亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療臨床路徑

其它亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療臨床路徑一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），2006年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.臨床發(fā)作特點：發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎病人最常見的癥狀和體征。為弛張型且常無寒戰(zhàn)。80-85%的自身瓣膜心內(nèi)膜炎病人有心臟雜音。長期的亞急性感染性心內(nèi)膜炎可見到脾腫大。50%的感染性心內(nèi)膜炎病人有一或多種典型的外周表現(xiàn)，如Roth點、Osler結(jié)節(jié)及Janeway結(jié)節(jié)。全身栓塞是感染性心內(nèi)膜炎最常見的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為脾、腎、腦及肢體等全身多部位的栓塞。心內(nèi)膜炎的癥狀和體征常是全身性的。有明顯瓣膜性心臟病病人出現(xiàn)不能解釋的長期發(fā)熱，靜脈藥物濫用者的發(fā)熱伴有咳嗽和胸膜炎性疼痛，或年輕人有不能解釋的卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血，均需考慮感染性心內(nèi)膜炎的可能性。2.超聲心動圖表現(xiàn)：經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)贅生物。3.血培養(yǎng)：陽性。4.臨床診斷：確診：病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)細菌：贅生物、栓塞性贅生物或心內(nèi)膿腫進行培養(yǎng)或組織學(xué)檢查證實，或病理病變：贅生物或心內(nèi)膿腫，經(jīng)組織學(xué)檢查示活動性心內(nèi)膜炎臨床標(biāo)準(zhǔn)：見后面所示特殊定義二項主要標(biāo)準(zhǔn)，或一項主要標(biāo)準(zhǔn)加三項次要標(biāo)準(zhǔn)，或五項次要標(biāo)準(zhǔn)感染性心內(nèi)膜炎（可能） 有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但欠明確而又不能排除排除診斷 心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)符合其他肯定的診斷，或心內(nèi)膜炎表現(xiàn)在抗菌治療4天或4天內(nèi)完全緩解，或在抗生素治療后4天或4天內(nèi)，無手術(shù)或活檢的感染性心內(nèi)膜炎的病理學(xué)證據(jù)。感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn) 血培養(yǎng)陽性:二次分開的血培養(yǎng)有感染性心肌炎的典型細菌：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、HACEK組、或社區(qū)獲得性金黃色葡萄球菌或腸球菌而無原發(fā)灶，或持續(xù)的陽性血培養(yǎng)，與感染性心內(nèi)膜炎相一致的細菌來自血培養(yǎng)抽取時間相隔12小時以上，或所有三次、四次或四次以上的多數(shù)血培養(yǎng)，首次與最后一次抽取時間至少間隔一小時以上心內(nèi)膜受累的依據(jù)陽性的超聲心動圖：震動的心內(nèi)團塊，處于瓣膜上或支持結(jié)構(gòu)上，在返流噴射路線上或在植入的材料上，而缺乏其他的解剖學(xué)解釋，或膿腫，或人工瓣膜新的開裂，或新的瓣膜返流（增強或改變了原先不很明顯的雜音）次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)疾病:基礎(chǔ)心臟病或靜脈藥物濫用發(fā)熱：38度以上血管現(xiàn)象：主要動脈栓塞、化膿性肺栓塞、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血，Janeway結(jié)節(jié)免疫學(xué)現(xiàn)象;腎小球腎炎，Osler結(jié)，Roth點，類風(fēng)濕因子細菌學(xué)依據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合上述主要標(biāo)準(zhǔn)，或與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動性細菌感染的血清學(xué)證據(jù)超聲心動圖：有感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)，但未達主要標(biāo)準(zhǔn)（三）治療方案的選擇及依據(jù)。 根據(jù)《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2006年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南1.藥物治療：有效治療感染性心內(nèi)膜炎的目的主要有兩個。首先，必須消除感染細菌，否則會導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。此外，為降低發(fā)病率和死亡率必須注意侵入性、破壞性的心內(nèi)及心外局灶性并發(fā)癥。第二個目的往往不是有效的抗菌治療能達到的，而需要心臟或其他外科干預(yù)。在應(yīng)用抗生素治療前應(yīng)抽取足夠的血培養(yǎng)，根據(jù)病情的輕重推遲抗生素治療乃至1-2天，并不影響本病的治愈率和預(yù)后。而明確病原體，采用最有效的抗生素是治愈本病最根本的因素。藥物治療：一般選擇大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，并維持血中有效殺菌濃度?？