中國(guó)腦血管痙攣防治專家共識(shí)(完整版)

中國(guó)腦血管痙攣防治專家共識(shí)（完整版）一、前言腦血管痙攣(cerebralvasospasm)是神經(jīng)外科的常見(jiàn)臨床問(wèn)題，其基礎(chǔ)和臨床研究是目前國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科領(lǐng)域內(nèi)的熱點(diǎn)問(wèn)題之一，特別是動(dòng)脈（aneurysmalsubarachnoidhemorrhage,SAH致死、致殘的重要原因。目前，aSAH導(dǎo)致的腦血管痙攣已經(jīng)引起臨床醫(yī)生的普遍關(guān)注，但其他原因引起的腦血管痙攣尚未引起臨床的足夠重視。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科知名專家經(jīng)數(shù)次討論達(dá)成共識(shí)后，提出《腦血管痙攣防治神經(jīng)外科專家共識(shí)》，旨在促進(jìn)國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)腦血管痙攣有更全面的認(rèn)識(shí)，解決腦血管痙攣診斷、預(yù)防和治療的規(guī)范化問(wèn)題，以造福廣大病人。二、腦血管痙攣的定義及流行病學(xué)1腦血管痙攣的定義：1927Moniz首次進(jìn)行臨床病人腦血管造影，1937年Dandy首次實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，1951年Ecker首次根據(jù)腦血管造影作出腦血管痙攣的診斷。腦血管痙攣即“顱內(nèi)動(dòng)脈的持續(xù)性收縮狀態(tài)”。腦血管痙攣的診斷主要根據(jù)病人的臨床癥狀體征及腦血管造影的影像，如果僅在血管造影時(shí)發(fā)現(xiàn)血管處于痙攣狀態(tài)，病人沒(méi)有相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損癥狀，稱為無(wú)癥狀性血管痙攣；如果病人出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，則稱為癥狀性血管痙攣，又稱遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙（delayedischemicneurologicaldeficit，DIND）。2腦血管痙攣的流行病學(xué)：SAH的發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)有差異總體發(fā)病率大約為10/10萬(wàn)人/年左右由此推測(cè)中國(guó)每年大約有超過(guò)10萬(wàn)個(gè)新發(fā)病例SAH的最主要病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂約占全部病例的85％這些病例除發(fā)病后早期死亡者之外，大多數(shù)需要手術(shù)或介入治療。另有一些病例可能由其他少見(jiàn)原因?qū)е拢缒X血管畸形、中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、脊髓血管性病變、煙霧病、凝血機(jī)制障礙、腫瘤性出血、高血壓、可卡因?yàn)E用等。由于診斷方法不同以及地區(qū)和人種差異，不同的文獻(xiàn)中報(bào)道的SAH后腦血管痙攣發(fā)生率差異很大，介于0％～8％之間，其中癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率大約是10％5％。顱腦損傷性SA（H腦血管痙攣的發(fā)生率大約為27％～50％，特別是年輕病人以及入院時(shí)Glasgow昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale，GCS）較低的病人。在腦血管疾病介入治療過(guò)程中腦血管痙攣的發(fā)生率介于7％~60之間。神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù)，術(shù)后也可能出現(xiàn)腦血管痙攣，發(fā)生率在22％~9％之間，如果未能及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致遲發(fā)性腦缺血，嚴(yán)重影響手術(shù)療效。三、腦血管痙攣病因、病理生理及分類1腦血管痙攣的病因：位于腦底Willis動(dòng)脈環(huán)周圍的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂常導(dǎo)致廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔出血，流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其降解產(chǎn)物是導(dǎo)致腦血管痙攣的最主要原因。