中國腦卒中康復(fù)治療指南簡化版(全文)

中國腦卒中康復(fù)治療指南簡化版（全文）【關(guān)鍵字】診療學(xué)習(xí)班腦卒中指南前言腦卒中的特點(diǎn)是高發(fā)病率，高致殘率和高死亡率。中國每年新發(fā)卒中病人約二百萬人其中0％～80％的卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活[1]。卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的對降低致殘率最有效的方法，是腦卒中組織化管理中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-4]現(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程，減輕功能上的殘疾，節(jié)約社會資源[5-7]。中國現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)始于紀(jì)來發(fā)展較快，但由于我國經(jīng)濟(jì)和社會等原因，跟西方國家相比，還有較大差距，集中體現(xiàn)在康復(fù)治療體系不健全和康復(fù)治療方法的不規(guī)范和普及程度差等方面，嚴(yán)重影響腦卒中病人的康復(fù)效果。國外研究證明，按照規(guī)范的康復(fù)治療指南進(jìn)行康復(fù)能明顯提高腦卒中的康復(fù)水平和康復(fù)質(zhì)量[8-10]。腦卒中康復(fù)指南最重要的目的是為康復(fù)治療的實(shí)施和評價提供一個科學(xué)的證據(jù)基礎(chǔ)，可以規(guī)范腦卒中的康復(fù)治療，更有效的發(fā)揮康復(fù)療效。制訂符合我國具體特色的腦卒中康復(fù)治療指南，能夠改變目前我國腦卒中康復(fù)的無序狀態(tài)，對指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療，提高治療水平提供重要的科學(xué)依據(jù)，對發(fā)展我國腦卒中康復(fù)事業(yè)，盡快與國際接軌，起到重要的促進(jìn)作用。本指南旨在根據(jù)腦卒中康復(fù)評定與治療的最新循證醫(yī)學(xué)進(jìn)展，推薦臨床評價和治療的共識性意見,以利于腦卒中康復(fù)的臨床規(guī)范化管理證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度見表1：表推薦強(qiáng)度和證據(jù)水平標(biāo)準(zhǔn)1腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)的管理涉及多學(xué)科多部門的合作既包括公眾健康教育、腦卒中的三級預(yù)防，又包括急慢性期的搶救和康復(fù)治療[11]。11腦卒中的康復(fù)體系1.1.1三級康復(fù)網(wǎng)目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用腦卒中三級康復(fù)治療體系[5-7]?！耙患壙祻?fù)”是指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療;“二級康復(fù)”是指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療;“三級康復(fù)”是指在社區(qū)或在家中的繼續(xù)康復(fù)治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。1.1.2急性期康復(fù)和卒中單元卒中單元(strokeunit)是加強(qiáng)住院腦卒中病人醫(yī)療管理的模式、是提高療效的系統(tǒng)，為卒中病人提供藥物治療、肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、生活活動訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育。卒中康復(fù)模式包括：急性期卒中病房(acutestrokeunit)、綜合卒中單元、卒中康復(fù)單元(rehabilitationstrokeunit)等。卒中單元是一種整合醫(yī)療（integratedcare）或組織化醫(yī)療（oae）的特類，取學(xué)、專人以團(tuán)方協(xié)調(diào)工作，定期進(jìn)行康復(fù)評價會。在康復(fù)過程中加強(qiáng)對卒中患者及其護(hù)理者和家庭成員的培訓(xùn)和鼓勵，并將患者及家屬的需求作為康復(fù)目標(biāo)。1.1.3專門康復(fù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)腦卒中病人在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療，是腦卒中康復(fù)的重要組成部分，康復(fù)重點(diǎn)是挖掘患者的潛力，爭取獲得最大的功能改善，為下一步回歸家庭，回歸社會做準(zhǔn)備。