2023消化性潰瘍的個(gè)體化用藥

2023消化性潰瘍的個(gè)體化用藥消化性潰瘍（PU）是一種常見的消化道疾病，其是消化道黏膜發(fā)生炎癥反應(yīng)與壞死、脫落，出現(xiàn)明顯黏膜破損，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層,嚴(yán)重甚至達(dá)到或超過固有肌層，可并發(fā)穿孔、急性上消化道出血、幽門梗阻等。最常發(fā)生于十二指腸球部（十二指腸潰瘍）、胃（胃潰瘍），其主要致病因素是幽門螺桿菌（Hp）感染、服用阿司匹林或其他非甯體類抗炎藥物（NSAIDs）。PU可表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹疼痛，多呈隱痛灼痛或脹痛，及燒心或反酸。十二指腸潰瘍可有饑餓痛、空腹痛或夜間腹痛，進(jìn)食可緩解；胃潰瘍可有餐后腹痛、嘔吐、惡心等，至下次餐前可緩解。消化性潰瘍治療藥物主要是抑酸劑、黏膜保護(hù)劑、抗Hp治療藥物等，那么不同藥物如何選用呢？不同類型消化性潰瘍?nèi)绾斡盟幠兀恳?、消化性潰瘍的用藥PU治療藥物主要是抑酸劑如質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）、H2受體拮抗劑（H2RA）,黏膜保護(hù)劑及抗Hp治療藥物等。抑酸劑可降低胃內(nèi)酸度，促進(jìn)潰瘍愈合，及緩解疼痛，同時(shí)促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，利于止血和預(yù)防再出血；黏膜保護(hù)劑可促進(jìn)黏膜修復(fù)，提高PU的愈合質(zhì)量，聯(lián)用胃黏膜保護(hù)劑能減少潰瘍復(fù)發(fā)；Hp陽性的PU者根除Hp治療可促進(jìn)潰瘍愈合與防止其復(fù)發(fā)。1、質(zhì)子泵抑制劑（PPI）PPI如奧美拉嗖、雷貝拉嚶、蘭索拉嚶、泮托拉理、艾司奧美拉理等,可有效抑制胃酸分泌，對基礎(chǔ)胃酸及各種形式的應(yīng)激性胃酸分泌都可抑制，其起效快、抑酸完全、抑酸作用強(qiáng)大，能緩解消化性潰瘍癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，是治療PU的常用藥物，也可用于治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等引起促胃液素分泌增多致的消化性潰瘍。PU愈合與PPI24h內(nèi)抑酸時(shí)間、抑酸程度、療程密切相關(guān)。不同PPI相對效力不同，可考慮交替使用不同PPIo大多數(shù)胃潰瘍PPI用藥6-8周后可痊愈，十二指腸潰瘍建議PPI用藥4-6周。僅<5%的PU者在PPI用藥8周后仍不能愈合。PU愈合不充分時(shí)，通常建議PPI雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量再用藥6-8周，以彌補(bǔ)其被快速代謝的不足。_奧美拉理蘭索拉嚶泮托拉理雷貝拉嚶艾司奧美拉嚶分代 第一代藥物 第二代藥物抑酸持續(xù)24h >24h >20h 12.1h 14h時(shí)間血漿半衰0.5-1h1.3-1.7h1h 0.7-1.5h1.3h期此外，PU合并急性上消化道出血（UGIB）內(nèi)鏡檢查前可考慮使用PPI即靜脈輸注大劑量PPI（總劑量>80mg/d）,能改善潰瘍出血癥狀,降低潰瘍病變活動性出血及內(nèi)鏡下病變的等級，減少內(nèi)鏡治療需要，內(nèi)鏡止血后使可用PPI可預(yù)防再出血。內(nèi)鏡止血后間歇性PPI與靜脈注射+持續(xù)輸注PPI療效相當(dāng)，大劑量靜脈注射PPI與口服PPI療效相當(dāng)，不適于大劑量靜脈輸注PPI者大劑量口服PPK2次/d，總劑量>80mg/d）可為替代用藥。