腦血管痙攣的發(fā)生率以及嚴(yán)重程度多與蛛網(wǎng)膜下腔積血的多少密切相關(guān)。顱腦損傷、顱腦手術(shù)或血管內(nèi)介入治療過(guò)程中，對(duì)血管的損傷、擠壓和牽拉、血管內(nèi)操作中的機(jī)械刺激、造影劑等化學(xué)物質(zhì)以及手術(shù)中出血流入蛛網(wǎng)膜下腔等因素也可導(dǎo)致腦血管痙攣。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，一些其他疾病也可能誘發(fā)腦血管痙攣，如結(jié)核性和化膿性腦膜炎、偏頭痛、高血壓性腦病。2腦血管痙攣發(fā)生的病理生理機(jī)制:根據(jù)現(xiàn)有研究成果腦血管痙攣發(fā)生的病理生理機(jī)制與下列因素有關(guān)：(1血液及手術(shù)器械對(duì)血管壁的機(jī)械性刺激；(2血塊壓迫、血管壁營(yíng)養(yǎng)障礙等導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)破壞；(3氧合血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白并釋放氧自由基造成的損傷；(4如5－HT代謝產(chǎn)物的縮血管作用；(5顱內(nèi)壓增高，過(guò)量脫水治療而不及時(shí)補(bǔ)充血容量；(6血管壁的炎癥和免疫反應(yīng)。以上各種理化因素均可導(dǎo)致血管壁平滑肌細(xì)胞膜通透性改變，鈣離子內(nèi)流增加，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)鈣庫(kù)釋放增多，最終導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，促使血管平滑肌發(fā)生異常收縮，導(dǎo)致血管痙攣。因此，鈣離子超載是目前公認(rèn)的血管痙攣發(fā)生過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)之一。腦血管痙攣發(fā)生后，顱內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致局部或彌漫性腦血流灌注不足，腦組織處于缺氧狀態(tài)，如果未能及時(shí)糾正，可能出現(xiàn)一系列臨床癥狀。因此，同時(shí)注意神經(jīng)功能的保護(hù)有利于改善腦血管痙攣的不良后果。3腦血管痙攣的分類:（1）根據(jù)病因，可分為4類。①自發(fā)性aSAH；②tSAH；③一些醫(yī)源性因素，如顱腦手術(shù)、腦血管造影以及血管內(nèi)介入治療操作等；④較少見(jiàn)的原因，如結(jié)核性和化膿性腦膜炎。（2）根據(jù)部位或者范圍可分為類：①?gòu)浡阅X血管痙攣，血管痙攣可同時(shí)涉及頸內(nèi)動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈的近段等多支顱內(nèi)主要血管，造影顯示各血管顯影不清，呈線狀；②多節(jié)段性腦血管痙攣，造影顯示一支或數(shù)支顱內(nèi)動(dòng)脈呈粗細(xì)不均的臘腸樣或竹節(jié)樣痙攣；③局灶性腦血管痙攣，主要是發(fā)生于破裂動(dòng)脈瘤所在的載瘤動(dòng)脈的局限性痙攣。（3）根據(jù)血管造影顯示的管腔狹窄程度，腦血管痙攣可分為級(jí)：重度，管腔縮窄50％或以上；中度，管腔縮窄25％~50％；輕度，管腔縮窄＜2％。（4根據(jù)病程可分為早發(fā)性腦血管痙攣和慢性腦血管痙攣后者也稱為遲發(fā)性腦血管痙攣。早發(fā)性腦血管痙攣多于出血后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，急診血管造影可發(fā)現(xiàn)，多為破裂動(dòng)脈瘤附近的單側(cè)局灶性血管痙攣。傳統(tǒng)的腦血管造影通常只能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管的血管痙攣，采用正交極化光譜成像（orthogonalpolarizationspectralimaging）的方法，可以定性和定量研究大腦皮層的微循環(huán)血流狀況。2003年一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，aSAH后早期（動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)前有超過(guò)0％的病人發(fā)生了節(jié)段性的微血管痙攣血管直徑減少可多達(dá)75％，由此引起一系列臨床癥狀，并最終影響臨床轉(zhuǎn)歸。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)微血管痙攣的發(fā)生并盡早防治，是提高腦血管痙攣療效的關(guān)鍵之一。