機(jī)械通氣的序貫治療

關(guān)于機(jī)械通氣的序貫治療第1頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三呼吸機(jī)發(fā)展史第2頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三3機(jī)械通氣的治療作用減少做功，緩解呼吸肌疲勞人工氣道有助于痰液引流增加通氣量，促進(jìn)CO2排出機(jī)械通氣增加氧供第3頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三有創(chuàng)正壓通氣第4頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三有創(chuàng)正壓通氣應(yīng)用指征嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）危及生命的低氧血癥（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg)PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（pH≤7.20）

氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定機(jī)械通氣NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者第5頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三有創(chuàng)機(jī)械通氣并發(fā)癥氣壓傷肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）人機(jī)對(duì)抗第6頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離①引起呼吸衰竭的誘發(fā)因素得到有效控制：先決條件；②神志清楚，可主動(dòng)配合；③自主呼吸有所恢復(fù)，咳嗽、咳痰能力可；④通氣及氧合功能良好：PaO2/FiO2＞250mmHg，PEEP＜5-8cmH2O，pH＞7.35，PaCO2達(dá)緩解期水平；⑤血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：無活動(dòng)性心肌缺血，未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小。第7頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三撤機(jī)的分類簡(jiǎn)單脫機(jī)：第1次SBT成功，脫離呼吸機(jī)困難脫機(jī)：第1次SBT不成功到脫機(jī)，總共進(jìn)行3次SBT且小于7天延遲脫機(jī)：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次SBT不成功后機(jī)械通氣輔助比例增加BolesJ-M,BionJ,ConnorsA,etal.Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ2007;29:1033-56.第8頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三不同類型的脫機(jī)率Pe?uelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.第9頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三撤機(jī)困難原因39%的呼吸衰竭患者存在撤機(jī)困難。呼吸泵功能和呼吸負(fù)荷之間的不平衡，撤機(jī)過程中呼吸肌肌力下降、中樞驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)、PEEPi和氣道阻力增加。營(yíng)養(yǎng)不良、心功能不全、呼吸肌依賴第10頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三撤機(jī)困難對(duì)策增強(qiáng)呼吸泵功能減少呼吸肌負(fù)荷加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持改善心功能序貫機(jī)械通氣治療第11頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三

序貫機(jī)械通氣治療第12頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三“序貫通氣”產(chǎn)生的因素（1）NIPPV在臨床中用于治療AECOPD用面（鼻）罩壓力支持輔助通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重患者．

NIPPV在臨床應(yīng)用的成功經(jīng)驗(yàn)第13頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三“序貫通氣”產(chǎn)生的因素（2）AECOPD有創(chuàng)通氣患者意外脫管近50%的意外脫管患者無須再插管個(gè)案意外脫管后呼吸功能惡化患者應(yīng)用NIPPV取得成功第14頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三序貫機(jī)械通氣第15頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的關(guān)系第16頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣具有相同的正壓通氣原理肺內(nèi)壓正0負(fù)吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣肺內(nèi)壓吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣正0負(fù)第17頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣的區(qū)別兩者的根本區(qū)別：呼吸機(jī)與患者的連接方式不同無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）第18頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)相對(duì)于有創(chuàng)通氣的優(yōu)劣無創(chuàng)通氣不建立有創(chuàng)人工氣道呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥明顯減少患方易于接受上、停呼吸機(jī)調(diào)節(jié)余地大無法提供有效的氣道管理不能確保高度的和精確的通氣支持水平第19頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三患者需要正壓通氣

不太需要有創(chuàng)人工氣道

的保護(hù)和支持時(shí)

——應(yīng)用無創(chuàng)通氣

第20頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響（1）近十余年來，無創(chuàng)通氣用于治療急性呼吸衰竭在病情相對(duì)較輕的患者取得良好療效無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣非機(jī)械通氣第21頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣對(duì)機(jī)械通氣治療的影響（2）將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開有創(chuàng)人工氣道的治療作用氣道保護(hù)（氣道分泌物引流、防止誤吸）保證強(qiáng)有力的通氣支持正壓通氣的治療作用從“插管－上機(jī)、撤機(jī)－拔管”

到“上機(jī)不插管、拔管不撤機(jī)”“拔管不撤機(jī)”即為序貫通氣第22頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三無創(chuàng)通氣的應(yīng)用使序貫通氣的實(shí)施具有可能性第23頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三序貫通氣實(shí)施的必要性（1）有創(chuàng)通氣撤機(jī)的時(shí)機(jī)判斷成為焦點(diǎn)和難題上機(jī)時(shí)間越長(zhǎng)，副作用越大VAP發(fā)生率增高→ArtificialAirwayAssociatedPneumonia治療過程反復(fù)，病死率增加過早撤機(jī)也有問題撤機(jī)-拔管失敗后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupportCHEST/120/6/DECEMBER,2001SUPPLEMENT第24頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三序貫通氣實(shí)施的必要性（2）無創(chuàng)通氣的撤離較少被關(guān)注及討論長(zhǎng)期應(yīng)用無明顯不利影響是自然的撤機(jī)過程第25頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三序貫通氣實(shí)施的必要性（3）在撤機(jī)問題上，我們?cè)陉P(guān)注“拔管”而不是在關(guān)注“撤機(jī)”序貫通氣縮短“帶管”時(shí)間有創(chuàng)人工氣道相關(guān)并發(fā)癥↓

