臟器衰竭的救治

急性呼吸窘迫綜合征的急救寧縣第二人民醫(yī)院張鵬宇急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內外因素作用導致的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷（ALI）的嚴重階段。其臨床特征包括呼吸頻速和窘迫，頑固性低氧血癥，肺順應性下降，胸部X線顯示雙肺彌漫性浸潤影，后期常并發(fā)多器官功能衰竭。其主要病理特征為由肺微血管通透性增高而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質的肺水腫及透明膜形成，可伴有肺間質纖維化。盡管近年來在其診斷和治療方面都有了一些的進展，但該病死亡率一直很高，這對于每一位臨床醫(yī)生來說都是一個挑戰(zhàn)。正確認識ALI/ARDSALI/ARDS的診斷標準是于1999年10月18-23日在昆明召開的全國呼吸衰竭學術研討會上討論通過的：1）有ALI/ARDS的高危因素；2）急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3)低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分數(shù)值(FiO2)≤300mmHg;ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg;4)胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。5）PAWP≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。同時符合以上5項條件者，可以診斷ALI或ARDS。導致肺損傷的高危因素包括直接因素（如嚴重肺感染、胃內容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺、氧中毒等）和間接因素（如膿毒癥、嚴重的非胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、體外循環(huán)、彌漫性血管內凝血等）。ARDS的初步處理ARDS通常在最初損傷或疾病的24-48小時后發(fā)生.首先出現(xiàn)呼吸困難，通常呼吸淺速。吸氣時可存在肋間隙和胸骨上窩凹陷。皮膚可出現(xiàn)發(fā)紺和斑紋，吸氧不能使之改善。聽診可聞及啰音，鼾音或哮鳴音，也可能正常。要想早期診斷就要對可能發(fā)生ARDS的呼吸困難給予高度警惕，此時應立即測動脈血氣和胸部X線檢查。最初的血氣分析常顯示為PaCo2正?；蚪档?。PaO2明顯降低，PH升高。胸部X線通常顯示類似于急性心源性肺水腫的雙側彌漫性肺泡浸潤，但心廓影通常正常。然而X線改變常晚于功能改變許多小時，盡管吸入高濃度O2，低氧血癥仍持續(xù)存在。一旦診斷考慮ARDS,應給予積極治療，若醫(yī)院內沒有機械通氣的相應措施，應盡早轉至更高級的醫(yī)院。病人轉運過程中應有專職醫(yī)生和護士陪同，并準備必要的搶救設備，氧氣是必不可少的，若有指征行機械通氣治療，可以先行氣管插管后轉運。ARDS的初步處理針對原發(fā)病的治療

ARDS治療的關鍵在于積極控制原發(fā)病，如處理好創(chuàng)傷，積極控制感染。抑制全身炎癥反應綜合征對肺臟的進一步損傷。氧療和機械通氣

ARDS患者最緊迫問題在于要糾正患者的頑固性低氧，為治療基礎疾病贏得時間，這往往需要對患者實施氧療，甚至機械通氣。若單純面罩吸氧不能維持滿意的氧合，應予輔助通氣。首先可嘗試無創(chuàng)通氣，采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓吸氧或雙水平氣道正壓通氣，但大多需要借助機械通氣吸入氧氣。ARDS的初步處理維持出入液量輕度負平衡在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下，要求24小時出量大于入量約500-1000ml，以利于肺內水腫液的消退，可使用呋噻米（速尿），每日40-60mg。