2、鉀離子競爭性酸阻滯劑（P-CAB）P-CAB如伏諾拉生，可有效抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合，其抑酸起效迅速，還可將胃內(nèi)的pH值穩(wěn)定在較高水平，可用于PU的治療。P-CAB促進(jìn)胃潰瘍、十二指腸潰瘍愈合的效果與PPI相當(dāng)。與PPI相比，P-CAB有藥動學(xué)、藥效學(xué)方面的優(yōu)勢，其起效快、抑酸作用更強(qiáng)大、抑酸持續(xù)時(shí)間長、飲食影響作用小、夜間酸抑制、個(gè)體差異小及無CYP2c19多態(tài)性等。3、H2受體拮抗劑（H2RA）H2RA如如雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁，有高度選擇性，可抑制胃黏膜壁細(xì)胞H2受體，能抑制基礎(chǔ)與餐后胃酸分泌，抑酸效果遜于PPI,可減少50-70%24h基礎(chǔ)胃酸分泌，能緩解PU的腹痛、反酸等癥狀，促進(jìn)PU愈合，可用于PU的治療，但其抑酸持續(xù)時(shí)間短、對上消化道出血等并發(fā)癥的療效有限，同時(shí)易受飲食影響，易快速耐受。4、黏膜保護(hù)劑如米索前列醇、替普瑞酮、瑞巴派特、鋁碳酸鎂、硫糖鋁，可促進(jìn)黏膜愈合，可用于PU的治療，不推薦為PU治療的一線用藥，可與PPI聯(lián)用于PU的治療，能減少潰瘍的復(fù)發(fā)。對難治性潰瘍、老年人PU、復(fù)發(fā)性潰瘍、巨大潰瘍，建議在抑酸、抗Hp治療同時(shí)聯(lián)用胃黏膜保護(hù)齊山內(nèi)源性黏膜保護(hù)劑如米索前列醇可增強(qiáng)潰瘍愈合能力、加強(qiáng)黏膜防徒U、促進(jìn)PU愈合，可用于治療飲食、NSAIDs、飲酒、壓力、吸煙所致的PU;替普瑞酮可促進(jìn)胃潰瘍的修復(fù)，不影響胃酸分泌，可用于PU的治療；瑞巴派特可促進(jìn)損傷黏膜的愈合，改善潰瘍愈合的速度，可用于治療胃潰瘍。外源性黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁可增強(qiáng)潰瘍愈合能力、保護(hù)黏膜、促進(jìn)潰瘍愈合，可用于治療十二指腸潰瘍；鋁碳酸鎂可抗酸、保護(hù)潰瘍面、修復(fù)黏液屏障、增強(qiáng)黏膜修復(fù)功能，可用于PU的治療。5、抗Hp治療藥物對合并Hp感染的PU需進(jìn)行Hp根除治療，抗Hp治療藥物可促進(jìn)潰瘍愈合和預(yù)防復(fù)發(fā)，推薦劭劑四聯(lián)方案為根除Hp的經(jīng)驗(yàn)性治療，高劑量雙聯(lián)方案（HDDT）可作為Hp感染的初次和再次根除治療。其中抑酸劑的抑酸強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間與Hp根除率有關(guān)。鈍劑四聯(lián)方案推薦PPI+鈍劑+2種抗菌藥物，療程建議14d0含P-CAB的鋤劑四聯(lián)療法可用于Hp的根除治療。P-CAB比PPI抑酸效果更強(qiáng)、起效更快、持續(xù)時(shí)間更長，并不受進(jìn)餐影響，P-CAB用于Hp根除治療的療效不劣于含PPI的Hp根除治療。高劑量雙聯(lián)方案（HDDT）推薦阿莫西林1000mg3次/d或750mg4次/d,每日總劑量3.0g,與PPI常規(guī)劑量每日3或4次，或雙倍劑量2次/d,療程建議14d0PPI多選用雷貝拉嗖、艾司奧美拉嚶。6、其他治療藥物抗焦慮抑郁藥物可調(diào)節(jié)神經(jīng)功能，緩解神經(jīng)精神和心理因素。對癥治療藥物如解痙劑、促動力藥物、抗膽汁反流藥物等可緩解PU相關(guān)癥狀如疼痛、消化不良、膽汁反流等。