——序貫通氣具有必要性第26頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三序貫治療的時(shí)機(jī)拔管時(shí)機(jī)？第27頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三國外對(duì)COPD行序貫通氣的研究序貫通氣可明顯縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少VAP，縮短住ICU時(shí)間，Nava等的研究發(fā)現(xiàn)序貫通氣降低患者死亡率在有創(chuàng)通氣早期以T管撤機(jī)試驗(yàn)為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)撤機(jī)試驗(yàn)失敗的患者行序貫通氣Navaetal.NoninvasiveMechanicalVentilationintheWeaningofPatientswithRespiratoryFailureDuetoChronicObstructivePulmonaryDisease.AnnlInternMed,1998,128:721-728.Giraultetal.NoninvasiveVentilationasaSystematicExtubationandWeaningTechniqueinAcute-on-ChronicRespiratoryFailure.AmJRespirCritCareMed,1999,160:86-92.第28頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三序貫通氣抗感染效果可痰液引流問題糾正呼吸肌疲勞仍存在第29頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三拔管時(shí)機(jī)以肺部感染控制窗（PIC）為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣策略肺部感染控制窗：1）X線胸片提示感染浸潤(rùn)陰影較前有吸收2）同時(shí)伴有下列2項(xiàng)或以上指標(biāo)：①體溫下降并低于38℃②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109/L③痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺第30頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三拔管時(shí)機(jī)PIC窗是支氣管-肺部感染相關(guān)的臨床征象出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的一段時(shí)間，出現(xiàn)PIC窗若不及時(shí)拔管，很有可能隨插管時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)VAPX線胸片滯后臨床表現(xiàn)，當(dāng)滲出陰影有所吸收時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)和痰液性狀變化即可表明出窗第31頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行序貫通氣的要點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素、有效的氣道管理“朝思暮想”地去發(fā)現(xiàn)PIC窗細(xì)致的臨床觀察在“窗”出現(xiàn)的早期拔管拔管后立即使用無創(chuàng)通氣規(guī)范的無創(chuàng)通氣操作第32頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三病例分析一第33頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三病情介紹第34頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三入院體征T:38.7℃

P121次/分

R

36次/分

BP

110/70mmHg

SPO2:80％神志清楚，急性病容，呼吸急促雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音腹隆起如孕8月，軟，無宮縮四肢指凹性水腫第35頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三入院檢查第36頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三入院檢查第37頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三初步診斷宮內(nèi)孕，胎兒宮內(nèi)窘迫先兆早產(chǎn)重癥肺炎第38頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過無創(chuàng)正壓通氣藥物治療：抗感染，抗病毒（雙黃連粉針10.7-10.19），糾正電解質(zhì)紊亂，糾正低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)支持等。因胎兒宮內(nèi)窘迫，請(qǐng)產(chǎn)科會(huì)診，在椎管內(nèi)麻醉下子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，10月7日17：00行剖宮產(chǎn)娩一活女嬰，術(shù)后20：00血氧飽和度下降，給予氣管插管，轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣。呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV：VT480ml，F(xiàn)：16次/分

PEEP18cmH2OFiO2:100%，SPO2維持在80-90%。第39頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三入院檢查10月8日胸片動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜H7.384,PO257.7mmHg,PCO240.3mmHg第40頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過呼吸機(jī)參數(shù)：SIMV+PSVVT480ml,f16次/分，PEEP18cmH2O,Psup15cmH2O,FIO2100％10月8日出現(xiàn)右側(cè)氣胸，行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)調(diào)整抗感染治療方案（加強(qiáng)抗球菌）第41頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三10.1010.1711.5第42頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過抗生素調(diào)整(泰能10.7-10.14；拜復(fù)樂10.8-10.14；萬古霉素10.14-10.31；舒普深10.14-10.22；哌拉西林他唑巴坦10.22-10.31)據(jù)深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)加用抗真菌藥物氟康唑（10.19-10.31）注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，Q12H，10.14-10.21甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，Qd，10.22-10.31第43頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過10.1110.17第44頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過10.2110.24第45頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過10月28日胸片第46頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過呼吸機(jī)參數(shù)已調(diào)整為：SIMV+PSVVT

480ml,

f

11次/分，PEEP

8cmH2O,

Psup12cmH2O,

FIO2

50％第47頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過脫機(jī)試驗(yàn)不成功第48頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三拔管時(shí)機(jī)的問題拔？不拔?第49頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三拔管時(shí)機(jī)以肺部感染控制窗（PIC）為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣策略肺部感染控制窗：1）X線胸片提示感染浸潤(rùn)陰影較前有吸收2）同時(shí)伴有下列2項(xiàng)或以上指標(biāo)：①體溫下降并低于38℃②外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于10×109/L③痰量明顯減少，痰色轉(zhuǎn)白或變淺第50頁，講稿共59頁，2023年5月2日，星期三治療經(jīng)過10月28日動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>

PH7.407,

PO2

80.2mmHg,

PCO2

41.4mmHg血常規(guī)：WBC

10.08×109/L,

N

80.7％,

HB100g/L,

PLAT

210×109/