治療目標是在能提供充分的全身灌注、保持酸堿平衡和腎功能前提下達到最低水平的血管內容量腎上腺皮質激素的應用它在保護毛細血管內皮細胞、防止白細胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細胞膜上磷脂代謝，減少花生四烯酸的合成，阻止前列腺素及血栓素A2的生命；保護肺II型細胞分泌表面活性物質；具抗炎和促使肺間質液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。但目前在激素應用與否、應用時機及應用劑量上存在爭議，療效不肯定。營養(yǎng)支持ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應及時補充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質。應盡早給予強有力的營養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補給，保持總熱量攝取83.7-167.4KJ(20-40kcal）。

ARDS的機械通氣治療中注意事項一般認為FiO2<0.6，PaO2仍<60mmHg，SaO2<0.90時，應對患者采用呼氣末正壓通氣（PEEP）為主的綜合治療。近年來在呼吸支持治療中，以最佳“PEEP”、低潮氣量、低平臺壓為基礎的保護性通氣策略得到了較廣泛的應用，并取得了一定成效。ARDS的機械通氣治療中注意事項最佳PEEPPEEP是治療ARDS的主要手段，它可以改善肺泡和間質水腫，擴張萎陷肺泡，消除間歇性分流，保持功能殘氣量和增加肺組織順應性，從而改善氧合，提高氧分壓。最佳PEEP不僅要求改善氧合，同時也不增加肺損傷，相當于壓力-容積曲線稍高于低位拐點的水平，經(jīng)驗設置為8-12cmH2O。在無條件記錄壓力-容積曲線的條件下，可先將PEEP設定在20cmH2O處，然后逐步每次下降2-3cmH2O，無PaO2下降的PEEP值為最理想的PEEP值。由于高PEEP治療存在致命性副作用，并不推薦使用，只在頑固性低氧血癥患者中應用。ARDS的機械通氣治療中注意事項低潮氣量與允許性高碳酸血癥ARDS為限制性通氣功能障礙，為避免氣壓傷，應采用小潮氣量，建議以6ml/kg體重作為機械通氣的理想潮氣量。由于PEEP的使用必然導致肺功能殘氣量的增加，同時低潮氣量會導致PaCO2升高和一定程度的酸中毒，這在一定范圍內是可以接受的，稱之為允許性高碳酸血癥。只要PaCO2上升速度不是太快，腎臟有時間進行代償，維持PH>7.20-7.25.則機體可以耐受，必須強調允許性碳酸血癥不應作為常規(guī)措施。AR緩DS曬的機炕械通計氣治刻療中否注意仔事項呼氣掙末正扎壓高氣趕道壓鋒可以缸增加月肺泡拌復張盲，但外同時鉛增加僵肺損這傷的慚機會剃，并飾加重倚對循津環(huán)系婆統(tǒng)的印影響子，一霉般不其超過甲壓力貼-容奧積曲牛線高箱位拐踩點的切水平跨，以眾低于掌30科-3麗5c測mH殲2O統(tǒng)為宜甘。吸呼航比一般斃設定螞吸呼葉比在輩1;略1.放5比概較符營合生倘理，唉在無暗效時屋可以尼考慮煌適當虜延長將吸氣傅時間溪，甚蝕至反聰比通腹氣，健這需版要應善用鎮(zhèn)雖靜劑杠和肌厘松劑粘抑制苦患者逐自主恐呼吸尺，同槽時注博意避綁免過換高的忽氣道嶄壓與破過度緣瑞充氣攤。AR尖DS刻的機皮械通蔽氣治毫療中昆注意貨事項通氣警模式咽的選悟擇控制壁通氣晚模式階中容液量控咐制模傅式是謠最常州用的叼模式杠，但葉由于雄它對遵氣道輔壓力病的控逃制存泛在缺箏點，角目前普逐漸愛被壓撓力控尖制通寺氣所珍替代卡，它蜜與前墻者相漆比，賤壓力素在肺泉泡內纏分布諷均勻岔大小孝恒定關，并鎖可控自制吸妻氣末嫁正壓涌，獲傾得較犬好效聚果。著對于勒頑固崖AR猴DS席的患萄者可拾以聯(lián)皺合應賺用反球比通客氣?？刂茢?shù)通氣近模式啄往往趨需要搶大劑避量的摟鎮(zhèn)靜枯和肌播松劑怠，從喉而避慣免人碰體對熄抗。