急性胰腺炎的診治進(jìn)展

急性胰腺炎的診治進(jìn)展

急性胰腺炎的概念急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其它器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性；20%～30%患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)?？傮w死亡率為5%～10%。

急性胰腺炎的

臨床診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者?？捎?無其它器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正常或輕度增高。輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis,MAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評分<3，或APACHE-Ⅱ評分<8，或CT分級為A、B、C。重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)：具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。臨床用術(shù)語建議臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”、“急性胰腺蜂窩炎”等名稱。臨床上急性胰腺炎診斷應(yīng)包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(膽源性、輕型)。急性胰腺炎臨床分級診斷：如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson's標(biāo)準(zhǔn)或CT分級；臨床科研用，須同時(shí)滿足APACHE-Ⅱ積分和CT分級。

急性胰腺炎病因急性胰腺炎的病因較多，且存在地區(qū)差異。在確診急性胰腺炎基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能明確其病因，并努力加以去除，以防復(fù)發(fā)。

(一)常見病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)、酒精、高脂血癥。

(二)其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良、藥物和毒物、ERCP術(shù)后、十二指腸乳頭旁憩室、外傷性、高鈣血癥、腹部手術(shù)后、胰腺分裂、壺腹周圍癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯薩奇病毒腮腺炎病毒，HIV，蛔蟲癥)、自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

(三)特發(fā)性：經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者。

急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

癥狀：腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，多為急性發(fā)作，持續(xù)性，少數(shù)無腹痛?？砂橛袗盒?、嘔吐。發(fā)熱常源于急性炎癥、壞死胰腺組織繼發(fā)感染、或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱、黃疸者多見于膽源性胰腺炎。體征：輕癥者僅為腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓，脾臟腫大。罕見橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。其它可有相應(yīng)并發(fā)癥所具有的體征。并發(fā)癥：心血管系統(tǒng)由于血容量減少，血管擴(kuò)張和全身性炎癥反應(yīng)綜合征而出現(xiàn)心動過速和低血壓。呼吸系統(tǒng)則表現(xiàn)為肺不張、左側(cè)胸水和呼吸衰竭，有研究表明胸水的出現(xiàn)與SAP密切相關(guān)并提示預(yù)后不良。眼部由于視網(wǎng)膜后動脈阻滯可出現(xiàn)普爾夏氏視網(wǎng)膜病變等少見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為視力突然喪失、脫脂棉樣外觀和眼底滲出。泌尿系統(tǒng)可出現(xiàn)少尿和急性腎功能衰竭。橫結(jié)腸壞死是SAP的致命性并發(fā)癥。

輔助檢查一.血清酶學(xué)檢查

強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意：病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。要注意鑒別其它急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性己經(jīng)下降至正常，或其它原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。輔助檢查二.血清標(biāo)志物：

推薦使用C反應(yīng)蛋白(CRP)，發(fā)病后72小時(shí)CRP>150mg/L提示胰腺組織壞死可能。動態(tài)測定血清白介素6(IL-6)水平，增高提示預(yù)后不良。三.影像學(xué)診斷：

B超檢查可在發(fā)病初期24～48h進(jìn)行，能夠初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。CT掃描推薦作為診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT(CE-CT)或動態(tài)增強(qiáng)CT檢查。A級～C級：臨床上為輕型急性胰腺炎。D級、E級：臨床上為重癥急性胰腺炎。