典型的遲發(fā)性腦血管痙攣多在后第3～5第～10天達(dá)高峰，持續(xù)～3周后逐漸緩解[12]。四、腦血管痙攣的診斷1臨床表現(xiàn):(1病史：明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，病人有典型的劇烈頭痛發(fā)作史。其他情況還包括顱腦損傷、血管內(nèi)介入治療、顱腦手術(shù)或其他顱腦疾病史。(2典型癥狀：腦血管痙攣本身并無(wú)典型的特異性臨床表現(xiàn)，一般在后～5d如果出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的惡化甚至伴隨新出現(xiàn)的局灶定位體征，如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)，以及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔亂(高鈉血癥)CT檢查除外繼發(fā)性腦積水及顱內(nèi)血腫等后，需高度懷疑腦血管痙攣的可能性。還有不明原因的體溫升高、白細(xì)胞上升也需引起臨床重視，存在腦血管痙攣的可能性.2臨床分級(jí):對(duì)于aSAH，臨床常用HuntandHess分級(jí)和國(guó)際神經(jīng)外科醫(yī)生聯(lián)盟（WFN）量表來(lái)判斷病情嚴(yán)重程度。3輔助檢查：(1數(shù)字減影血管造影(DSA)：數(shù)字減影腦血管造影是腦血管痙攣診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)動(dòng)脈瘤和腦血管畸形的陽(yáng)性檢出率高，可清晰顯示腦血管各級(jí)分支。其缺點(diǎn)是不便在后多次重復(fù)檢查在有條件的情況下對(duì)懷疑有血管痙攣者可考慮行血管造影。如果血管造影證實(shí)病人存在嚴(yán)重的腦血管痙攣，也可以考慮同時(shí)行血管內(nèi)介入治療，或直接在痙攣部位行血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)。(2經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)血流檢測(cè)：TCD是目前檢測(cè)腦血管痙攣的一種常用方法，如果TCD發(fā)現(xiàn)局部腦血管的血流速度增快，則提示存在血管痙攣導(dǎo)致的血管狹窄。目前的常用診斷標(biāo)準(zhǔn)為大腦中動(dòng)脈血流流速峰值＞200cm/s和(或)平均流速＞120cm/s這一指標(biāo)與血管造影顯示的嚴(yán)重血管痙攣基本相符TCD可用于動(dòng)態(tài)檢測(cè)血管痙攣的病程以及評(píng)價(jià)治療效果需要注意的是TCD檢測(cè)的特異性較高，敏感性相對(duì)較低，其測(cè)得數(shù)值的準(zhǔn)確性與負(fù)責(zé)檢測(cè)的醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)有關(guān)，而且由于顱骨厚度的限制，一般只能測(cè)定某些特定的顱內(nèi)血管節(jié)段。在開(kāi)顱手術(shù)中，也可利用超聲技術(shù)在直視下直接檢測(cè)顱內(nèi)血管的流速，了解是否存在腦血管痙攣，并及時(shí)采取針對(duì)性治療措施，如罌粟堿或尼莫地平局部灌洗等。(3)CT：CT對(duì)于12h之內(nèi)發(fā)生的急性的診斷準(zhǔn)確率較高，根據(jù)CT顯示SAH顱內(nèi)的部位可以間接推測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的部位但要注意SAH檢出率與出血后到接受檢查的時(shí)間出血量和部位有關(guān)T檢查距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，敏感性越低。如果出血后7d行檢查，陽(yáng)性率下降到僅％左右。少量出血可因?qū)用娣秶畛霈F(xiàn)假陰性，另外對(duì)于貧血的病人HCT＜30％），CT檢查也可出現(xiàn)假陰性結(jié)果。根據(jù)SAH后24h內(nèi)示血可發(fā)血攣性改良Fisher分級(jí)，下表。(4)CTAMRA前和磁共振血管成像技術(shù)日益成熟。高分辨率的CTA、T灌注成像能夠準(zhǔn)確診斷顱內(nèi)主要血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈A1段和基底動(dòng)脈的嚴(yán)重血管痙攣，但對(duì)于診斷小動(dòng)脈的血管痙攣，以及鑒別輕度和中度痙攣，尚有一定局限性。五、腦血管痙攣的防治1腦血管痙攣的防治原則：以下關(guān)于腦血管痙攣防治的主要循證證據(jù)多來(lái)自aSAH后的腦血管痙攣，其他類型的腦血管痙攣可以此為參考，根據(jù)病人情況酌情處理。