眨在這醉一點理上自糟主性蓮通氣莖模式價就有澡其優(yōu)喉越性丈，充羽分發(fā)杏揮自膊主呼糕吸功就能也亞是機省械通批氣的街發(fā)展航方向撇。壓燒力支鹽持通脊氣是冊最常桿用的衛(wèi)模式財，其訂氣道朱峰壓榨和平票均氣口道壓頌較低姑，需著調節(jié)傘觸發(fā)飄敏感芳度和撫壓力陡支持聚水平研。實匙施P匪SV藏要求為患者紫有自爹主呼艇吸，丘故不礎宜用疑于中助樞驅太動受舒抑制乳或不僅穩(wěn)定觸者。AR按DS慮的機埋械通潮氣治暫療中喬注意床事項俯臥天體位體通氣AR瓜DS手的病完理改概變具臣有重燃力依仇賴性娘，在產(chǎn)機械炕通氣榨治療軋下，移此種先體位昏可增預加患憶者背依側肺副泡膨罵脹，直從而所改善志氧合裙，臨想床觀陡察表崇明對姜早期宇AL強I/踢AR菊DS扯患者熟效果而較好番，發(fā)仁病后駐期者需效果忍差或笑無效詠。俯腐臥位犯時機推和時害間各勁家報討道差路異較宋大。欣一般版認為瀉若P襪aO瓣2/圈Fi筒O2擠<6土0m耽mH腸g。亭應即鉤開始茅俯臥挖位治芽療8蒙小時情以上王。但蠶這種癥方法健的應南用需飽要特概殊的薄裝置擠，應共用受份到限約制。藥物回治療孫方面娛的研振究進羨展針對真肺損席傷的豈病理蒜生理賄學基嶄礎，藝探索猜新的匯藥物腳治療呈也是巖目前極研究梢的主旗要方配向。肺表符面活劃性物千質治揀療目前朱國內管外有抄自然榨提取潑和人捆工制蘋劑的插表面倍活性芒物質獸，在蒼動物配實驗兵及治擱療嬰引兒呼光吸窘抱迫綜佩合征碰中有著較好膛效果籮，在浸成人卻效果喝一般持，并斗且價研格昂棒貴。一氧皺化氮憐（N告O）飛吸入短療法NO爐即血霸管內此皮細失胞衍異生舒梳張因組子，鬧它可醫(yī)以作冶用于特有通旱氣的迫肺泡孫，擴綠張該精區(qū)的恢肺血絞管，浮改善辭通氣虛血流紛比例臥失調副。目霸前N地O應康用于測臨床輝尚待跑深入鑒研究熱，并冤有許聲多具取體操右作問秋題需披要解隊決。藥物鳳治療步方面瞧的研呢究進響展總之萌，以愁合理型的機沾械通尖氣治塞療為級基礎呢的綜鉛合治慢療可吳以使形大多灶數(shù)患貍者在辛一定京時間薄內維度持適醒當?shù)脑鹾夏_，為疑原發(fā)傾病的頃治療遮提供微時間圍，在墾治療蟲過程扔中還捕應警賣惕機艷械通始氣相扁關肺前損傷稱。目港前對謙于A枯RD療S的禽治療禁效果赤并不衫突出室，各敢種治充療措酬施對蛇于晚硬期患乳者多蝦不能欺起效移，因隱此作妥為臨白床醫(yī)哄師應帳注意家早期流診斷折、及憲時治侄療。謝謝急性樂左心廟衰竭嶺的診閑斷及趴治療寧縣疊第二度人民譜醫(yī)院鄭垚戒崗急性草左心星衰竭急性娃心力屆衰竭熊是指軟由于趣急性獎心臟桃病變疫引起蔥心排貨血量比顯著唯、急掛驟降丹低，針導致鬧組織答器官匠灌注怖不足揮和急巷性淤挺血的跟綜合雹征。耐臨床吹上以鵲急性戶左心乞衰較療常見景，主義要表醉現(xiàn)為聲呼吸摘困難岔、發(fā)鎮(zhèn)紺、橋咳粉律紅色囑泡沫較痰，經(jīng)重者六可發(fā)采生心鵝源性踢休克澤、昏枝迷而滿死亡蘿。臨床植表現(xiàn)停（癥狀）呼吸萌困難患者摧常突改發(fā)重召度呼勇吸困涼難，田每分絹鐘呼齡吸達勢30撕-4雜0次菜，鼻腳孔擴煉張，砍吸氣積時肋刪間隙泡和鎖酬骨上漲窩內桶陷。水按其永漸進捐性嚴骨重程職度可錫依次易表現(xiàn)滲為：端坐緊呼吸平臥占時出己現(xiàn)氣猴急（杠坐起殊來后狗即好擁轉）鹽稱端臣坐呼匆吸。內產(chǎn)生螺機制奔是平陡臥時緒由于李腹部緞及下爛肢回遲流至孫右心勾及肺低部的結血流暴量增丟多，秧使原渾有的提肺部觸充血鏈加重永，再匠加平顛臥時屢橫隔勝抬高旺，肺鳳容量稿減少縮慧，充捧血進腦一步脂加重諷，肺區(qū)順應均性降望低，扎潮氣乞量減渡少，江呼吸埋困難己迫使晌患者打端坐耗，減篩輕肺柄充血輸，兩歸腿下糖垂，塌兩手院抓住桑床沿勢以協(xié)瞧助呼滔吸。端坐除呼吸泡是左塵心衰撒竭可嘴靠的月指標抖，端哲坐咳信嗽的柿意義激與端朝坐呼吸吸相播同，筍且也玩與靜秧脈淤榨血和土水腫理有關筐。夜間核陣發(fā)雀性呼齡吸困嫂難患者碼常于敏半夜曠入睡蔑1-在2小蔑時后堅突然運驚醒爸，感月胸悶意氣急超，此腹時患霜者急米于坐權起，失并企連圖打煤開窗挨子。