全脊髓麻醉課件

病例討論全脊髓麻醉一例麻醉科高繼紅病例資料患者女34歲66Kg160cm因“G1P0孕40W頭位待產(chǎn)”，擬行“子宮下段剖宮產(chǎn)”既往體健，無基礎(chǔ)疾病，否認(rèn)腰痛，否認(rèn)腰外傷及出血傾向

病例資料實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb：146G/LPLT：190G/L入室體征

BP：120/75mmHgHR：80次/分

T：36.7℃RR：18次/分無椎管內(nèi)麻醉intravertebralanesthesia禁忌擬于在硬膜外麻醉epiduralanesthesia下行手術(shù)

麻醉取右側(cè)臥位，選擇L2---3為穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺過程順利，有突破感后，玻璃注射器阻力感消失，回吸無血液，無液體吸出，向上置管4cm,置管順利。固定后，患者取平臥位。麻醉常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈輸液通道intravenousdrippingoffluid.

反復(fù)回吸無血，無液體吸出后予2%Lidocaine4ml硬膜外管Epiduralcatheter注入兩分鐘后測平面：T4----S

問題該試探量使用是否合理？患者發(fā)生了什么問題？需要試驗(yàn)量嗎？

2%lidocaine3-5ml+腎上腺素15ug

2%lidocaine3-5ml2%lidocaine15-20ml導(dǎo)管位置異常并發(fā)癥誤入蛛網(wǎng)膜下腔全脊髓麻醉誤入硬膜下間隙異常廣泛阻滯誤入血管局麻藥全身中毒反應(yīng)

toxicreaction注入lidocaine+15ug腎上腺素硬膜外腔——較窄的平面，或無平面硬膜下腔——較寬的平面，阻滯完善蛛網(wǎng)膜下腔——較寬的平面，阻滯完善血管——HR增加15次以上椎管外——無平面硬膜外麻醉

注入lidocaine+15ug腎上腺素安全觀點(diǎn)懷疑硬膜外管誤入蛛網(wǎng)膜下腔cavumsubarachnoidale此時患者意識consciousness清楚，自述無特殊不適麻醉（處理）立即行頭高腳低位，并加快液體輸注立即測血壓Bp：80/50mmHgHR：75次/分予麻黃堿ephedrine6mgiv催促手術(shù)醫(yī)生行手術(shù)麻醉（處理）給藥30分鐘后開始手術(shù)5分鐘后順利產(chǎn)下一男嬰，Apgar評分8分，手術(shù)順利此時產(chǎn)婦稍感呼吸費(fèi)力difficultbreathing,測平面達(dá)C2，神志意識清楚扣住面罩，加強(qiáng)呼吸管理45分鐘后，反復(fù)回抽，依然無血液無液體抽出緩慢追加2%Lidocaine3ml問題患者是否出現(xiàn)了全脊髓麻醉？硬膜外廣泛阻滯abroadEpiduralblock和全脊髓麻醉應(yīng)當(dāng)如何區(qū)分？當(dāng)出現(xiàn)全脊髓麻醉應(yīng)當(dāng)如何處理？全脊髓麻醉硬膜外麻醉中最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥發(fā)生率在0.1%左右，國內(nèi)報道最高0.55%，最低0.013%，Dawkins報道為0.2%。全脊髓麻醉硬膜外麻醉的局麻藥用量為蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯的5—8倍，一旦誤入，局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，上行經(jīng)延腦medullaoblongata，致呼吸循環(huán)迅速抑制depressing，局麻藥再進(jìn)入第四腦室fourthventricleofcerebrum作用于腦室壁細(xì)胞ventriclecell致神志立即消失，后果極為嚴(yán)重若未能及時有效的搶救，患者在數(shù)分鐘內(nèi)因呼吸循環(huán)衰竭breathingandcirculatoryfailure而死亡全脊髓麻醉常見發(fā)生原因（1）未常規(guī)回抽（2）局麻時進(jìn)針過深（3）針口堵塞（4）側(cè)臥位注藥（5）硬膜外管遠(yuǎn)端孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，而近端孔在硬膜外間隙全脊髓麻醉發(fā)生原因（6）脊柱骨折spinefracture伴截癱paraplegia仍用硬膜外麻醉，局麻藥由破損處漏入蛛網(wǎng)膜下腔（7）硬膜外間隙穿刺困難，多次刺傷了硬膜外，以致硬膜外麻醉注藥時，局麻藥注入注入蛛網(wǎng)膜下腔

全脊髓麻醉臨床表現(xiàn)特征：注藥后迅速發(fā)展的廣泛的感覺consciousness和運(yùn)動神經(jīng)阻滯motornerveblock

（1）說話困難pararthria

（2）呼吸肌麻痹paralysisofrespiratorymuscle癥狀：膈肌、肋間肌麻痹（3）循環(huán)虛脫癥狀：低血壓、快心率、心率失常、心搏驟停（4）大腦麻痹cerebralpalsy癥狀：神志消失unconsciousness、昏迷coma、雙側(cè)瞳孔散大dilatedpupil

（5）缺氧癥狀全脊髓麻醉------處理處理（1）控制呼吸：必要時行氣管插管tracheacannula

（2）血管活性藥物vasoactivedrug的應(yīng)用（3）及時復(fù)蘇recovery

（4）回吸腦脊液cerebrospinalfluid

（5）蛛網(wǎng)膜下腔灌洗：注入局麻藥20分鐘內(nèi)有效硬膜外廣泛阻滯特征：阻滯平面異常廣泛，超過預(yù)定平面發(fā)生原因（1）腹內(nèi)壓增高（2）老年患者（3）單側(cè)廣泛阻滯（4）兩點(diǎn)穿刺（5）高濃度局麻藥（6）硬膜外間隙粘連硬膜外廣泛阻滯臨床癥狀胸悶senseofsuppressioninthechest、呼吸困難、血壓降低處理給氧吸入，輔助通氣assistedventilation

快速輸液，升壓藥維持血壓必要時暫停手術(shù)或更改麻醉方式

全脊髓麻醉與硬膜外廣泛阻滯比較全脊髓麻醉廣泛阻滯阻滯平面寬寬高阻平面出現(xiàn)時間早（3—8mine)晚（20—50mine)呼吸抑制出現(xiàn)較早出現(xiàn)稍晚心跳驟停出現(xiàn)時間早（3—8mine)晚（20—50mine)意識消失較早出現(xiàn)稍晚或不出現(xiàn)麻醉后患者稍感煩躁fidget，但神志清楚予Midazolam：2mgivgttFentanyl：0.05mgivgtt監(jiān)測呼吸Monitoringofrespiration，予面罩手控呼吸加快液體輸注，間斷予間羥胺aramine靜脈滴注，血壓bloodpressure、心率heartrate維持平穩(wěn)問題術(shù)中為何出現(xiàn)煩躁？此時加用Midazolam及Fentanyl是否安全？煩躁可能原因椎管內(nèi)麻醉輔助用藥