐心解答。8.每日晨用消毒液擦拭床頭桌、凳等，以減少院內(nèi)感染。9.病床應(yīng)清潔整齊，床單位無(wú)污漬、血漬，每日濕掃，每一周更換床單位及被套一次，必要時(shí)隨臟隨換。10.針對(duì)病人的疾病進(jìn)行健康指導(dǎo)，包括本病的預(yù)防、癥狀、治療、飲食、休息、身體鍛煉、保持心理健康等基本知識(shí)，以及出院后來(lái)院復(fù)查的時(shí)間等內(nèi)容。11.病區(qū)環(huán)境應(yīng)清潔、整齊、安靜、安全，空氣新鮮，室溫18—20度、濕度50%--60%為宜?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.指導(dǎo)患者住院期間遵守醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，如患者外出請(qǐng)假制度、陪護(hù)管理制度等，提醒患者住院期間妥善保管自己的貴重物品。2.加強(qiáng)與患者的溝通，鼓勵(lì)患者積極配合治療，做好相關(guān)疾病分康復(fù)指導(dǎo)?！咀⒁馐马?xiàng)】加強(qiáng)巡視，對(duì)突然熟患者，如老年患者、病重患者、意識(shí)不清楚患者等，嚴(yán)防不良事件的發(fā)生，做好相關(guān)記錄。第四節(jié)危重患者搶救護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估患者生命體征、意思狀態(tài)、2.了解患者病室及發(fā)病經(jīng)過(guò)【操作要點(diǎn)】1.立即指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組，即刻擬定搶救方案及搶救護(hù)理計(jì)劃。2.將病人安置于搶救室或重癥病房進(jìn)行特級(jí)護(hù)理，去正確體位。3.急救護(hù)理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質(zhì)調(diào)整滴速），吸氧（視病情調(diào)整用氧流量），心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，保暖，做好各種標(biāo)本采集，協(xié)助相應(yīng)檢查，必要時(shí)行積極術(shù)前準(zhǔn)備等4.臥位與安全⑴根據(jù)病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對(duì)昏迷病人應(yīng)及時(shí)吸出口鼻及氣管內(nèi)分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關(guān)緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應(yīng)加用護(hù)欄，必要時(shí)給予約束帶防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內(nèi)各種搶救設(shè)置備用狀態(tài)。5、嚴(yán)密觀察病情：專(zhuān)人護(hù)理，對(duì)病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環(huán)及大小便等情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；配合醫(yī)生積極進(jìn)行搶救，做好護(hù)理記錄。6.遵醫(yī)囑給藥，實(shí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述無(wú)誤方可使用。7.保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，防止逆行感染。8.保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導(dǎo)方法以助排尿；必要時(shí)導(dǎo)尿；便秘者視病情予以灌腸。9.視病情予以飲食護(hù)理：保持水、電解質(zhì)平衡及滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營(yíng)養(yǎng)。10.基礎(chǔ)護(hù)理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、眼、身、口、鼻、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。11.心理護(hù)理：及時(shí)巡視、關(guān)心病人，據(jù)情作好與家屬溝通，建立良好護(hù)患關(guān)系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。12.做好交接班工作?！局笇?dǎo)要求】1.做好家屬工作，取得配合。2.清醒患者做好心理保護(hù)，病情穩(wěn)定后做好相關(guān)疾病的將抗指導(dǎo)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.參加搶救的人員應(yīng)嚴(yán)肅、認(rèn)真、沉著、敏捷，分工合作。2.嚴(yán)密觀察病情，詳細(xì)記錄搶救過(guò)程和搶救措施。3.搶救患者時(shí)，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需重復(fù)誦一邊，經(jīng)雙方核實(shí)后無(wú)誤方可執(zhí)行、用后保留空瓶，需經(jīng)二人核對(duì)后在棄去。第五節(jié)高熱患者的護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.密切觀察病情、體溫波動(dòng)情況與熱型，測(cè)體溫、脈博、呼吸，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。2.注意水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡與血常規(guī)變化。3.觀察末梢循環(huán)與尿液情況，高熱而四肢末梢發(fā)冷、發(fā)紺等提示病情加重。4.觀察有無(wú)抽搐、休克等并發(fā)癥。5.患者的心理狀態(tài)，有無(wú)恐懼、焦慮等?！咀o(hù)理要點(diǎn)】1.嚴(yán)密觀察病情變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志，注意觀察患者的面色、呼吸、食欲、出汗情況等。2.加強(qiáng)病情觀察，定時(shí)測(cè)量體溫，一般4次/d，高熱時(shí)至少應(yīng)1次/4h，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為1~2次/d。注意發(fā)熱類(lèi)型、程度及經(jīng)過(guò)，同時(shí)觀察呼吸、脈搏和血壓的變化。