銳這是潔由于絕平臥扇時血爸液回荒流、妨橫隔喚上抬上及睡攀眠時倒患者濟呼吸喊中樞怒對來掠自肺揭部傳色入神駕經(jīng)的賣沖動優(yōu)敏感獄性減清弱所紀致。急性暖肺水恨腫這是擔急性晶左心她衰竭缺最嚴哭重的槐表現(xiàn)鈔，患員者呈催端坐束呼吸輛，極梨度煩拖躁不省安，絮口唇辟發(fā)紺沖，大富汗淋崖漓，姑有瀕喊死感典，咳替嗽及兩吐出迅大量設泡沫首樣稀勉薄痰堵或粉占紅色論泡沫寒痰，硬甚至指有血宜痰從剪鼻孔抵中涌恐出。臨床顆表現(xiàn)宗（癥狀）交感部神經(jīng)旁興奮紙表現(xiàn)伴有托周圍挖血管焦收縮食，動緊脈壓劑常增蘆高及掛心率防增快叛，四頌肢蒼逢白、厥冷奇、出神冷汗蹄。臨床已表現(xiàn)丸（體征）聽診貝時兩顫肺濕差性啰稈音和森哮鳴木音。址心臟執(zhí)聽診飼心尖扯部有螺舒張革期奔梨馬律配、P些2亢竹進、獨心率總增快永，但扮常被門肺部事啰音奔遮蓋同而致館聽診享困難艘。隨鼓著心騾衰的軋加重溪，交薄替脈羅可在薪觸診聞周圍城動脈燥時被蘇檢出止（節(jié)性律正扁常，柿而交蹈替出漫現(xiàn)一姿強一殿弱的撲脈搏想）。輔助恢檢查動脈維血氣疼分析左心費衰竭職引起攝不同廁程度鈔的呼卵吸功掀能障握礙，執(zhí)病情萬越重上，動忍脈血郵氧分啟壓（敏Pa添O2算）越華低。顯動脈鈔血氧恨飽和蓬度低落于8獲5%底可出弦現(xiàn)發(fā)部紺。賄多數(shù)騰患者唇二氧悔化碳姜分壓盈（P芹aC營O2嫂)中雕度降尊低，療系P好aC涌O2冒降低膠后引鎖起的尺過度浙換氣度所致妻。老壟年、鐮衰弱蹈或神虧志模招糊患宿者，橋P著aC嫌O2刪可能趣升高示，引胳起呼且吸性鑼酸中灑毒。心電椒圖對確祖定有巾無急蹤蝶性心排肌梗辦死有還重要繩意義鉛，如危首次擱檢查初不能震肯定扛，應年在1屋-2肌小時堵后復茶查1叔次。能對心介律失若常的刷準確蛙診斷咐也離深不開朝心電少圖檢紋查，搶必要吸時需灰連續(xù)術監(jiān)測利。輔助推檢查X線壯表現(xiàn)胸部秋X線萬檢查姑對左君心衰賄竭的駛診斷遣有一困定幫境助。么除原溪有心屬臟病濾的心凡臟形搏態(tài)改搏變之卡外，鮮主要卸為肺趁部改捕變。間質魯性肺叮水腫產(chǎn)生恭于肺良泡性嘩肺水若腫之暢前?；璨糠轴尣±畚闯雎尸F(xiàn)明尼顯臨咸床癥彈狀時廢，已傷先出宜現(xiàn)下忘述一搬種或陽多種致X線漢征象滴：1鉆）肺炮間質過淤血區(qū)，非壁透光貴度下啟降，認可呈跟云霧北狀陰質影；民2）肢由于床肺底糖間質膽水腫禮較重熱，肺箱底微俱血管翠受壓生而將慰血流聯(lián)較多棚地分飯布至痛肺尖擁，產(chǎn)液生肺柱血流禮重新析分配慮，使饑肺尖薯血管綿管徑賢等于際甚至侄大于摧肺底剃血管瘦管徑蓄，肺貝尖紋央理增烤多、廣變粗鑼；3珍）上握部肺惜野內候靜脈戀淤血罰可致壤肺門帝陰影絨模糊虜、增吳大；蛇4）兼葉間薄隙水綱腫可建在兩潮肺下幣野周急圍形汽成水忍平位搶的K喬er賭le級y勻B線仙；5個）上芽部肺端野小菠葉間劃隔水位腫形趣成直籌而無薄分支略的細鐘線，輔常指皮向肺漢門，草即K馳er士le勸y請A線役。輔助柱檢查肺泡蠻性肺姥水腫兩側攻肺門怨可見皺向肺教野呈蘇放射吊狀分資布的粘蝶狀鳳大片土云霧米陰影乖；小悶片狀五、粟肺粒狀架、大匆小不約一結夜節(jié)狀蔬的邊哲緣模芽糊陰賺影，踏可廣亦泛分米布兩鐘肺，洽可局破限一噴側或偷某些污部位歐。如桐肺底值、外沿周或兇肺門刪處；雹重度時肺水耽腫可向見大聯(lián)片絨孩毛狀跳陰影杏，常軍涉及慎肺野餓面積駛的5璃0%樣以上跟；亦兆有表塑現(xiàn)為糠全肺哥野均能勻模胖糊陰分影者悅。超聲鍬心動寧圖對心嘆包積鉗液、擱心腔觀擴大煮、心劍肌肥坐厚、太瓣膜遷狹窄鞏及反守流、嶺腱索虹和乳符頭肌信斷裂蔥、血區(qū)流異淋常、丟心肌新節(jié)段斥性功借能異尼常等夜均有猾較高屋的敏翼感性稿，并滲能提趕供心坐臟收記縮和耍舒張筒功能夢，且屋重復物性好蒜、易盜于隨功診。鑒別芹診斷急性畏左心敗衰需斬與支賞氣管公哮喘哭鑒別厭，后奔者?；ㄓ幸苑瓮聪桶l(fā)季作史嚷，出蠟汗和戚發(fā)紺腹不太仗明顯繁，肺棉部哮腳鳴音券常為磁高調震、約量性，慈鼾音陜和濕接啰音科較肺派水腫饅為少膠。大悄量粉土紅色挪泡沫贊痰和價心尖系部舒屈張奔里馬律陽又助嚷于診板斷肺慣水腫勢。治療急性固左心程衰是誼危重戰(zhàn)急診朋。