1.1.4社區(qū)康復(fù)患者在卒中單元或大型康復(fù)中心經(jīng)過臨床和康復(fù)治療后，應(yīng)當(dāng)在社區(qū)進(jìn)行持續(xù)的康復(fù)治療[12-14]。這樣可以使患者獲得更好的運(yùn)動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量及更少的繼發(fā)合并癥。尤其是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)中運(yùn)動功能日常生活活動能力生活質(zhì)量方面仍有顯著改善[14]。12腦卒中康復(fù)的流程腦卒中后康復(fù)的根本目的是預(yù)防并發(fā)癥，最大限度的減輕障礙和改善功能，提高日常生活能力。規(guī)范的康復(fù)流程和康復(fù)治療方案對降低急性腦血管病的致殘率,提高患者的生存質(zhì)量具有十分重要的意義[15]。1.2.1腦卒中急性期的康復(fù)流程腦卒中急性期的康復(fù)以防止并發(fā)癥，減少繼發(fā)損傷為主要目標(biāo)[16-181.2.2評定和檢查卒中患者的綜合評價對于適當(dāng)?shù)呐R床治療和對治療和研究質(zhì)量的效果的評價是必要的這樣的評價能夠保證得到患者神經(jīng)系統(tǒng)情況殘疾水平，功能性獨(dú)立，家庭支持，生活質(zhì)量和進(jìn)步等情況的可信的資料。2腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療腦卒中的功能障礙主要包括運(yùn)動功能障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、情緒障礙、言語和語言障礙、吞咽障礙、排泄障礙及心肺功能障礙等。21運(yùn)動功能障礙的康復(fù)2.1.1康復(fù)治療開始時間（1）腦卒中早期康復(fù)一直是康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟睿缙陂_始的康復(fù)治療應(yīng)包括關(guān)節(jié)活動度練習(xí)和床上良肢位的保持和體位改變等，隨后活動水平進(jìn)一步增加，應(yīng)當(dāng)在藥物治療同時提供。早期運(yùn)動還應(yīng)當(dāng)包括鼓勵患者重新開始與外界的交流[2,5,19-22]關(guān)于康復(fù)治療開始最佳時間的界定尚無統(tǒng)一認(rèn)識目前正在進(jìn)行的“十一五”科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“腦卒中康復(fù)的規(guī)范化方案研究”，將對這一問題具體研究。2.1.2康復(fù)治療強(qiáng)度適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中病人的功能預(yù)后，這是現(xiàn)代康復(fù)實(shí)踐帶給我們的理念。有關(guān)腦卒中后康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度和持續(xù)時間的研究很多[19,21-22]，但是由于眾多研究的異質(zhì)性和康復(fù)干預(yù)的內(nèi)容或關(guān)于康復(fù)治療強(qiáng)度的界定的不統(tǒng)一，康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間存在劑量反應(yīng)關(guān)系的證據(jù)不足。2.1.3肌力訓(xùn)練肌肉無力是卒中后常見的損害，肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后病人運(yùn)動功能的主要因素。改善卒中病人的癱瘓肢體的肌力，是腦卒中康復(fù)的重要組成部分[23-26]。2.1.4.痙攣的防治痙攣是速度依賴的緊張性伸反射過度活躍,它是卒中后病人一個最重要的損害，由于攣縮限制了受累關(guān)節(jié)的活動或者出現(xiàn)疼痛，將會妨礙康復(fù)而且可能限制了病人的恢復(fù)潛力。痙攣的防治是腦卒中康復(fù)治療的一個重要內(nèi)容。體位擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且痙攣的病人應(yīng)該每天做數(shù)次。影響功能的攣縮矯正方法還包括夾板療法、連續(xù)性造?；蚴中g(shù)糾正。沒有可靠的資料對不同的運(yùn)動療法、使用或不使用抗痙攣藥物作比較[2，28]2.1.5康復(fù)訓(xùn)練方法運(yùn)動功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括傳統(tǒng)的肌力增強(qiáng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、Brunnstrom法、神經(jīng)易化技術(shù)、Bobath法、PNF法、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案等。