3.患者臥床休息，有譫妄、意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)加床欄或適當(dāng)約束，注意安全；高熱驚厥時(shí)注意防止舌咬傷，立即配合醫(yī)生予以鎮(zhèn)靜等處理。酌情口腔護(hù)理2~3次/d或進(jìn)食前后漱口。4.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，給予高熱量、高蛋白、高維生素、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者多飲水，以3000ml/d為宜。5.保持皮膚清潔衛(wèi)生，穿棉質(zhì)內(nèi)衣，保持衣服干燥、平整，防止受驚。年老體弱者，定時(shí)翻身，防止壓瘡的發(fā)生.6.遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素，保證按時(shí)、足量，現(xiàn)配現(xiàn)用。7.加強(qiáng)心理護(hù)理，保持患者心情愉快，處于接受治療護(hù)理最佳狀態(tài)。【健康指導(dǎo)】1.囑咐患者食用易消化、高熱量、低蛋白的飲食，多飲水。2.穿著寬松、棉質(zhì)、透氣的衣服，以利排汗，如汗?jié)窳艘挛飸?yīng)及時(shí)更換，更換時(shí)防止著涼。

3.告知患者發(fā)熱的常用處理方法：冰枕、冰敷、冰墊、溫水擦浴、醇浴以及藥物降溫。4.告知患者忌自行濫用退熱藥和消炎藥?！咀⒁馐马?xiàng)】1.發(fā)病初期應(yīng)適當(dāng)休息減少體力活動(dòng)，年老體弱者應(yīng)臥床休息。2.保持室內(nèi)溫度、濕度適宜。開(kāi)窗通風(fēng)。3.加強(qiáng)自我保健指導(dǎo)。第六節(jié)昏迷患者的護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.嚴(yán)密觀察生命體征（TPRBP）2.評(píng)估GLS意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)變化立即報(bào)告醫(yī)生。3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24小時(shí)出入量，為指導(dǎo)補(bǔ)液提供依據(jù)。4.注意檢查患者糞便，觀察有無(wú)潛反應(yīng)?！静僮饕c(diǎn)】1.呼喚患者：操作時(shí)，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項(xiàng)。2.建立并保持呼吸道通暢：取側(cè)臥位頭偏向一側(cè)，隨時(shí)清除氣管內(nèi)分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。3.保持靜脈輸液通暢：嚴(yán)格記錄所用藥物及量。4.保持肢體功能位，定期給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，預(yù)防手足攣縮、變形及神經(jīng)麻痹。5.促進(jìn)腦功能恢復(fù)：抬高床頭30~45度或給予半臥位姿勢(shì)，遵醫(yī)囑給予藥物治療和氧氣吸入。6.維持正常排泄功能：定時(shí)檢查患者膀胱有無(wú)尿潴留，按時(shí)給予床上便器，協(xié)助按摩下腹部促進(jìn)排尿，導(dǎo)尿者或更換尿袋時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)7.維持清潔與舒適：取出義齒、發(fā)卡、修剪指（趾）甲；每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔濕潤(rùn)，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時(shí)進(jìn)行床上擦浴和會(huì)陰沖洗，更換清潔衣服。8.注意安全：躁動(dòng)者應(yīng)加床檔，若出現(xiàn)極度躁動(dòng)不安者，適當(dāng)給予約束，意識(shí)障礙伴高度抽搐、腦膜刺激征時(shí)，應(yīng)給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舍頰部；固定各種管路，避免滑脫。9.預(yù)防肺部感染：定時(shí)翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時(shí)吸痰；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋時(shí)水溫不宜超過(guò)50度，不能直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。10.預(yù)防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位清潔、平整。每1—2小時(shí)翻身一次。11.眼部護(hù)理：摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐鄄€不能閉合時(shí)，定時(shí)用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥及炎癥?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.注意安全，加用床護(hù)欄，防患者跌倒。2.給予鼻飼流質(zhì)，指導(dǎo)家屬食物應(yīng)多樣化且營(yíng)養(yǎng)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.保持室內(nèi)溫度、濕度適宜?？諝馇逍?。2.保持呼吸道通暢，及時(shí)清楚呼吸道分泌物。3.保持四肢于功能位，防止足下垂及肌肉萎縮，定時(shí)做被動(dòng)活動(dòng)和肌肉按摩。4.保持大便通暢。5.尊重患者人格。第七節(jié)休克患者護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP），心率、血氧飽和度的變化，觀察有無(wú)呼吸淺快、脈搏細(xì)速、心率增快、脈壓減少小于20mmhg、氧飽和度下降等表現(xiàn)。