應董積極典而迅堵速地守搶救逼。治蝴療的竭最終蚊目的芳是：躍改善斑組織席供氧送；減硬少靜觸脈回劃流；共減輕綱焦慮刮；治恨療原蛇發(fā)病刊和誘盈發(fā)因漠素?！矬w位患者箏取坐熟位或撤半臥魂位、售雙腿爹下垂非位，字以減終少靜蔽脈回理流，繼降低旗呼吸察做功胳，改跡善氧咐供?！锔纳评w氧供展、減厭輕心駱肌缺稿血高流滑量鼻圍導管心氧氣洗吸入底（4私-8補L/恒mi洗n）傭并可狗在濕槳化瓶求里放貪入2巡壽0%隊-4珠0%伙的酒壟精或餅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明顯。膽堿飲酯酶膽堿潑酯酶單明顯攀降低晉，提制示預把后不熊佳血糖一般渡小于跪3.清9m早mo攤l/主L,直一部擱分昏捧迷的旅患者膨與低當血糖紀相關目。血清尾總膽難固醇常有冰膽固康醇水榆平的怨降低龜，當深小于罷1.櫻56劣mm孔ol圣/L盈時預習后差善。血氨端和血笑支鏈象氨基行酸/挎芳香伏族氨倒基酸彎比例醉失調血氨聽升高粉和血歇支鏈捎氨基乒酸/纏芳香掛族氨蛋基酸堂比例愚由3給-5若下降研至<顆1.血乳孝酸水興平升恩高損傷學組織鄉(xiāng)豐灌注均后乳民酸代斥謝產(chǎn)統(tǒng)物水案平升長高，穴肝臟煉清除圓能力吹下降邀，陰回離子菊間隙虛升高院。血肌卷酐水婦平升悠高標志漏著肝挨腎綜孔合征膛的出女現(xiàn)及鹽合并臣腎功欄能衰脊竭。電解趙質及溉酸堿睡平衡款失調約5膽0%擋有電求解質降紊亂米，主芝要為許低鉀衰、低政鈉，鏟還可朗以見矩到低亞鎂和批低鈣棚；可昏發(fā)生謎堿中探毒及倦酸中琴毒，損但呼曾酸少徐見。動脈陪血氣傅低氧擱血癥提示攀肝肺垂綜合練征、靜急性史呼吸拴窘迫震綜合籌征（承AR曲DS侵)、罵合并伏肺炎凱。輔助扶檢查血培蹦養(yǎng)陽性偵時提參示細蔥菌感鴨染或膠真菌富感染麥。血銅血銅肚升高源提示效Wi攝ls行on脂病。病毒倆血清跌學提示壞不同財病毒沾的感繭染，波HC犁V有噴幾周嘴可以譜是陰援性。血各滾種藥香物水迎平AL軋F時努一些零在肝煤臟內紡代謝睜的藥練物持層續(xù)高仆水平蕉，還道可以育提示泰是否午和中默毒有戀關。肝臟喝超聲斬、C聰T及丙MR叢I檢查村有無童肝臟倚縮小妻及程苦度、皇肝血陽管病妄變、泡肝原殘發(fā)腫追瘤及月轉移叔癌的馬診斷穩(wěn)、腹盜水的播判定躺；判證定腦稀心肺書及腹共腔臟額器的宇情況每、有糞無合趁并癥喪出現(xiàn)六。肝臟取活檢評、顱欠內壓祖監(jiān)測偷、腦溪電圖有條積件可截以開棒展上庭述檢襯查。心電硬圖進行閥心臟重功能港的動復態(tài)監(jiān)蓄測。議及時固發(fā)現(xiàn)嶼心律諷失常廉及低區(qū)鉀等詢心電撇圖改陪變。診斷閱及鑒常別診下斷當病英人肝粉功能菊嚴重緞受損腔，伴野有高沈膽紅馳素血挨癥，劍PT搬明顯旗延長戀，凝槍血酶術原活膛動度忌小于扇40予%，統(tǒng)如能筋排除哭慢性飄肝病銀。起涉病8艷周內婦，或級黃疸填發(fā)生錄10黨天內靜出現(xiàn)鄉(xiāng)豐肝性積腦病屑即可淋診陰斷為梢暴發(fā)歸性肝欠功能馬衰竭慚。如桌病程告在2愁6周寇內進齡展為棚肝功蒜能衰毀竭則僑診斷你為亞踩急性刊肝功飲能衰脫竭。萍由于凝該病防起病低急，膽病程叼兇險虎，且休預后殿差，撒因此榴首診夫醫(yī)生請應注招意和超其他賄黃染速及肝么損傷冠疾病功相鑒小別。診斷碧及鑒室別診伍斷急性儉黃疸投型肝峽炎其病守癥狀娘相似微，但盈臨床序過程俱較輕繩，無爛肝性煉腦病翅癥狀擊，肝宜功能賭化驗躺可以差區(qū)別益于急刪性肝蝦功能侮衰竭睡，如影凝血味酶原透活動滾度不長低于叼40滲%。慢性車重癥輔肝病主要坊通過泛詢問貓病史保確定巖原發(fā)澇病發(fā)戰(zhàn)病時醫(yī)間。淺由此喘區(qū)別舍急性號肝功詠能衰圈竭。急性矩化膿顯性膽注管炎由于踩該病繁以急乓性黃常疸、哪發(fā)熱剩、右為上腹任痛、凳血壓薯下降召、精廢神癥兔狀為壯主要椒臨床擾表現(xiàn)援，應填注意挺與急場性肝屠功能癢衰竭忽鑒別割。膽粗道系惡統(tǒng)疾淺病病捕史，腸腹部島查體謎體征飼可提初示該條病，析影像面學檢毛查可坡以幫爪助確就定診羊斷該最病。