急性胰腺炎診斷流程

必須強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷急性胰腺炎中的重要地位。持續(xù)性中上腹痛、血清淀粉酶增高、影像學(xué)改變，排除其它疾病，可以診斷本病。臨床上不推薦應(yīng)用“中度急性胰腺炎”或“重癥急性胰腺炎傾向”。必須對病情作動態(tài)觀察，須注意一部分急性胰腺炎患者從“輕癥急性胰腺炎”轉(zhuǎn)化為“重癥急性胰腺炎”的可能。急性廊胰腺鏡炎的詠早期來處理一.發(fā)病武初期笨的處超理和在監(jiān)護(hù)遵：目的旅是糾抬正水足、電滔解質(zhì)肚紊亂善，支持?jǐn)D治療環(huán)，防閱止局嚷部及汽全身撐并發(fā)暖癥。萍常規(guī)仿禁食披，對慣有嚴(yán)重腹關(guān)脹，希麻痹蓬性腸奸梗阻己者應(yīng)晌進(jìn)行灘胃腸避減壓錘。在?；颊吣c腹痛減輕/消失姐、腹究脹減影輕/消失儲、腸跪道動溫力恢坑復(fù)/或部遮分恢復(fù)時(shí)鞭可以昏考慮凡開放社飲食忌，開啊始以退碳水顆化合攀物為側(cè)主逐慶步過渡至砌低脂償飲食有，不齊以血野清淀陪粉酶付活性堆高低莫作為碗開放承飲食的必鍋要條褲件。二.補(bǔ)液播：補(bǔ)液帶量包宮括基還礎(chǔ)需亭要量笑和流駐入組茄織間反隙液刺體量差。應(yīng)注濟(jì)意輸佛注膠奶體物刷質(zhì)和京補(bǔ)充狐微量碑元素縮慧、維抄生素但。三.鎮(zhèn)痛撇：疼痛毒劇烈濱時(shí)考稅慮鎮(zhèn)該痛治帝療。綱在嚴(yán)權(quán)密觀鞏察病繡情下午，可注雪射杜毅冷丁桂。不器推薦嚴(yán)應(yīng)用套嗎啡按或膽亡堿能香受體野拮抗諒劑，如阿練托品茄，65轎4-巨2等，亡因前索者會淹收縮晴奧狄賺氏括財(cái)約肌惰，后者則涌會誘紡發(fā)或畝加重稠腸麻拍痹。急性辰胰腺浩炎的格早期劣處理四.抑制巴胰腺如外分峰泌：·直接隆抑制松胰腺倘外分鑰泌：翅可選牽用生黑長抑丘素及秤其類皇似物(奧曲肽)，主個(gè)張?jiān)陴囍匕Y涉急性震胰腺落炎治滋療中臉應(yīng)用祥。生藍(lán)長抑變素制劑(思他筍寧)用法殃：首鏟劑量25峰0堂μg，繼以25扶0榮μg缸/費(fèi)h維持。奧曲難肽(善寧)用法旨：首鉆次劑彼量推廁注0.鼻1革mg，繼以25μg～50認(rèn)μg繩/h維持位治療上。停艘藥指越證為炊：臨嘉床癥偶狀改畢善腹痛犬消失坡，和/或血臉清淀仿粉酶鴿活性間降至遲正常鹽?！らg接發(fā)抑制濁胰腺偶外分腐泌：H2受體檢拮抗襯劑和尖質(zhì)子煤泵抑流制劑(P猶PI福)可通濁過抑巾制胃藝酸分庭泌而蠅間接床抑制紐奉胰腺谷分泌軍，除畢此之外捆，還恥可以斃預(yù)防昨應(yīng)激安性潰榮瘍的皆發(fā)生枯，因盆此主仿張?jiān)谥敝匕Y急汪性胰容腺炎孝時(shí)使倚用?！さ鞍壮趁敢中U制劑銅：早巴期、境足量搜應(yīng)用蓬，可訊選用公加貝春酯等要。急性叉胰腺凳炎的泡早期就處理五.血管蓮活性攀物質(zhì)護(hù)的應(yīng)山用：由于岔微循簽環(huán)障磨礙在獻(xiàn)急性橡胰腺炎，夸尤其貓重癥除急性米胰腺鄰炎發(fā)運(yùn)病中艇起重樂要作楚用，性推薦應(yīng)用悼改善茫胰腺答和其正它器鼠官微晶循環(huán)譜的藥笛物，堂如前唯列腺素E1制劑末、血撇小板明活化濫因子陳拮抗諒劑等只。六.抗生壘素應(yīng)吳用：對于非膽左源性輕癥游急性肢胰腺渡炎不而推薦常規(guī)星使用糾抗生困素。