甲亢心護(hù)理查房

關(guān)于甲亢心護(hù)理查房第1頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病是指在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)，甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用所致的心律失常、心臟擴(kuò)大、心功能不全、心絞痛等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病定義：第2頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k目前國(guó)內(nèi)甲狀腺功能亢進(jìn)癥的患病率達(dá)2.7％僅次于糖尿病的內(nèi)分泌科第二大疾病男女甲亢發(fā)病比例為1∶6，其中80％患者為中青年女性甲亢心發(fā)生率為10-15%甲亢心發(fā)病率隨病程延長(zhǎng)和年齡增長(zhǎng)而增加，40歲以上發(fā)病

者，男女發(fā)病率相差甚微40歲以下者，甲亢心發(fā)病率女性明顯高于男性流行病學(xué)：第3頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三甲亢心常見(jiàn)類(lèi)型：注k可能系繼發(fā)性心肌

病變使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)組織水腫、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所致竇性心動(dòng)過(guò)速與房顫最常見(jiàn)房性期前收縮室性期前收縮心力衰竭心絞痛房室傳導(dǎo)阻滯二尖瓣脫垂第4頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢中最常見(jiàn)Graves病發(fā)病機(jī)制：(下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié))發(fā)病機(jī)制：自身免疫性疾病遺傳易感感染誘發(fā)免疫功能紊亂產(chǎn)生自身抗體精神創(chuàng)傷促甲狀腺激素受體抗體ATSHR

ATSHR與TSH受體結(jié)合

T3、T4合成、分泌增加導(dǎo)致Graves?。谞钕偎胤置谶^(guò)多的高代謝癥候群、甲狀腺腫大）第5頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k房顫發(fā)病機(jī)制：甲亢時(shí)心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶的活性增強(qiáng)，促進(jìn)Na+外

流，K+內(nèi)流影響心肌細(xì)胞電生理甲亢時(shí)最顯著的電生理異常是單個(gè)心房肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)間縮短，結(jié)果心房的電興奮性增高，房顫即有可能

隨之發(fā)生甲亢時(shí)靜脈血回流增多,對(duì)大靜脈入口處心房肌長(zhǎng)期過(guò)

度刺激、形成一個(gè)興奮灶而產(chǎn)生房顫甲狀腺激素對(duì)心房作用較心室作用敏感第6頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注kT3升高可直接促進(jìn)心肌蛋白質(zhì)的合成和心肌細(xì)胞的生長(zhǎng)，引起心肌肥大高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)：心率加快、外周組織及心肌耗氧量增多，循環(huán)血容量增加，心臟長(zhǎng)期容量負(fù)荷過(guò)重，可致心臟擴(kuò)大心力衰竭發(fā)病機(jī)制：第7頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k臨床表現(xiàn)：心臟方面：心律失常心臟擴(kuò)大心力衰竭冠脈痙攣二尖瓣脫垂甲亢方面：高代謝癥候群神經(jīng)系統(tǒng)甲狀腺腫突眼征消化系統(tǒng)血液系統(tǒng)生殖系統(tǒng)周期性麻痹脛前粘液性水腫第8頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k原因不明的竇性心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)，治療效果不佳者過(guò)去無(wú)心臟病情況下，服用甲狀腺素誘發(fā)心房顫動(dòng)發(fā)作者無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)速，尤其是熟睡中的心動(dòng)過(guò)速老年患者出現(xiàn)原因不明的心力衰竭，尤其以右心衰竭為主而無(wú)其

他瓣膜病、心包病或慢性阻塞性肺疾病者原因不明的心力衰竭用洋地黃治療無(wú)效者原因不明的心力衰竭患者行為動(dòng)作表現(xiàn)為活躍和迅速者甲亢控制后心臟病變好轉(zhuǎn)或消失，經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間隨訪仍未發(fā)現(xiàn)其他心

臟病變者診斷線索：第9頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k輔助檢查：甲亢：實(shí)驗(yàn)室檢查：TT3TT4

FT3

FT4

游離三碘甲腺原氨酸、游離甲狀腺素

TSH

促甲狀腺素促甲狀腺TSH受體抗體ATSHR甲狀腺球蛋白抗體TGAb甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb基礎(chǔ)代謝率（BMR）測(cè)定甲狀腺吸131碘率甲狀腺B超檢查甲狀腺CT檢查心臟：實(shí)驗(yàn)室檢查：BNPECGHoterUCG胸片活動(dòng)平板冠脈造影第10頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢診斷：臨床甲亢癥狀和體征甲狀腺?gòu)浡阅[大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可以無(wú)甲狀腺腫大血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高甲狀腺TSH受體抗體陽(yáng)性眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征脛前粘液性水腫皮損對(duì)稱(chēng)，皮膚增厚、變粗，伴突起不平斑塊，感覺(jué)過(guò)敏或減退，癢感，后期呈橘皮樣或樹(shù)皮樣。第11頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢性心臟病診斷：確診為甲亢甲亢伴有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的心臟異常：（包括心律失常、