急性師溶血居性黃副疸有食油物或絮藥物或及輸精血等啊誘因免，黃爆疸的運同時肆伴有譯貧血事、網(wǎng)轉織紅憐細胞戲水平菠增高鈴，肝遣功能具往往帥正常象。治療急性漸肝功詠能衰赤竭的哨治療罷應在公生命罷支持球治療悲基礎疤上進歌行對艷因治事療、嘴處理違及預雞防以積消化遇道功檔能衰也竭為雷主的絲式多臟墨器功肯能障釘?shù)K、妹終止犬肝損龍傷、渡促進葬肝細旨胞再擇生恢販復生曉命功傷能為棉主要嬌的治蝕療原火則。一般筆治療遺及護測理一旦衫診斷陣急性質肝功外能衰臂竭應辮立即堪進行打監(jiān)護衣，在敵監(jiān)護盡病房六內實輩行專形醫(yī)專陳護、陵預防辱交叉喊感染霧、口姜腔護閘理、饑定時準翻身格；給漏予禁忘高蛋升白飲示食；辣保持輸大便蹤蝶通暢艦，酸臨化腸盞道（散全腸垂道）尾、清秒除腸材道毒弱素及險雜質費（投節(jié)給乳奇果糖隸、微婆生態(tài)粘制劑齊）在脹一定選程度弟上是丈各種予綜合密護肝碌治療坦的基繞礎，雅乳果休糖以蛇保證蕉每日常大便再1-納3次浩即可趕，細株菌制芽劑可線以加精量投憑給，冬如排盞便不陰通暢顛時，登可以屯應用良大黃向粉或訪津液宮，當蓬排便預次數(shù)墊過多樣時，震給予艷思密甜達加票強腸要道粘銷膜保胞護防板治細施菌及假毒素絮移位隸；此頸外當黃診斷緣瑞明確似后應將及早滲轉診巷至有絲式監(jiān)護湯及搶掛救條禁件的棒醫(yī)院馬，并沒為肝谷臟移頌植做躺準備企。生理這需要武支持將治療熱量降42揭0-蔑84許0K季J/舒d，笨靜脈束輸入必高糖個（適厭量R犯I）佳防止寄低血孩糖發(fā)菊生；采保證或水、已電解謠質平帥衡、坊量出味而入歸；補格充足狂夠的崗維生蠅素、脾微量遠元素證；低鏟蛋白哄血癥炕時及膠時補坑充白深蛋白栽，。維持序酸堿晝、水勝鹽電洲解質限平衡由于逐急性劉肝臟鍛功能僅衰竭望可產(chǎn)雪生較撐為復片雜的魯酸堿狡、水昂電解里質平璃衡，否及時融發(fā)現(xiàn)刮并治呈療酸肝堿、進水電毒解質碰平衡幼是治織療急梯性肝逆功能毛衰竭編的重腰要環(huán)喘節(jié)。治療病因幫治療沾往往翁是治膛療急片性肝耳臟功勒能衰緩竭的娃關鍵病毒生性肝歷炎可汪以應徹用腎亦上腺蒙皮質演激素冰、胸鳳腺五蜘肽、須干擾仆素；事藥物暈中毒既可以賓補充欲谷胱垂甘肽股制劑乏，撲牽熱息鄙痛中填毒應征用肝仰泰樂舒、泰反特、率乙酰殺半胱滅氨酸裝；鬼嘆筆環(huán)旺肽（疏蘑菇突）應漆用青謀霉素幕G、急水飛辮薊、積口服猴活性孔碳；禍酒精普中毒伶補充蒸足量按B族墊維生長素；宜異煙靜肼中愁毒采見用維甩生素址B6多對抗辟。毒頭素中味毒應牌用活羽性炭個、血邀濾清處除毒詢素；探有過種敏因以素所犧致的辟急性賴肝功填能衰放竭應貫早期疼應用筒腎上鳥腺皮誘質激溪素。減少喂肝細及胞壞挖死，矮促進找肝細拐胞再逃生應用眨促肝蠅細胞襪生長俘因子蕩或胎灰肝細朗胞懸岔液、憶胰高位血糖掀素-篇胰島演素（隊G-方I）晝療法延、前探列腺祝素E安1、勤門冬曾氨酸皇鉀鎂傻、苦織參、戴丹參刊注射滲液、黃山莨陵菪堿灶以及淹極化寒液療柏法等蹄。去氨耍治療煩及維啊持支暮鏈氨妥基酸零/芳巨香族伙氨基節(jié)酸比繩值可應該用谷耍氨酸俯鈉2盈3g鳴/d垂，精疊氨酸楊20屠g/啊d，傍但應覽注意霸電解紙質及狠酸堿撤平衡惹；應為用富您含支情鏈氨盈基酸麗的肝速用氨勿基酸挨。腦水鋒腫防止旱低鈉釋血癥厚、甘禮露醇舉、山危梨醇奮、糾攔正低勢氧血告癥、把腎上政腺皮間質激黨素。蘇醒漢劑醒腦靠靜2玻0-快40金ml扣。治療維持逢腎功墨能調整困液體朝量、肉避免姑損傷屯藥物俱、應巾用小乳劑量頭多巴遠胺。斧對于迷嚴重塵的病毒例及萬早應像用血膽液透圓析，由但透延析時惜注意帝透析豎后對戚腦灌淺注壓希的影塔響，聯(lián)常應很用連析續(xù)動超靜脈叢血液罰濾過遷CA譯VH容.糾正園出凝單血機津制異室常預驢防及嘗治療晝出血由于權肝臟很功能貧衰竭少凝血屬因子浪及纖吊維蛋跌白原倉產(chǎn)生弄障礙黎，應汪及時鼻輸注廚新鮮糟血及缺血漿蠻，補雨充凝芳血酶朽原復牌合物秒（P腦PS撈B）翼及纖黑維蛋雅白原辜（血衫纖維屬蛋白責原低聯(lián)于1元g/座L時禮應用免）；藍給予稈各種菌止血稠劑，舟如維展生素盾K、則安絡犧血、功止血肥定、絨立止覺血等喇；一抄旦發(fā)精生消績化道跪出血本應立席即給睬予制箏酸、仍去甲化腎上樓腺素圖冰鹽采水、觀云南腰白藥燈、凝伴血酶窮、胃域粘膜償保護惜劑及樹時控煙制出碼血?？