盛對于欺膽源葵性輕潑癥急醉性胰短腺炎棄，或者重范癥急寒性胰蜓腺炎喇應(yīng)常勝規(guī)使委用抗估生素全?？鼓ど貏駪?yīng)遵循：殃抗菌火譜為窩革蘭及氏陰殊性菌思和厭城氧菌藍(lán)為主扯、脂福溶性強(qiáng)、拒有效天通過抄血胰土屏障罩三大耐原則乞。推薦煌甲硝份唑聯(lián)公合喹諾工酮類辭藥物梯為一重線用專藥。要注俗意胰睬外器檔官繼摧發(fā)細(xì)菌感專染的撐診斷侵，根餅據(jù)藥古敏選施用抗摔生素?cái)D。要郵注意諒真菌感染這的診驅(qū)斷。急性死胰腺壘炎的助早期晚處理七.營養(yǎng)烘支持煎：輕癥紅急性棚胰腺脆炎患鎖者，暫只需透短期緩禁食殊。重返癥急槍性胰修腺炎類患者創(chuàng)常先陣施行剛腸外落營養(yǎng)竄，一臺般7～餃10天，掙待病發(fā)情趨認(rèn)向緩咐解，碗則考粒慮行礙腸內(nèi)淘營養(yǎng)疾。將練鼻飼距管放州置Tr根ei愚tz韌帶食以下汪開始獲腸內(nèi)怪營養(yǎng)祥，應(yīng)碰注意煩患者賽腹痛黑、腸植麻痹漫、腹腫部壓替痛等買胰腺營炎臨婆床表南現(xiàn)是鴨否加腦重。傳統(tǒng)五的觀迎點(diǎn)認(rèn)剖為胰稀腺炎行急性竹期不魂應(yīng)進(jìn)粗食，笑包括紐奉任何屬形式解的腸商內(nèi)營愛養(yǎng)，肚否則晃會使朱病情核惡化螞。但賊近來尊的一弦些研也究表減明腸抵內(nèi)營倒養(yǎng)與阻腸外炮營養(yǎng)擦對AP的治貸療效睬果沒柳有差些異，夸但鼻衫腸喂抹養(yǎng)者蕉費(fèi)用蒸和并梨發(fā)癥斷發(fā)生企率大餓大降漢低。曬營養(yǎng)塑液中絡(luò)應(yīng)包喊括糖蒜、蛋跪白、慚脂類炮，只畢有高更脂血紋癥病慎人不拒能使摩用脂共類供莊能。愚一般鹿而言酸，SA呆P病人功需要辮的熱臂量為80盜00拘～1沾00應(yīng)00kJ轉(zhuǎn)／天，50％～60％來良自糖糠，15％－20％來讓自蛋段白，20％～30％來撓自脂它類。急性份胰腺臺炎的漫早期耀處理八.預(yù)防軍和治趣療腸遮道衰泄竭：對于SA犯P患者蔥，應(yīng)眼密切礎(chǔ)觀察梢腹部體辱征及童排便儉情況李，監(jiān)乎測腸氣鳴音巴的變沸化?？旨霸绮〗o予促腸鳥道動守力藥滾物；籃給予怨微生徹態(tài)制奮劑調(diào)柜節(jié)腸介道細(xì)據(jù)菌菌群；刊病情壇允許卵下，騎盡早揮恢復(fù)思飲食草或腸褲內(nèi)營封養(yǎng)，鐮對預(yù)防腸希道衰括竭具膨有重臣要意層義。九.中醫(yī)銅中藥趴：單味皆中藥漢，如飽生大虎黃；形復(fù)方咸制劑艷，如依清胰湯孔、大嶺承氣艙湯加隊(duì)減被遍臨床蕩實(shí)踐壤證明戶有效亮。十.急性揀膽源煩性胰瓦腺炎蜓（AB秩P）的內(nèi)嫂鏡治源療：推薦寇在有慨條件的下單位拐，對跡于懷否疑或歐已經(jīng)起證實(shí)耍的AB同P，如果閉符合緊重癥指墳標(biāo)，桐和/或有黎膽管攀炎、謎黃疸熱、膽衫總管侍擴(kuò)張荒，或毛最初判迷斷是隊(duì)單純眾型胰莊腺炎卻、但鍛在保謀守治黎療中揮病情焰惡化的，竿應(yīng)經(jīng)鄰內(nèi)鏡夾逆行微胰膽心管造遙影（ER塊CP）下行臂鼻膽吵管引流者或內(nèi)高鏡下型十二樓指腸份乳頭紡括約派肌切顛開術(shù)誕（ES曲T）。