2.嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小和對(duì)光反射，是否有興奮、躁動(dòng)不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤、有無(wú)出汗、蒼白、皮膚濕冷、紫紺等表現(xiàn)。

4.觀察中心靜脈壓的變化。

5.嚴(yán)密觀察每小時(shí)尿量，是否小于30mL每小時(shí)。同時(shí)注意尿比重的變化。

6.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)?、凝血功能及肝功能等檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

7.密切觀察用藥治療后的效果及師傅存在藥物的不良反應(yīng)?！静僮饕c(diǎn)】1.取平臥位或休克臥位，保持病室安靜。

2.迅速建立靜脈通道，保證及時(shí)用藥，根據(jù)血壓情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度，給予擴(kuò)容及血管活性藥物后血壓不升時(shí)做好配血、輸血準(zhǔn)備。3.做好一切搶救準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監(jiān)護(hù)。專(zhuān)人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類(lèi)、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時(shí)出入量。

4.需要時(shí)配合醫(yī)生盡可能行深靜脈穿刺術(shù)，以便搶救用藥。5.保持床單位清潔、平整、干燥。病情許可時(shí)，每?jī)尚r(shí)翻身以預(yù)防壓瘡發(fā)生。6.對(duì)煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.做好心理護(hù)理，加強(qiáng)與患者和家屬的溝通，消除患者緊張心理，使其增強(qiáng)信心，配合治療。2.協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰。防止肺部感染的發(fā)生?！咀⒁馐马?xiàng)】1.保持病室空氣清新、安靜，室內(nèi)溫度20°C左右，注意保暖。2.保持大便通暢。3.指導(dǎo)患者出院后保持情緒穩(wěn)定和樂(lè)觀，避免過(guò)度勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、少量多餐，生活要規(guī)律，適當(dāng)進(jìn)行鍛煉。第八節(jié)癱瘓患者的護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估患者生活自理能力缺陷的程度。2.評(píng)估患者皮膚完整性。3.觀察患者有無(wú)墜積性肺炎、便秘、尿路感染、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生?！静僮饕c(diǎn)】1.避免局部長(zhǎng)期受壓，經(jīng)常更換臥位，建立長(zhǎng)頭翻身卡，翻身忌推、拉、拖等動(dòng)作。2.保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處，在身體空隙處和骨隆突處墊軟墊。3.保持皮膚清潔、干凈，床單位清潔、干凈、平整。4.給予全身按摩和受壓局部按摩，定期為患者進(jìn)行溫水擦浴，促進(jìn)局部的血液循環(huán)。5.定時(shí)清洗外陰、肛門(mén)。尿潴留時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)格無(wú)菌操作下導(dǎo)尿，防止尿路感染。6.不使用脫瓷的便器，使用便器時(shí)避免拖拉動(dòng)作?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.病室內(nèi)保持空氣流通，并注意保暖，鼓勵(lì)患者多咳嗽，協(xié)助患者翻身拍背及時(shí)吸出氣管內(nèi)不易咳出的分泌物。進(jìn)食應(yīng)該緩慢、防止嗆入氣管，吞咽困難時(shí)用鼻飼。2.對(duì)臥床病人要保持床褥清潔、干燥，患側(cè)肢體應(yīng)放置功能位置，對(duì)突出容易受壓部位用氣墊或氣圈保護(hù);截癱患者應(yīng)臥于有活動(dòng)開(kāi)孔(放置便器)的木板床，以免腰骶部皮膚被便器磨傷。3.做好口腔護(hù)理、防止吸入性肺炎。4.排尿困難的患者可按摩膀胱以助排尿，訓(xùn)練病人自主解小便。便秘者應(yīng)添加含纖維素多的食物，每天應(yīng)按摩腹部，養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。5.與家屬及患者討論制訂功能鍛煉計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)合理、適度、循序漸進(jìn)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的原則。護(hù)士在指導(dǎo)偏癱患者穿、脫衣服時(shí)應(yīng)先穿患側(cè)，并先脫健側(cè)，應(yīng)穿寬松開(kāi)身衣服，必要時(shí)可用搭扣。6.