股刂委煈?yīng)持續(xù)4-6周。對疑患本病的患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即給予青霉素G600萬-1800萬U，并與慶大霉素合用，每日12萬-24萬U靜滴。若治療3天發(fā)熱不退，應(yīng)加大青霉素G的劑量至2000萬U以上，如療效良好，可維持6周。如血培養(yǎng)結(jié)果為陽性，可根據(jù)藥物敏感試驗選用敏感抗生素治療，療程一般為4-6周。手術(shù)治療：絕對指征：瓣膜功能不全引起的中度到重度充血性心力衰竭，不穩(wěn)定的人工瓣膜，未能控制的感染，持續(xù)菌血癥，抗生素治療無效，真菌性心內(nèi)膜炎治療后復(fù)發(fā)（人工瓣膜）。相對指征：瓣膜周圍感染的擴展，金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎（主動脈、二尖瓣、人工瓣膜），理想抗菌治療后復(fù)發(fā)（自身瓣膜），培養(yǎng)陰性心內(nèi)膜炎伴不能解釋的持續(xù)發(fā)熱（≥10天），大型（＞10mm）贅生物。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合感染性心內(nèi)膜炎診斷。2.除外傷寒、結(jié)核、腫瘤及膠原組織疾病等。3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）0-3天。1.必需的檢查項目：（1）血培養(yǎng)（2）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）血沉，C-反應(yīng)蛋白（5）胸片、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體；（2）24小時動態(tài)心電圖；（3）如有臟器栓塞征象，可考慮行頭顱CT及腹部CT等相應(yīng)檢查。（七）選擇用藥。1.抗菌藥物：一般選擇大劑量的青霉素類、鏈霉素、頭孢菌素類等殺菌劑，并維持血中有效殺菌濃度?？股刂委煈?yīng)持續(xù)4-6周。對疑患本病的患者，在連續(xù)送血培養(yǎng)后，立即給予青霉素G600萬-1800萬U，并與慶大霉素合用，每日12萬-24萬U靜滴。若治療3天發(fā)熱不退，應(yīng)加大青霉素G的劑量至2000萬U以上，如療效良好，可維持6周。如血培養(yǎng)結(jié)果為陽性，可根據(jù)藥物敏感試驗選用敏感抗生素治療，療程一般為4-6周。2.抗心力衰竭藥物：β受體阻滯劑、ACEI類藥物、利尿劑、硝酸酯類、洋地黃類藥物等。（1）β受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內(nèi)常規(guī)口服。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療。（3）利尿劑：如無禁忌癥可于24小時內(nèi)給予。（4）硝酸酯類：如心力衰竭嚴重，早期可靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物。如無禁忌癥者可給硝酸酯類藥物口服。（5）如無禁忌癥可于24小時內(nèi)給予，如心衰癥狀較重可靜脈內(nèi)給藥。8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。（八）入院第3-7天。1.注意血培養(yǎng)結(jié)果回報，及時選擇敏感抗生素。2.觀察病人對抗生素治療反應(yīng)，觀察體溫及血感染性指標(biāo)，及時調(diào)整抗生素治療策略。3.細致觀察，注意患者有無栓塞征象，有無心臟雜音的變化。（九）住院后7-28天，必須復(fù)查的檢查項目。1.觀察血常規(guī)變化，尿常規(guī)、血生化等變化。2.復(fù)查超聲心動圖。3.復(fù)查血培養(yǎng)（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)，連續(xù)1周無發(fā)熱。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定。3.心力衰竭癥狀得到有效控制。4.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.感染控制不佳需轉(zhuǎn)外科進一步手術(shù)治療。2.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。3.病情危重。4.感染控制不佳，反復(fù)換用抗生素，延長住院日期。

二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎（ICD-10：）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天發(fā)病時間：年月日時分到達急診科時間：年月日時分時間到達急診科（0—10分鐘）到達急診科（0—60分鐘）主要診療活動完成病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評價初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖如有發(fā)熱，血象升高，應(yīng)即給予血培養(yǎng)（有禁忌除外）開始常規(guī)治療（參見心力衰竭及瓣膜性心臟病診斷與常規(guī)治療）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師會診盡快將患者轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:重癥監(jiān)護持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等吸氧臨時醫(yī)囑:描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，胸片血清心肌損傷標(biāo)志物測定血常規(guī)+血型尿常規(guī)+鏡檢便常規(guī)+潛血血