各種方案都有其理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用實(shí)踐，并且都有其側(cè)重點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)[28-312.1.6強(qiáng)制性運(yùn)動療法強(qiáng)制性運(yùn)動療法（Constraint-InducedMovementTherapy,CIMT或CI），是80年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法。該方法通過限制健側(cè)上肢，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的，自應(yīng)用于治療慢性腦卒中患者上肢運(yùn)動功能障礙以來，強(qiáng)制性運(yùn)動療法得到較大發(fā)展，其原則在神經(jīng)康復(fù)多個領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功受到越來越廣泛的關(guān)注[32-41]2.1.7減重步行訓(xùn)練（1）減重步行訓(xùn)練(BodyWeightSupportTreadmillGaitTraining，BWSTT)是近幾年來治療腦卒中偏癱步態(tài)的一種新的康復(fù)方法[42-50。通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步態(tài)循環(huán)，延長患側(cè)支撐期，同時增加訓(xùn)練的安全性2.1.8運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案（MotorRelearningProgramme，MRP）是20世紀(jì)80年代由澳大利亞學(xué)者f.r等提出其理論基礎(chǔ)是生物力學(xué)、運(yùn)動生理學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)。該方法認(rèn)為偏癱病人的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動能力是一個再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活去。在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，顯示出一定的潛力[51-55。22感覺障礙的康復(fù)腦卒中后常導(dǎo)致偏身感覺障礙，其中觸覺和本體感覺是進(jìn)行運(yùn)動的前提，它對軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動功能有明顯影響[56-59]。23認(rèn)知障礙的康復(fù)卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害或癡呆稱為卒中后認(rèn)知損害或卒中后癡呆。主等[60]。認(rèn)知功能檢測屬于神經(jīng)心理學(xué)研究的范疇，目前多采用量表形式，常用的篩查量表有簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、谷呆表(Hasegawadementiascale，HDS)和基本認(rèn)知能力測驗(yàn)；應(yīng)用韋氏成人智力量表(WAIS進(jìn)行評定[61]乙酰膽堿酯酶抑制劑來可改善認(rèn)知功能和整個腦功能[62,63。24卒中后情緒障礙的康復(fù)（1）卒中后抑郁(pos—strokedepression,PSD)是卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙(mooddisorder)，總體發(fā)生率高達(dá)0％～5015％為重度抑郁，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為”。PSD可發(fā)生于卒中后各時期，顯著增加卒中患者的病死率、致殘率和認(rèn)知功能障礙”降低患者的生存質(zhì)量給患者及其家庭乃至社會帶來了十分沉重的負(fù)擔(dān)[64]。腦卒中后情緒異?？梢詽h密爾頓抑郁、焦慮量表，老年抑郁量表，醫(yī)院焦慮抑郁量表等進(jìn)行篩選和評價[65]。在臨床工作中容易被忽視，近年來越來越多的學(xué)者認(rèn)為對PSD進(jìn)行早期積極治療是非常必要的。出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者的病人可以使用選擇性－羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁治療或心理治療[66，67]。25言語和語言障礙卒中后最常見的交流障礙是失語和構(gòu)音障礙。2.5.1失語由于失語的病因各不相同，因而需要一系列針對性的治療方法和干預(yù)手段。失語患者何時開始治療、治療的強(qiáng)度、何種治療方法可使患者從中獲益目前還不肯定[68-72]。。（5）不能證實(shí)強(qiáng)化訓(xùn)練有更好效果（II級推薦，B級證據(jù)）。