再普樂治療軀體化障礙的體會-病例培訓課件

病例資料首次就診：2006年8月3日。一般資料：女性，54歲。曾經(jīng)為一百貨公司經(jīng)理。主訴：全身不適7年。可能發(fā)病誘因：1998年下崗。1999年（7年前）停經(jīng)。此后逐步出現(xiàn)下述各種不適癥狀。病例資料泌尿系統(tǒng)：患者反復出現(xiàn)尿頻，尤其以夜尿增加明顯，每晚4-5次，常因夜尿而整晚無法入睡。無尿急尿痛。曾行尿常規(guī)檢查提示白細胞（+-++），中段尿培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，對亞胺培南、阿米卡星敏感。經(jīng)抗感染治療后，復查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均正常，但尿頻癥狀無明顯好轉。為進一步明確診斷，行膀胱鏡檢查提示腺性膀胱炎，行手術治療后，癥狀仍無改善。病例資料呼吸循環(huán)系統(tǒng)：反復胸悶，氣短、窒息感。但胸悶持續(xù)時間長，有時可持續(xù)半小時以上，長嘆息后偶可緩解。偶有心慌。上述癥狀嚴重影響患者日?；顒印６啻尾檠獕涸?30-145/85-95mmHg左右。心電圖：竇性心律，心肌缺血。查胸片、心臟超聲、心肌酶譜、心梗指標均未見異常。予抗栓、擴冠等十幾種藥物治療后效果欠佳。遂于2004年在省人民醫(yī)院行心臟血管造影，提示血管狹窄（具體不詳），并行前降支支架植入術，但術后仍反復胸悶發(fā)作，無任何改善。病例資料消化系統(tǒng)癥狀：腰腹痛、大便次數(shù)多，每日多達14-15次，但每次僅能解出少量細條狀軟便，便后仍有便意未盡感，且便后腹痛仍無法緩解，伴腸鳴、腹部灼熱感、惡心、干嘔。曾行血常規(guī)、大便常規(guī)、腫瘤標志物正常。生化全套：ALT53.2IU/L，GLU6.69mmol/L，UA472.3umol/L。腹部B超：脂肪肝。腰椎MRI：腰5/骶1椎間盤變性、輕度突出。電子腸鏡、結腸運輸試驗檢查未見異常。PET-CT檢查：未見異常。病例資料自我感受：

最初對自己的疾病尚有信心，但因反復治療，效果欠佳，近期開始有點煩躁，情緒稍低落，擔心自己是不是得了醫(yī)生尚未了解的疑難雜癥。自訴有醫(yī)生考慮可能是心理問題，但患者自覺肯定有病灶在，只是醫(yī)生尚未發(fā)現(xiàn)，仍希望能通過檢查，尋找到真正病因，藥到病除。家人（丈夫）感受：

到處尋醫(yī)，全家都被拖累，被“她”搞得筋疲力盡，這種日子不知何時是個頭。

精神狀況檢查：

痛苦焦慮面容。意識清晰，衣著整齊，交談合作、切題，語速、節(jié)奏較快，語量多，音量中等，不斷重復自己病情，要求醫(yī)生理解并記得其陳述。否認有幻覺、妄想。情緒稍低落，興趣稍減退，精力尚可。訴：吃不香，睡不好。精神痛苦，自知力存，承認自己有病，但否認為心理性疾病。感到自己被疾病折磨得筋疲力盡。