如前所述，腦血管痙攣一旦發(fā)生危害嚴(yán)重，沒(méi)有特異性的臨床癥狀和體征，各種主要輔助檢查手段，如A、TC、CA等也都有各自的局限性，而且腦血管痙攣在臨床癥狀和血管造影的影像上常表現(xiàn)出不一致性此外遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)生于SAH后第3～5天并持續(xù)～3周。因此對(duì)于腦血管痙攣的防治原則應(yīng)包括病因治療預(yù)防為主全程治療、防治并發(fā)癥等個(gè)方面。(1血管造影或TCD提示腦血管痙攣，病人有臨床癥狀：需要盡早治療，以及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。(2血管造影或TCD提示腦血管痙攣，病人尚無(wú)臨床癥狀：建議預(yù)防性治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如出現(xiàn)臨床癥狀，及時(shí)調(diào)整治療方案。(3血管造影或TCD未發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣，但病人有臨床癥狀也需要給予治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。(4對(duì)于存在腦血管痙攣高危因素的病人，如自發(fā)性aSAH、tAH及大血管周圍手術(shù)后等，盡管病人暫時(shí)沒(méi)有臨床癥狀，仍需加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，并給予預(yù)防性治療。(5具體治療措施的原則包括改善血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)、恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制維持有效血容量保持有效腦灌注控制顱內(nèi)壓及預(yù)防腦水腫等。(6一般性防治措施的兩個(gè)核心環(huán)節(jié)是血壓和液體（血容量以及電解質(zhì)平衡）的管理。2病因治療:對(duì)于自發(fā)性H的病人早期病因治療是治療成功的關(guān)鍵應(yīng)在病人就診后盡早行腦血管造影（或CTA）檢查，一旦證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，視病人情況盡早開(kāi)顱行動(dòng)脈瘤頸夾閉手術(shù)或血管內(nèi)栓塞治療。這樣可以顯著減少動(dòng)脈瘤再次出血危險(xiǎn)，并為清除引流創(chuàng)造條件，如病人來(lái)院時(shí)已超過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，則應(yīng)根據(jù)病人病情決定。早期盡可能地清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血是預(yù)防SH后腦血管痙攣的有效手段。在對(duì)動(dòng)脈瘤等病因處理后，腦脊液引流可清除蛛網(wǎng)膜下腔積血及減少其他致痙物質(zhì)，降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦積水。常用的方法包括反復(fù)腰穿引流血性腦脊液、腦池或腦室內(nèi)持續(xù)引流、腰椎穿刺置管持續(xù)引流。在一般的顱腦手術(shù)，以及血管內(nèi)介入操作中，也要考慮盡可能減輕局部血管刺激和損傷、避免手術(shù)中出血流入蛛網(wǎng)膜下腔，誘發(fā)腦血管痙攣。3藥物治療:(1鈣拮抗劑:通過(guò)阻止血管平滑肌細(xì)胞的鈣異常內(nèi)流來(lái)降低腦血管痙攣的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，是臨床防治腦血管痙攣的最常用的方法。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果均證實(shí)鈣拮抗劑能夠降低aSAH血管痙攣所致的缺血性神經(jīng)功能損傷，減少病人死亡率，改善預(yù)后。在各種鈣拮抗劑中，目前臨床推薦使用的主要是尼莫地平。這是一種具有顱內(nèi)血管高度選擇性的第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑，對(duì)于顱內(nèi)血管以外的其他血管擴(kuò)張作用較弱。2007年Cochrane中心的薈萃分析顯示，尼莫地平顯著減少aSAH后繼發(fā)缺血癥狀，使腦血管痙攣所致的死亡和致殘相對(duì)危險(xiǎn)度均明顯下降。尼莫地平目前也是美國(guó)心臟協(xié)（AHA加拿大及意大利等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的aSAH診療指南中推薦防治腦血管痙攣的首選藥物。遵循早期、全程、足量、安全的原則，推薦尼莫地平的用法和用量如下：①早期aSAH人院盡始予地建靜注?！