2.5.2構(gòu)音障礙系統(tǒng)評價沒有發(fā)現(xiàn)任何構(gòu)音障礙治療的高質(zhì)量研究可用來指導(dǎo)腦卒中患者的構(gòu)音障礙的治療決策[73-76]。26吞咽障礙吞咽障礙是腦卒中病人的常見癥狀，其發(fā)生率在22％-65％。吞咽障礙的管理由多學(xué)科康復(fù)小組共同參與，使患者能夠達(dá)到安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營養(yǎng)及水分[77-92]。經(jīng)有經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)師的慎重考慮可以應(yīng)用“Shaker”療法熱觸覺刺激、神經(jīng)肌肉電刺激等，并且要使用公認(rèn)的參數(shù)（II級推薦,B級證據(jù)）。27排泄障礙大多數(shù)中到重度的卒中病人在發(fā)病時即出現(xiàn)失禁對于尿和便問題的管理應(yīng)被看作病人康復(fù)的一個基礎(chǔ)組成部分，因?yàn)樗鼈儠?yán)重妨礙其它方面的進(jìn)步[93-100。如果仍在使用，推薦使用銀合金涂層導(dǎo)尿管，而且應(yīng)盡早拔除。（II級推薦，B級證據(jù)）推薦為尿便失禁的病人制定和執(zhí)行膀胱、腸道訓(xùn)練計(jì)劃（III級推,C級證據(jù)）28心肺功能障礙（1）卒中早期臥床不動可導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管調(diào)節(jié)失常。使用Mta分析研究卒中后心血管適應(yīng)性訓(xùn)練，表明特定的或者帶有“既定任務(wù)”的訓(xùn)練是有益的[101-113]。3腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)腦卒中患者由于疾病造成的功能障礙及在治療中的廢用、誤用，可引起多種繼發(fā)障礙如下肢深靜脈血栓和肺栓塞骨質(zhì)疏松中樞性疼痛等。31下肢深靜脈血栓和肺栓塞下肢深靜脈血栓（DVT）和與之相關(guān)的并發(fā)癥肺栓塞（PE）是卒中后數(shù)周內(nèi)非常嚴(yán)重的危險狀況。32骨質(zhì)疏松腦卒中偏癱后易造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松可引起一系列癥狀、易導(dǎo)致骨折,且預(yù)后較差。33中樞性疼痛卒中后中樞痛是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣的感覺，通常由觸摸、接觸水或運(yùn)動加重。34肩痛肩痛通常發(fā)生在腦卒中后兩三個月，卒中后肩痛有很多原因，具體機(jī)制仍不明確。))35肩關(guān)節(jié)半脫位預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位是十分重要的。一旦發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位，其處理策略是防止進(jìn)一步惡化。36肩手綜合征（shoulder-handsyndrome,SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)障礙，表現(xiàn)為肩、手部疼痛性運(yùn)動障礙、腫脹，后期出現(xiàn)營養(yǎng)不良性改變,肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮37關(guān)節(jié)攣縮腦卒中患者由于運(yùn)動功能損害的持續(xù)存在（肌無力或痙攣），常常導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮而使活動度減小。38壓瘡壓瘡高?；颊呖赡芫哂幸韵虑闆r1自主活動能力受損2糖尿病外周血管疾病、尿失禁5、低體重指標(biāo)、疾病晚期4日常生活活動和生活質(zhì)量41日常生活活動日常生活活動（ActiviesofDailyLiving，ADL）是指人們在日常生活中進(jìn)行的各項(xiàng)活動，分為基本日常生活活動與工具性或擴(kuò)展性日常生活活動。常用的ADL量表評價方法有Barthel指數(shù)或改良Barthel能獨(dú)立性測量(functionalindependencemeasurement,FIM)等。工具性日常生活活動評定量表有Frenchay活動指數(shù)、功能活動性問卷等。42生活質(zhì)量腦卒中后病人的生存質(zhì)量均有不同程度下降，影響腦卒中病人生存質(zhì)量的因素有性別、發(fā)病年齡、發(fā)病部位、腦卒中類型（出血或缺血）、神經(jīng)功能缺損、社會心理障礙、精神狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)條件、各種治療干預(yù)措施、康復(fù)、護(hù)理應(yīng)用等5其他方面的康復(fù)51康復(fù)工程的康復(fù)措施矯形器（orthosis）是以減輕肢體運(yùn)動功能障礙為目的的一種體外裝置。其基本作用原理可概括為：穩(wěn)定與支持、固定與保護(hù)、預(yù)防與矯正畸.各種原因引起的肢體