診斷心理測驗

綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒量表（HADS）：抑郁9分，焦慮10分。SCL-90總陽性項目數(shù)42項，總分166分。軀體化因子得分20分，陽性癥狀均分3.33分；抑郁因子得分25分，陽性癥狀均分2.77分；焦慮因子得分21分，陽性癥狀均分2.62分。HAM-D（17項）：20分（中度抑郁），HAM-A（17項）：26分。既往史：高血壓病史2年。診斷：軀體化障礙軀體化障礙—診斷要點存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀至少兩年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當?shù)能|體解釋；不斷拒絕多名醫(yī)生關于其癥狀沒有軀體解釋的忠告與保證；癥狀及其行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。ICD-10精神與行為障礙分類中軀體化障礙的診斷要點軀體化障礙—診斷標準癥狀標準：以多種多樣、反復出現(xiàn)、經(jīng)常變化的軀體癥狀為主，以下四組之中，至少有2組共六項體檢和實驗室檢查不能發(fā)現(xiàn)軀體障礙的證據(jù)病人感到痛苦不斷求診，但陰性結果不能打消其疑慮。嚴重標準：常有社會、人際及家庭行為方面的障礙病程標準：符合癥狀標準和嚴重標準至少已2年CCMD-3中軀體化障礙的診斷標準軀體化障礙—臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：打嗝、返酸、嘔吐、①惡心（干嘔）；②腹痛、腹脹；嘴里無味或③舌苔過厚；④大便次數(shù)多、稀便，或水樣便。呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：⑤氣短；⑥胸痛。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難或⑦尿頻；生殖器或其周圍不適感；異?；虼罅筷幍婪置谖铮黄つw癥狀或疼痛癥狀：有瘙癢、燒灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢體或關節(jié)疼痛感。軀體化障礙—臨床特征描述癥狀時有夸大，缺乏特異的、實質性的內容。常同時在幾個醫(yī)生那里就診，因而同時接受幾種治療頻繁使用藥物造成藥物濫用的危險。常進行許多不必要的、甚至創(chuàng)傷性的檢查和手術，有的反復住院。常有社會、人際及家庭行為方面的障礙慢性波動性病程，很少完全緩解，多在成年早期起病軀體化障礙—治療必須建立一個穩(wěn)定的治療聯(lián)盟。承認病人的疼痛和痛苦，對其進行系統(tǒng)全面的評估。將診斷告訴病人，醫(yī)生應在積極地解釋和現(xiàn)實地和病人討論預后、目標和治療計劃之間保持平衡。向病人指出他們的癥狀缺乏軀體疾病的證據(jù)，可能和應激有關，幫助病人獲得內省。與病人家庭建立良好關系，理解癥狀，促進其改變。部分病人可輔以抗焦慮藥和抗抑郁藥。2006年首次住院2006年8月3日

百憂解1片1/日，氯硝西泮1片每晚1次。8月10日夜間睡眠改善，無夜尿。大便每日1-2次，粘液便，便后不盡感，無腹痛。8月13日因自覺服藥后白天思睡，自行停用氯硝西泮。睡眠稍差，大便次數(shù)增多，每日3-4次，夜尿3-4次/晚。再次加用氯硝西泮。8月18日患者自覺癥狀改善，帶藥出院。2009年再次住院

2008年8月3日：自覺服藥時間長，自行停藥。2009年1月起：出現(xiàn)反復眩暈，惡心嘔吐，雙上肢麻木。查頸椎片：頸部3-7骨質增生，雙側4/5，5/6椎間孔變窄。予藥物及理療后癥狀無改善。腹痛、大便次數(shù)多，每日5-6次，伴少量粘液。夜尿頻，每晚3-5次。再次服用百憂解及氯硝西泮后癥狀無改善。4月23日：入院后予欣百達60mg每早1次。氯硝西泮1片每晚1次。

5月2日：睡眠稍改善，余癥狀無明顯緩解。因患者擔心氯硝西泮的成癮性，改用再普樂5mg，每晚1次。5月3日：睡眠改善，但仍夜尿頻，大便多。

5月4日：頭暈明顯改善，無肢體麻木，無腹痛腹瀉，睡眠好，無夜尿。5月7日：無頭暈。5月13日：患者自覺無不適，帶藥出院。2010年住院2010年2月：自覺已半年余無癥狀，且考慮到再普樂價格昂貴，自行停用再普樂，繼續(xù)予欣百達治療。2010年2月15日：停藥10天后胸悶、窒息感。腹痛、大便次數(shù)多，排便不暢，夜尿頻多。在當?shù)蒯t(yī)院查動態(tài)心電圖：偶發(fā)房性早搏。腹部B超未見異常。血糖偏高。予抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌、調解胃腸道功能等藥物治療后，予口服降糖藥治療后血糖有波動，患者強烈要求并植入胰島素泵治療。癥狀仍無改善。3月4日：入院后予欣百達60mg每早1次。再普樂1片每晚1次。