禞Neurosurg的薈萃分析證明aSAH患者在發(fā)現(xiàn)出血后預(yù)防性應(yīng)用尼莫地平可顯著減少腦血管痙攣引起的神經(jīng)損傷和死亡。2006年《NeurosurgRev》對(duì)腦血管痙攣防治的綜述表明，尼莫地平被用于大多數(shù)aSAH患者腦血管痙攣的預(yù)防性治療。對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)的病人，2007《Neurosurgery從開(kāi)顱術(shù)前1d開(kāi)始預(yù)防性使用尼莫地平注射液，預(yù)防術(shù)后神經(jīng)功能缺損的療效顯著優(yōu)于從術(shù)中開(kāi)始使用。②全程：腦血管痙攣在aSAH后可持續(xù)～3周，因此尼莫地平維持治療至少需14～21d?！禮oumansNeuro－logicalSurgery》第5版中明確指出，處理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦血管痙攣的一個(gè)重要原則是使用尼莫地平，療程為21d[24]。建議尼莫地平靜脈滴注14d，后改為口服序貫治療。③足量：尼莫地平靜脈輸注的劑量依體重而定。體重低于70或血壓不穩(wěn)的病人起始劑量為0.5mg/如耐受良好2h后可增加至1mg/；體重﹥70kg的病人：起始劑量為1mg/h，如耐受良好，2h后可增加至2mg/h。每天靜脈給藥劑量為24～48mg。尼莫地平半衰期約1.5，靜脈給藥建議采用輸液泵持續(xù)給藥，以便保持穩(wěn)定的血藥濃度?？诜扑]劑量為60mg，每4h1次。④安全2007年Cochrane中心薈萃分析結(jié)果證明尼莫地平不增加aSAH后再出血的發(fā)生率。國(guó)際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明尼莫地平對(duì)顱內(nèi)壓的影響與安慰劑相似。⑤術(shù)局灌：新置尼地稀液（1:19尼莫地平注射液/林格氏液）加溫至與血液溫度相同后，于術(shù)中腦池滴注。(2鎂劑：國(guó)內(nèi)外一些臨床研究證實(shí)，硫酸鎂對(duì)腦血管痙攣有一定的防治作用起始劑量為10mg/Kg體重靜脈滴注維持劑量為－。目前鎂劑防治腦血管痙攣尚未得到其他指南推薦。(3罌粟堿：罌粟堿是一種血管擴(kuò)張劑，局部應(yīng)用可高選擇性作用于痙攣動(dòng)脈，缺點(diǎn)為作用時(shí)間短暫，對(duì)老年病人的血管舒張作用下降。用法：0.％罌粟堿溶液100ml以0.1ml/s速度動(dòng)脈內(nèi)灌注?？捎糜谘軆?nèi)介入治療時(shí)動(dòng)脈內(nèi)灌注或開(kāi)顱手術(shù)中局部灌洗。具體使用方法請(qǐng)參照藥品說(shuō)明書(shū)。(4)其他藥物：法舒地爾是一種蛋白激酶抑制劑，主要通過(guò)抑制Rho激酶活性，減少血管平滑肌細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增高的敏感性。日本一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)(275例人)證實(shí)法舒地爾能減少腦血管痙攣發(fā)生。根據(jù)其使用說(shuō)明，為避免誘發(fā)動(dòng)脈瘤再破裂出血的危險(xiǎn)性，應(yīng)在導(dǎo)致的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被夾閉或栓塞后再開(kāi)始使用而且用藥時(shí)間不宜超過(guò)周其劑型為靜脈制劑法舒地爾的推薦用法為每日2～3次每次30mg靜脈滴注30min。關(guān)于內(nèi)皮素受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)證實(shí)它具有緩解血管痙攣的嚴(yán)重程度、降低腦缺血發(fā)生率的趨勢(shì)。一些關(guān)于卒中的臨床試驗(yàn)提示，他汀類藥物也能降低腦血管痙攣的發(fā)生率，改善預(yù)后，目前尚處于臨床試驗(yàn)階段。4血管內(nèi)治療:腦血管痙攣的血管內(nèi)治療有兩種常用方法：球囊血管擴(kuò)張成形術(shù)和動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張藥物直接灌注。二者可單獨(dú)或聯(lián)合使用。有研究表明，對(duì)于嚴(yán)重的節(jié)段性腦血管痙攣，球囊血管擴(kuò)張術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)60％~80％病的臨床癥狀有明顯改善。球囊擴(kuò)張技術(shù)的并發(fā)癥與操作相關(guān)，包括造成急性動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤夾移位等。一般只適用于顱內(nèi)大動(dòng)脈的局限