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)凝血功能感染性疾病篩查建立靜脈通道其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑:不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)一級護理或特級護理記24小時出入量臥床重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）靜脈滴注硝酸甘油主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)特級護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1天（普通病房）住院第2-3天（普通病房）主要診療活動監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況繼續(xù)留取血培養(yǎng)上級醫(yī)師查房：監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄心力衰竭及心臟瓣膜病常規(guī)藥物治療監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況必要時繼續(xù)留取血培養(yǎng)上級醫(yī)師查房：監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄心力衰竭及心臟瓣膜病常規(guī)藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:感染性心內(nèi)膜炎護理常規(guī)一級護理吸氧臥床或床旁活動低鹽普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物利尿劑洋地黃類藥物經(jīng)驗性抗生素治療臨時醫(yī)囑: 心電圖血培養(yǎng)血常規(guī)，生化胸片、超聲心動圖長期醫(yī)囑:感染性心內(nèi)膜炎護理常規(guī)一級護理吸氧臥床或床旁活動低鹽普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物利尿劑洋地黃類藥物經(jīng)驗性抗生素治療臨時醫(yī)囑: 心電圖血培養(yǎng)血常規(guī)，生化胸片、超聲心動圖主要護理工作疾病期心理與生活護理根據(jù)患者病情，指導(dǎo)并監(jiān)督患者疾病期的治療與活動疾病期心理與生活護理根據(jù)患者病情，指導(dǎo)并監(jiān)督患者疾病期的治療與活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4-6天（普通病房）住院第7-9天（普通病房）主要診療工作監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況必要時繼續(xù)留取血培養(yǎng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素如無血培養(yǎng)結(jié)果，患者反應(yīng)良好，可繼續(xù)經(jīng)驗用藥。上級醫(yī)師查房：監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄心力衰竭及心臟瓣膜病常規(guī)藥物治療監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況必要時繼續(xù)留取血培養(yǎng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素如無血培養(yǎng)結(jié)果，患者反應(yīng)良好，可繼續(xù)經(jīng)驗用藥。如仍有發(fā)熱等征象，可考慮換用抗生素。注意有無長期應(yīng)用抗生素引起霉菌感染。上級醫(yī)師查房：監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄心力衰竭及心臟瓣膜病常規(guī)藥物治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑:感染性心內(nèi)膜炎護理常規(guī)一級護理吸氧臥床或床旁活動低鹽普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物利尿劑洋地黃類藥物抗生素治療臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)，生化超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑:感染性心內(nèi)膜炎護理常規(guī)一級護理吸氧臥床或床旁活動低鹽普食β阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEF≤0.40、高血壓或糖尿病者，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物利尿劑洋地黃類藥物抗生素治療臨時醫(yī)囑: 血常規(guī)，生化超聲心動圖（必要時）主要護理工作疾病期心理與生活護理根據(jù)患者病情，指導(dǎo)并監(jiān)督患者疾病期的治療與活動疾病期心理與生活護理根據(jù)患者病情，指導(dǎo)并監(jiān)督患者疾病期的治療與活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第10-28天（普通病房）主要診療工作監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應(yīng)等情況必要時繼續(xù)留取血培養(yǎng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素如無血培養(yǎng)結(jié)果，患者反應(yīng)良好，可繼續(xù)經(jīng)驗用藥。如仍有發(fā)熱等征象，可考慮換用抗生素。注意有無長期應(yīng)用抗生素引起霉菌感染。上級醫(yī)師查房：監(jiān)護強度和治療效果評