2010年住院3月6日：腹痛緩解，大便1次，通暢。無夜尿，睡眠好。但仍有胸悶、窒息感。要求進一步檢查。肺功能：肺通氣功能正常。FEF75%。3月12日：無胸悶及窒息感。但患者對于此次出現(xiàn)腹痛、夜尿頻多現(xiàn)象仍不敢掉以輕心。盡管醫(yī)生一再強調既往多次腹部MRI未見異常，且此次用藥后癥狀緩解，提示為神經(jīng)心理障礙性疾病所致。但患者要求完善盆腔MRI檢查。3月16日：盆腔MRI檢查：宮頸部及陰道內多發(fā)金屬偽影樣信號缺失區(qū)，膀胱直腸凹內少許積液，余無特殊。3月19日請婦產(chǎn)科會診，未見異常。婦科B超：1、子宮萎縮，2、雙側卵巢未顯示（考慮絕經(jīng)后萎縮）?；颊咦杂X無不適，帶藥出院。3月9日：3月9日：胸悶減輕，但要求復查心臟CTA：左冠前降支近段內支架置入術后，右側冠狀動脈近段輕度狹窄。2011年再次住院2011年3月1日：自覺已1年余無癥狀，且確實家庭經(jīng)濟上不寬裕，但考慮到突然停藥可能產(chǎn)生焦慮、出汗、震顫、惡心等急性癥狀，嘗試將奧氮平改成國產(chǎn)歐蘭寧1片，晚睡前1次。2011年3月7日：改藥1周后，腹痛、大便次數(shù)多，排便不暢，夜尿頻多現(xiàn)象再次出現(xiàn)。入院后重新改回再普樂1片每晚1次。3月9日：患者癥狀緩解。再次向患者解釋，目前消化道癥狀為心理疾病所致，但患者似乎無法理解醫(yī)生的解釋，反復詢問后仍堅決要求復查腸鏡，并要求必要時可轉消化內科診治。復查電子腸鏡未見異常。轉消化科治療1周后患者出院。

小結

2006年首次住院，予百憂解及氯硝西泮聯(lián)合治療，1周后癥狀逐步改善，且堅持用藥2年，停藥后癥狀復發(fā)，但再次用藥后效果欠佳。2009年初再次入院，予欣百達及再普樂聯(lián)合治療，1天后癥狀迅速出現(xiàn)改善。2010年，自行停用再普樂后癥狀復發(fā)，加用再普樂后癥狀仍迅速緩解。2011年，自行改用國產(chǎn)奧氮平后癥狀復發(fā)，改回再普樂后癥狀迅速緩解。體會一：應加強對該病的認識此類患者最初就診的往往是綜合醫(yī)院的非精神心理科，且患者往往否認心理因素，由于對該病的認識不深，早期誤診率高；周旋于臨床各個科室，導致患者的藥物濫用及過度醫(yī)療，加重患者精神、經(jīng)濟負擔，同時，大量的輔助檢查，更強化了患者的“軀體疾病”意識，加大了后期的治療難度。體會二：如何早期發(fā)現(xiàn)該病患者？

——癥狀特點“打破沙鍋問到底”的態(tài)度：即使癥狀緩解，仍堅持要求完成相關檢查：①大便次數(shù)已明顯減少，但仍堅持復查腸鏡并要求至消化內科進一步觀察。②腹痛已緩解，但仍堅持完成盆腔MRI、婦檢、婦科B超?！凹みM”的態(tài)度：發(fā)現(xiàn)問題時，窮追猛打，急于采取所有可能的措施，不懼怕有創(chuàng)性檢查和手術。

①有創(chuàng)性檢查：心臟血管造影、電子結腸鏡、膀胱鏡；②手術：心臟支架植入術、腺性膀胱炎手術