心臟擴(kuò)大、心力衰竭、冠脈痙攣、二尖瓣脫垂等）排除其他原因引起的心臟病經(jīng)正規(guī)抗甲亢治療后，心臟病癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)或恢

復(fù)正常第12頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注kTT3TT4FT3FT4TSH診斷甲亢垂體性甲亢T3型甲亢T4型甲亢亞臨床甲亢甲減亞臨床甲減垂體性甲減鑒別診斷：第13頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢心治療：心臟病治療甲亢治療第14頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三藥物治療放射性131I治療手術(shù)治療療效肯定使用安全療程較長(zhǎng)復(fù)發(fā)率高簡(jiǎn)便安全有效甲減發(fā)生率高治愈率高并發(fā)癥多甲亢治療：注k第15頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢藥物治療ATD：甲巰咪唑：他巴唑（MMI）丙基硫氧嘧啶（PTU）作用機(jī)制：

(1)抑制甲狀腺激素合成

(2)PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)3

適應(yīng)證：

(1)病情輕，甲狀腺輕、中度腫大者

(2)<20歲，孕婦、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能手術(shù)者

(3)術(shù)前準(zhǔn)備

(4)術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者

(5)放射性131I治療前后的輔助治療總療程約1.5-2.5年第16頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢藥物治療ATD：不良反應(yīng)：白細(xì)胞減少升白細(xì)胞藥物，如維生素B4、鯊肝醇等粒細(xì)胞減少主要臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、全身不適等，嚴(yán)重者出現(xiàn)敗血癥，死亡率較高粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）中毒性肝病瘙癢甲減停藥指征：甲狀腺明顯縮小維持量小血T3、T4、TSH正常TRAb（ATSHR）轉(zhuǎn)陰第17頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三放射性131I治療治療機(jī)理禁忌癥并發(fā)癥甲狀腺高度攝取濃集碘131I釋放β射線破壞濾泡上皮抑制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成妊娠、哺乳20歲以下白細(xì)胞減少甲狀腺高度腫大重要臟器衰竭重癥惡性突眼粒細(xì)胞減少甲狀腺不攝碘甲減放射性甲狀腺炎注k第18頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k手術(shù)指征：甲狀腺明顯腫大

有惡變可能者

藥物控制不佳，或有毒性反應(yīng)停藥后又復(fù)發(fā)者

長(zhǎng)期服藥而隨訪有困難者禁忌證：病情輕，甲狀腺腫大不明顯

手術(shù)后復(fù)發(fā)

老年患者及兼有心、肝、腎疾病者

嚴(yán)重突眼者并發(fā)癥：出血、急性呼吸衰竭

甲狀腺危象

喉返神經(jīng)損傷

甲狀旁腺損傷

甲減甲亢手術(shù)治療：第19頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢心治療：房顫甲亢治療控制心室率：β-受體阻滯劑哮喘或喘息型支氣管炎時(shí)改用β1阻滯劑（阿替洛爾）抗凝：華法林禁用胺碘酮必要時(shí)電復(fù)律胺碘酮分子式第20頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢心治療：心力衰竭甲亢治療強(qiáng)心：注意劑量及毒性反應(yīng)利尿擴(kuò)管腎上腺皮質(zhì)激素新活素、左西孟旦第21頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k甲亢心治療：心絞痛冠脈痙攣的原因：神經(jīng)因素體液因素：前列環(huán)素、5-羥色胺、鈣離子增多血管內(nèi)皮因素心肌缺氧甲亢治療控制心室率鈣離子拮抗劑抗凝他汀類(lèi)第22頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k護(hù)理：休息飲食：高熱量、高蛋白、高維生素飲食、必要時(shí)補(bǔ)充維生素類(lèi)制劑

補(bǔ)充水分

避免含碘食物的攝取，如海帶、海苔、紫菜等。避免使用含碘鹽或

改用無(wú)碘鹽。皮膚護(hù)理:勤洗澡、更衣、棉織品、衣領(lǐng)寬松心理護(hù)理突眼的護(hù)理：注意保護(hù)角膜和球結(jié)膜，可用眼罩防止光、風(fēng)、灰塵刺激。結(jié)膜水腫，眼瞼不能閉合者，涂以抗生素眼膏或用生理鹽水紗布濕敷心臟病護(hù)理