對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩;出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)后，鼓勵(lì)患者以自主運(yùn)動(dòng)為主，輔以被動(dòng)運(yùn)動(dòng);患肢肌肉恢復(fù)到一定程度時(shí)應(yīng)及時(shí)協(xié)助患者離床行走，逐步鍛煉直到恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。當(dāng)自主運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后，盡早對(duì)患者進(jìn)行生活自理能力的訓(xùn)練?！咀⒁馐马?xiàng)】1.病室內(nèi)保持空氣流通，并注意保暖。2.保持情緒穩(wěn)定樂(lè)觀，大便通暢。3.偏癱伴神志不清時(shí)應(yīng)加床欄，應(yīng)用熱水袋時(shí)，水溫不可超過(guò)50℃.防止跌傷、燙傷及凍傷。4.進(jìn)食應(yīng)該緩慢，防止嗆入氣管；吞咽困難時(shí)用鼻飼。5.偏癱患者穿衣服時(shí)應(yīng)先穿患側(cè)，脫衣服時(shí)應(yīng)先脫健側(cè)，穿棉質(zhì)寬松衣服。第九節(jié)預(yù)防壓瘡的護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，包括患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況。肢體活動(dòng)能力、自理能力、排泄情況及合作程度等。2.評(píng)估患者壓瘡易患部位皮膚。【操作要點(diǎn)】1.根據(jù)病情使用壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表評(píng)估患者，篩選出壓瘡的高危人群。2.對(duì)活動(dòng)能力受限或長(zhǎng)期臥床患者，定時(shí)變換體位，使用局部加壓裝置（輪椅坐墊、泡沫或海綿減壓墊、啫喱墊等）或全身減壓措施（氣墊床或水床）。高危人群的骨突處皮膚，可根據(jù)情況使用半透膜敷料保護(hù)。3.做好皮膚護(hù)理，每天檢查全身的皮膚狀況，持久排汗的患者可指導(dǎo)其穿吸收性強(qiáng)的棉質(zhì)內(nèi)衣，及時(shí)更換，保持皮膚清潔。患者皮膚過(guò)于干燥時(shí)，可適當(dāng)給予溫和的皮膚潤(rùn)膚霜。保持床單位整潔、干燥、無(wú)皺褶。4.改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的病情，給予合適的熱量與蛋白質(zhì)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理的飲食。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者的攝入與排出，以保持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)態(tài)平衡?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素。2.指導(dǎo)患者家屬定時(shí)改變體位，教育正確的翻身方法。3.根據(jù)病情及評(píng)估情況，指導(dǎo)患者選擇合適的減壓裝置，并教會(huì)患者及家屬正常使用。4.指導(dǎo)患者家屬如何觀察皮膚情況及正常的皮膚護(hù)理方法。5.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加皮膚抵抗力。6.指導(dǎo)患者功能鍛煉?！咀⒁馐马?xiàng)】1.感覺(jué)障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷。2.對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者需通過(guò)評(píng)估其皮膚及全身情況來(lái)調(diào)整翻身的間隔時(shí)間，2小時(shí)翻身時(shí)如皮膚出現(xiàn)可見(jiàn)性充血反應(yīng)在30分鐘內(nèi)能消退則認(rèn)為皮膚可承受2小時(shí)的壓力，如30分鐘內(nèi)皮膚發(fā)紅不消退，翻身時(shí)間應(yīng)縮短為1小時(shí)。3.目前提倡30°的側(cè)臥位?？山档蛪函忥L(fēng)險(xiǎn)，盡量避免臥床患者長(zhǎng)時(shí)間的抬高30°，以免增加剪切力。4.對(duì)出汗多的患者不建議使用爽身粉，避免爽身粉聚集在皮膚皺襞處引起額外的皮膚損傷。第十節(jié)壓瘡的護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估患者病情、意識(shí)、活動(dòng)能力及合作程度2.評(píng)估皮膚受損的原因（內(nèi)在因素和外在因素）：評(píng)估患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)、局部供血情況、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、感覺(jué)是否存在障礙、損傷局部是否存在壓力、剪切力、摩擦力、或潮濕刺激。3.評(píng)估傷口持續(xù)的時(shí)間。4.辨別影響傷口愈合的因素。5.辨別壓瘡分期，觀察壓瘡的部位、大?。ㄩL(zhǎng)、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、傷口基底組織、滲出液、傷口邊緣及周?chē)つw情況、有無(wú)感染、疼痛等。