二、不同類型消化性潰瘍的用藥如非苗體類抗炎藥物（NSAIDs）所致的PU、胃泌素瘤致促胃液素分泌增多所致的PUO1、胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致促胃液素分泌增多所致的PU因胃泌素瘤使胃泌素升高，引起胃酸分泌增加，通常表現(xiàn)為胃多發(fā)或發(fā)生在非典型部位的潰瘍，并伴有腹瀉。推薦PPL胃泌素瘤治療通常使用雙倍標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI,2次/d用藥，行胃泌素瘤根治性手術(shù)者，因術(shù)前長期處于高促胃液素血癥狀態(tài)，故術(shù)后仍需繼續(xù)抑酸治療一段時(shí)間。2、非苗體類抗炎藥物（NSAIDs）所致的PU阿司匹林與其他NSAIDs所致的PU推薦PPI等抑酸劑為一線用藥，其中推薦PPI為首選用藥，其對PU愈合率及其并發(fā)出血的保護(hù)作用優(yōu)于H2RA或黏膜保護(hù)劑，還在預(yù)防上消化道潰瘍、糜爛和出血事件方面優(yōu)于H2RA,止血效果也顯著優(yōu)于H2RA。抑酸齊UPPI、P-CAB可降低阿司匹林所致的PU及其出血風(fēng)險(xiǎn)。低劑量阿司匹林（LDA）聯(lián)合PPI可降低所致的PU及其出血風(fēng)險(xiǎn),及預(yù)防心血管事件發(fā)生。P-CAB不影響LDA的抗血小板效應(yīng)，且其預(yù)防PU作用與PPI相當(dāng)，可為NSAIDs所致PU的二線預(yù)防用藥，LDA聯(lián)合P-CAB可用于預(yù)防PU及其并發(fā)癥。NSAIDs使用者停藥后PU的愈合率很高。NSAIDs所致PU中度風(fēng)險(xiǎn)者（有1或2個(gè)危險(xiǎn)因素即有不伴并發(fā)癥的PU病史、年齡＞65歲、同用低劑量與高劑量阿司匹林、使用糖皮質(zhì)激素/抗血小板藥物/抗凝劑）可選用非選擇性NSAIDs聯(lián)合PPI、選擇性C0X-2抑制劑或聯(lián)用抑酸劑PPLP-CAB;NSAIDs所致PU高風(fēng)險(xiǎn)者（有PU并發(fā)癥病史）可選用選擇性C0X-2抑制劑聯(lián)用抑酸劑PPI.P-CABO止匕外，黏膜保護(hù)劑對NSAIDs所致PU有一定治療作用。3、特發(fā)性消化性潰瘍（IPU）IPU是自發(fā)或原因不明所致的潰瘍，可因黏膜防御與攻擊性因素失衡使胃酸分泌過多而造成，其愈合率低于Hp所致PU。IPU治療可選用PPI、H2RA等維持治療，但很難有效預(yù)防其復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn).消化性潰瘍診斷與治療共識意見（2022年，上海）[J].中華消化雜志,2023,43（3）:176-186.消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2018,26（2）:112-118.消化性潰瘍診斷與治療規(guī)范（2016年，西安）[J].中華消化雜志,2016,36（8）:508-512.消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011年天津)[幾中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(6):733-736.質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)[J].2O2O.湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(試行)[J].中南藥學(xué),2016,14(7):673-676.質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性應(yīng)用專家共識(2018)[幾中國醫(yī)師雜志,2018,20(12):1775-1778.中國胃食管反流病多學(xué)科診療共識2022[北中華胃食管反流