第23頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k病情簡(jiǎn)介第24頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k姓名：王德安性別：男年齡：61歲民族：漢籍貫：湖北浠水職業(yè)：退休文化程度：初中入院方式：輪椅入院時(shí)間：2013年10月12日主訴：反復(fù)心慌、出汗2個(gè)月，加重10天入院基本資料：第25頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k現(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心慌伴出汗，自覺(jué)心跳有力，心律不齊，胸部有壓迫感。無(wú)呼吸困難，無(wú)胸痛，無(wú)暈厥及意識(shí)障礙。患者曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查心電圖示房顫，口服“穩(wěn)心顆粒、胺碘酮”等藥物治療，癥狀不能緩解，近10天來(lái)癥狀明顯加重，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“房顫”收入我科，起病以來(lái)，患者精神、睡眠、食欲增強(qiáng)，大便次數(shù)增多，體重明顯下降第26頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k既往史：平素健康狀況良好否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病無(wú)吸煙、飲酒史無(wú)藥物過(guò)敏史無(wú)手術(shù)史第27頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k體格檢查：T36.7℃P102bpmR23bpmBP138/70mmHg神志清楚，頸軟，全身皮膚粘膜未見(jiàn)出血點(diǎn)及黃染，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，心率128次/分，律不齊，未聞及雜音。腹平軟，未及壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫第28頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k大便常規(guī)陰性小便常規(guī)陰性

血常規(guī)

淋巴細(xì)胞%（20~50）

11.7↓

中性粒細(xì)胞%（40~75）

83.21↑

血生化丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(9~50）U/L

56↑

總蛋白（40~75）38↓

凝血六項(xiàng)陰性BNP陰性甲功三項(xiàng)FT3（2.3~4.2）10.4↑FT4（0.89~1.8）5.2↑

TSH（0.55~4.87）0.40↓甲功抗體

輔助檢查（1）：第29頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k輔助檢查（2）：心電圖：快室率房顫心臟彩超：二尖瓣輕度返流長(zhǎng)程心電圖：12/10全程房顫、平均心率122次/分22/10房顫律與竇性心律交替、平均心率92次/分甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺呈對(duì)稱(chēng)輕度彌漫性腫大、

回聲不均，血流稍多第30頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k治療：他巴唑10mgBid心得安10mgTid華法林2.5mgQd萬(wàn)爽力20mgTid穩(wěn)心顆粒1袋Tid伊凡利250mL+鑫貝科1支+天興Ⅱ2支ivdropQD

第31頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k健康感知與健康管理

自覺(jué)健康狀況：差

藥物或食物過(guò)敏史：無(wú)

對(duì)健康的關(guān)注：一般

對(duì)疾病的了解：一般

對(duì)飲食的要求：無(wú)

對(duì)醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)：遵從

煙酒史：無(wú)

遺傳史：無(wú)排泄：大便次數(shù)增多

營(yíng)養(yǎng)與代謝

飲食型態(tài)：普食

食欲：增強(qiáng)

體重：明顯下降護(hù)理評(píng)估（1）：第32頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注k活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)

活動(dòng)：一般運(yùn)動(dòng)：較少睡眠與休息失眠認(rèn)知與感覺(jué)心慌自我感知

情緒狀態(tài)：良好自我感覺(jué)：一般角色與關(guān)系

正常性與生殖

正常應(yīng)對(duì)與應(yīng)激耐受

一般價(jià)值與信念無(wú)宗教信仰護(hù)理評(píng)估（2）：第33頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注kP1：舒適的改變：心慌（12/10）

---與甲狀腺激素分泌增多引起心律失常有關(guān)【護(hù)理措施】臥床休息，給予吸氧遵醫(yī)囑給予藥物治療嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)加強(qiáng)溝通，做好心理護(hù)理【護(hù)理評(píng)價(jià)】心慌減輕，舒適感增加（14/10）第34頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注kP2：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（12/10）

---與基礎(chǔ)代謝增高有關(guān)【護(hù)理措施】給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食避免過(guò)多活動(dòng)，減少體力消耗遵醫(yī)囑給予藥物治療監(jiān)測(cè)患者體重必要時(shí)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液支持治療【護(hù)理評(píng)價(jià)】營(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重增加（16/10）第35頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注kP3：焦慮（12/10）

---與甲亢所致情緒改變、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

【護(hù)理措施】和病人建立良好護(hù)患關(guān)系避免激惹病人、多交流溝通并耐心答疑鼓勵(lì)病人適當(dāng)發(fā)泄情緒客觀地向病人介紹疾病發(fā)展過(guò)程及預(yù)后知識(shí)，取得配合【護(hù)理評(píng)價(jià)】焦慮程度減輕（14/10）第36頁(yè)，講稿共41頁(yè)，2023年5月2日，星期三注kP4：睡眠型態(tài)紊亂（12/10）