6.了解患者接受的治療和護(hù)理措施及效果?！静僮饕c(diǎn)】1.避免局部長(zhǎng)時(shí)間受壓。（1）對(duì)于長(zhǎng)期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局部壓力。（2）定時(shí)變換體位，每2小時(shí)翻身1次，避免骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓。（3）促進(jìn)局部血液循環(huán)，給予溫水擦浴。2.避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激。（1）保持床單位平整、干燥、無(wú)屑。（2）翻身時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕巧，避免推、拉、拖等動(dòng)作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。（3）及時(shí)擦干汗液、尿液、更換潮濕衣服。3.根據(jù)壓瘡的分期給予護(hù)理。Ⅰ期：以緩解局部壓力和保護(hù)皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。Ⅱ期：用生理鹽水清創(chuàng)后，保持創(chuàng)面無(wú)菌、濕潤(rùn)，避免受壓。Ⅲ期：以清除壞死組織，促進(jìn)組織生長(zhǎng)為主。Ⅳ期：護(hù)理的關(guān)鍵是清除壞死組織，保持瘺管內(nèi)滲出物引流通暢。4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況。糾正低蛋白血癥，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。對(duì)進(jìn)食困難者，采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)、深靜脈營(yíng)養(yǎng)等措施?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.告知患者及家屬發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素、預(yù)防措施和處理方法。2.指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加創(chuàng)面愈合能力?！咀⒁馐马?xiàng)】1.壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩，不宜使用橡膠類(lèi)圈狀物。2.病情危重患者，根據(jù)病情變換體位，保證護(hù)理安全。第十一節(jié)麻醉患者護(hù)理常規(guī)一、全麻患者護(hù)理常規(guī)【評(píng)估和觀察要點(diǎn)】1.評(píng)估患者的心理狀況。2.觀察患者的意識(shí)狀態(tài)，生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無(wú)滲出，引流管類(lèi)型、位置、是通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，皮膚受壓情況。、3.觀察有無(wú)疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹呃逆以及尿潴留等常見(jiàn)的術(shù)后反應(yīng)，并遵醫(yī)囑給予處理?！静僮饕c(diǎn)】1.床邊備有氧氣導(dǎo)管、吸引器、彎盤(pán)、紗布、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、開(kāi)口器、舌鉗等用物。2.患者返病室后，清醒前去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣管，清醒后根據(jù)病情改變臥位。3.保持呼吸道通暢，舌根后墜時(shí)可將下頜托起舌鉗將舌拉出。必要時(shí)可放通氣管；分泌物多時(shí)用吸引器吸出：如嘔吐應(yīng)隨時(shí)清除，防止阻塞呼吸道。4.嚴(yán)密觀察病情變化，未清醒前按醫(yī)囑每30—60分鐘測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次并做好記錄。術(shù)后4小時(shí)還未清醒應(yīng)告知醫(yī)生并觀察瞳孔及肢體活動(dòng)情況。如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、血壓下降（收縮壓在90mmhg以下，脈搏細(xì)弱或每分鐘達(dá)120次以上），面色蒼白，煩躁不安或神志呆滯，感覺(jué)遲鈍、手足冰涼等應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。5.保持正常體溫，體溫過(guò)高予以降溫，體溫過(guò)低予以保暖。6.對(duì)全麻恢復(fù)過(guò)程興奮、煩躁的患者需做好保護(hù)性約束，防止其拔除各種引流管、輸液管或發(fā)生墜床。7.全麻清醒后6小時(shí)內(nèi)禁飲水，以防惡心、嘔吐。8.清醒后鼓勵(lì)患者咳嗽、深呼吸?！局笇?dǎo)要點(diǎn)】1.做好心理護(hù)理及詳細(xì)的解釋工作。2.向患者介紹麻醉的過(guò)程和必要性的配合方法，減輕其焦慮和恐懼。3.患者使用鎮(zhèn)痛泵裝置時(shí)，告知患者及家屬鎮(zhèn)痛泵藥物的使用時(shí)間及劑量要求