寡着壑委煈怨︻A防囑為主危，對抬于發(fā)爆生的局感染畝抗生常素選許擇時菌考慮孟到其捎敏感催性、電肝毒肥及腎揀毒性閥等。人工仆肝支拆持及控原位喊肝移完植可以計得到繪即時軟及長速久的棒治療稻目的珍。預后病人峰預后副的好債壞很念大程惑度上逮取決戚于病舌人的燥致病占病因賣。以綿及是剪否能禾及時舉采取覽有效蠟的治培療措齊施，反如人屋工肝跟及原此位肝麻移植抄。有宴以下家情況歐預后樓不佳計：年禁齡<君10擔歲或倒>4紙0歲柏；病潮因學釘：病歇毒性浩肝炎片非（何A-盞E）沿、藥瓣物性封（撲饑熱息握痛除眠外）莖、毒豬素；菠IV轟期肝嶼性腦猴?。活I出現(xiàn)綁黃疸錦后1肌周之芒內進冊展到味II懷I或辣IV址期肝父性腦拼??；揚PT欺>3史.5俘s；懇Cr剩>3叛.4大mg究/d紡l；館膽紅旋素>期17駱mg愁/d混l；濁凝血幸因子傘V<槽20傘%;輩AF橋P<煌15生ng央/m惜l。謝謝急性目腎衰違的急云救寧縣極第二校人民頭醫(yī)院李懷屯民急性止腎衰急性旨腎功落能衰批竭是質指由協(xié)各種頭病因拒所致波腎功恨能在許短期廉內急書劇下懼降而況致含戀氮產(chǎn)仇物體嶼內積犯聚及墻水、郊電解精質、案酸堿嫩平衡程紊亂挪為特抱征的揭臨床唐綜合政征。急性背腎衰朝的診傲斷和略治療趕是對足急診元醫(yī)生換水平獸的挑善戰(zhàn)及溫考驗中。首齊先是絮因為迷本綜桿合征碌病因識構成磨復雜蝦。各融種不掉同的螺疾病辯雖然疑臨床燭上共從同表架現(xiàn)為吼急性卻腎衰貪，但偉其治蘋療及滴預后山完全砌不同顧，甚楚至完把全矛亡盾。趟其次米，在攤人體驗諸多才臟器垂中，惕腎臟踩具有銷在嚴雨重的蘭急性偉功能蹄衰竭額之后昂還能椒完全敞或基渡本上散恢復磁功能戲的特鴉點。幸預后瘡的關揮鍵在理于臨匙床醫(yī)來生是竄否具未有作高出正小確判右斷并熟且及洪早（確在發(fā)腔病數(shù)綱小時衡、數(shù)珠日之煤內）失給予情適宜縫治療掃的能蘆力。診斷分思路確立漲診斷貨主要騙依據(jù)闊血肌拐酐濃澆度，爬而尿雁量多惹少不梅必列艷為必閱備診嬌斷標烏準。桿一般恐指血漆肌酐順在數(shù)新日內搶每日師增加畢或血嫂肌酐壓每日蠻增長劑50閃%或帆數(shù)日敲內增碼長到使26彩5.記2u調mo戶l/溉L。亭對于圍尿量乞突然腹減少位病人頑較易終引起灶臨床響醫(yī)生窗的重滾視，殲而非伸少尿僻型病亞人常析常容掘易被紋忽視枝，因庭此。迷臨床售醫(yī)生土應該顆熟知細急性桿腎衰搖的病珍因譜拉，對憤于有渾此病籌因背瓣景的飾病人予加以營重視拜，監(jiān)大測血瞞肌酐哲濃度晚，及班時發(fā)煩現(xiàn)腎藏臟功重能的想變化躲。診斷挖思路傳統(tǒng)敲的病腐因分仰類將召急性么腎衰滑分為醫(yī)腎前降性、帽腎實滲質性找和腎乞后性理三大拿類，耀這種浪分類微有利睜于臨趟床診貨斷思蠢路。腎前介性：輛腎血鼓液灌反注壓翅力不詠足，綢不能裙維持施正常棒腎小齊球濾抬過濾倉而引計起少袋尿。帽早期然階段欄屬于熱功能悼性改袖變，綠腎本灣身尚啟無結暈構損圈害。芽常見自原因衡：1盡）低增血容招量；扯2）屆有效煙血容雅量減非少；智3）恥心排予出量劣減少舍；4詢）腎苦血管灘阻塞可；5株）急補性溶哀血。腎后效性：前雙側采腎輸遮尿管咐或孤旬立腎璃輸尿滲管完級全性醉梗阻迫所致恩腎功爛能急排劇下氣降。齡早期內解除工梗阻被后腎燒功能決可恢礎復正世常。援常見亂原因夕：1枕）尿挽道阻朵塞；仍2）孔輸尿柱管阻條塞；恰3）剃輸尿眉管外例梗阻毒。腎實削質性叢：各豎種原醉因引嘩起的乎腎實繩質急逮性損投害，棒急性鞏腎小僑管壞驕死是蘿其主墳要形伐式。鏡約占扮3/細4.根腎缺私血和丟中毒責是其乘主要昂病變產(chǎn)。常衡見原醒因：境腎小附管疾賴病、能腎小重球疾嘴病、限急性腔間質蓄性腎手炎、展腎臟店小血商管炎竄及腎折臟大肝血管丙疾病填、腎駁乳頭雁壞死襯、慢鐵性腎世臟疾驚病。早期令識別起病輪初期補臨床侮表現(xiàn)壯常常逮不明源顯，宗有賴席于密萍切觀暮察腎潔功能吃動態(tài)諸改變活而得瓣以診訓斷。嫌少尿禿（尿輪量少叛于4脫00環(huán)ml教/d斬）或漂無尿具，僅籠出現(xiàn)厘于約臭半數(shù)屋病人航，而仙且常妄出現(xiàn)垂于致娘病因衛(wèi)素（膠如低切灌注玻、腎滲毒性汁藥物淋）作仆用1單-2統(tǒng)天之沙后，位或腎戚小球宮源性埋急性廉腎衰添（如渾急進習性腎線炎）內起病氧的數(shù)肉周后醫(yī)，失炕卻了燈早期醋、預之防性嚇治療宏的時趙機，膝臨床靈工作蒜中一凝定要貴注意照糾正傍以少曬（無屈）尿戴作為條發(fā)現(xiàn)判（或棵考慮涂診斷斥）急飛性腎磁衰綜烏合征浴的錯錘誤指院征。詳細準詢問伍病史鉤及體懂格檢臨查：線詳細牌的病叛史是姨AR和F診攜斷的副重要奧部分崇。全足面的張體格種檢查穩(wěn)可以泥提供膝診斷惱的線泡索。尿量溪及尿叛液檢蘆查：甜準確豬記錄房誠24貢小時臨尿量津變化雄及每免小時齡尿量疲，可愛以早混期發(fā)掙現(xiàn)病號情。緊尿液舊檢查時有助達于鑒洋別腎罪性和顛腎前劃性A罷RF盲.血常困規(guī)檢艦查：港嗜酸漫性細數(shù)胞明欄顯增孫多提沾示有臟急性徐間質舊性腎揭炎的茂可能競。血尿重素氮值和肌本酐：職血肌唱酐和冷尿素妻氮呈菠進行姨性升億高，斜每日狼血尿薦素氮督升高貝血肌帆酐升緩高。血清劑電解旦質測迎定，杯PH大或血等漿（港HC巨O3橫-）蔥測定篩：可舟發(fā)現(xiàn)偽電解耳質紊怖亂和刻酸中生毒。鑒別折診斷脫水少尿奔期A針RF骨應與杜脫水著患者衛(wèi)的尿還量減融少鑒籌別，友脫水湖患者受主要遇是由插于丟鉆失水杰分過喉多，裁如夏貿季酷障熱，讀未及租時補批充水墨分。因如一船時不江容易詞鑒別堡，可簽靜脈臺輸入勞5%峰葡萄鼻糖液泳50患0m期l，胳45溜-6她0分第鐘輸槍完，仿如患者者尿嬌量增龜多，勒尿比鋤重降陶低，毛說明速是脫遠水?；乓部陕伸o脈梢輸入貓20仆%甘迷露醇叼12衛(wèi)5m普l，漏15偉分鐘露內輸誓完，圓然后惹觀察碌尿量羅，如數(shù)每小絡時不名足4督0m紐奉l，許支持苦AR繭F的腹診斷法。但跨應注中意A往RF躬患者落應控即制液障體入狐量，閃上述更實驗驗應根談?chuàng)R嗚床情祝況，籌謹慎和施行欺。腎前厘性、獎腎后奪性和底腎性蹈AR商F的旁鑒別腎后似性A晉RF凳比較禿容易獸診斷些，依色靠病膊史、停臨床赤表現(xiàn)左和必露要的扣輔助蛾檢查粥（如停腎臟援B超趣）常貍可確遵診?？弈I前州性和矛腎性畫有時唐不易鉛鑒別菊，需榮要在優(yōu)有條慮件的撤單位鴿進行縮慧尿液超和血助液的床進一跡步化傭驗、飾影像今學檢稅查及鎖腎臟裳活檢驚才可紡確診管。急診趣處理在A挨RF滾的診釋斷確耕定之坐前，盟就應釘該開站始處祖理高叫度可鵲疑的依AR屠F患究者。礙特別君是對如老年巧、糖績尿病耐患者蜂或低刊血容慌量患販者，頁更應尤謹慎寒地盡漲早處搖理，厘包括剛鑒別夕低血客容量嶄和A柜RF清的工春作。在明肢確A拘RF廟診斷宏之后快，應怎盡快傍將患球者轉贈診至享有血校液透芝析條增件的巴單位構進行擺治療旱，在寄轉診徐之前銹，應報對患鈴者進琴行以餃下急扣診處板理：注意縮慧去除讀AR輩F的狠基礎眼病因眾，防窄止進悟一步換損害攏腎臟這對吃防止黃AR歡F進躬展，級促使涌腎小股管功翅能恢別復具諷有重葡要意匆義。臥床弦休息保證虧氣道艦通暢武，吸疊氧營養(yǎng)蒙問題給予狗清淡蠻流食粥或半沙流食昂，酌坑情限隊制水躺分、隔鈉鹽刑和鉀妙鹽，終早期歪應限孕制蛋湯白質炮攝入擾（0恒.5濱g/緣瑞kg釀）。旦盡量肺利用耗胃腸臨道補譜充營云養(yǎng)，奏以不倘出現(xiàn)諸腹脹朗、腹功瀉為名原則谷，循跡序漸狠進。找由于蚊患者咬處于假高分痕解代舉謝狀留態(tài)，贈應盡原可能灰地提遵供足帝夠的娛熱量啞，以察保證況機體互代謝曉的需朽要，環(huán)防止拴機體判蛋白傲質的怪進一階步分艦解，壟加重米分解南代謝殲狀態(tài)但。無迅合并桌癥時娘，每擔日熱氧量需戶要量妄是1絲式05舍-1擠25泳kJ薄/k林g，器高分侵解代隱謝者同每日得需2股09水kJ都/k此g以紀上。古來源僚：碳棵水化節(jié)合物送，每尼日至導少1巷00施g；味脂肪跨，占握總熱蜘量的霸30乒%-莖40志%；編必需哈氨基淡酸1碎0-日20紡g/哪d，垮為盡梢量減賴少氮好