急性秋膽源眼性胰劣腺炎(A缸BP帶)的內(nèi)等鏡治煩療適應(yīng)靈癥：當(dāng)急取性胰竿腺炎鋒懷疑送或確祖定存思在膽蔬石性惱病因芒且達(dá)零到SA畏P的診啦斷標(biāo)岔準(zhǔn)；卡或伴拐有膽慨管炎證、黃之疸、案膽總屈管擴(kuò)餐張、率病情壞惡化蜻時(shí)，奧應(yīng)行殖急癥ER徐CP診治爸。ES挪T的指球征：ES驕T能防皆止膽類石性首胰腺卷炎的抹復(fù)發(fā)羞，推爹薦對施膽源肺性SA彈P行ES汁T以降綁低并懸發(fā)癥項(xiàng)發(fā)生抽率與復(fù)死亡簡率，脾對膽惕總管炕擴(kuò)張邪但無蝕結(jié)石魂、膽斤囊有割結(jié)石粥的病提人，猜如不團(tuán)能行遞或不壘愿行拔膽囊賴切除臨術(shù)，展也推讀薦行ES萍T。急性迫胰腺豎炎早突期并青發(fā)癥楚的診梁斷與乒治療一.急性文呼吸昆窘迫設(shè)綜合刃癥（AR聞DS）：治療你主要識為氣餡管插體管和機(jī)械柏通氣批。二.急性報(bào)腎功賓能衰答竭：治療撓上主耍要是貧支持識治療天，保嗚持血園流動力學(xué)烏指標(biāo)沾的穩(wěn)孟定，滑必要沖時(shí)透示析治也療。三.低血推壓：處理帳原則就是嚴(yán)擠密監(jiān)胃測血魔液動挑力參招數(shù)、污輸液椒、必要時(shí)爛可用傲血管削活性巡壽藥物叉。四.彌散壺性血郊管內(nèi)塊凝血糧（DI汽C）：DI拉C的處豬理非朱常困謎難，第應(yīng)該請血因液病膀的醫(yī)枯生一圈同參蔥與，撿有血向栓形營成時(shí)眨應(yīng)考餡慮肝通素治療。五.代謝氏性腦優(yōu)?。禾幚斫ㄖ饕钍蔷S挺持血濁液循蛾環(huán)，吩避免仙使用拳影響神志祖的藥攔物。急性存胰腺汗炎后裙期并娛發(fā)癥規(guī)的處磁理后期枝并發(fā)蜘癥包個(gè)括：胰瘺廈、胃同腸瘺腰、假疫性囊硬腫形雞成、謠胰腺扔膿腫番及血淺管并叼發(fā)癥(腸系恒膜靜囑脈血差栓形夫成、階假性鹽動脈戰(zhàn)瘤)。檢查外方法級：CT、MR塔I、超聲紙、血生管造照影、先消化辨道鋇狡餐造咱影、ER欄CP等影條像學(xué)震檢查剖可發(fā)伍現(xiàn)以凍上并黑發(fā)癥冶。一回般而勤言，怕增強(qiáng)CT評價(jià)迷急性巡壽胰腺帳炎并恨發(fā)癥來最準(zhǔn)首確，思該方練法能感區(qū)分潔胰腺播的水堤腫與膏壞死箭，并訪能發(fā)嗎現(xiàn)大嘆部分旺的并柔發(fā)癥痛。如律靜脈瘦內(nèi)使輕用造遮影劑柴有禁去忌，掩增強(qiáng)MR雜I可替寺代增輔強(qiáng)CT。ER蜻CP、血管片造影茄對胰潔膽管暴、血起管并更發(fā)癥令的診泥斷更獎好，均超聲電則是剪隨訪佳急性宗液體撐積聚炕或假錄性囊貨腫的啞最常熄用方煩法。治療頸：根據(jù)箏具體雕情況胡，可蠻分別更采取喚放置驅(qū)胰管姑支架李以引濟(jì)流、冷囊腫鉤或膿刃腫穿鼓刺抽豈液、析假性鑰動脈愚瘤的尤栓塞鏟治療產(chǎn)等。重癥廟急性劑胰腺媽炎的引手術(shù)摔治療一.膽源歐性重往癥急舉性胰跳腺炎·伴有幻玉膽道旺梗阻愁者，素應(yīng)急刃診或雖早期秀手術(shù)吩，以軌解除胞梗阻值?！o膽暗道梗朗阻者需先行夏非手艦術(shù)治嫁療，餓待病珍情緩森解后執(zhí)，于嬸出院前行崗膽石榮癥手光術(shù)。二.非膽伐源性原重癥蒼急性愧胰腺繩炎·證實(shí)毫有感鋼染者害，且綁作正撈規(guī)的隱非手臣術(shù)治緒療超樸過24金h病情箱仍無好屑轉(zhuǎn)，穩(wěn)應(yīng)立謀即轉(zhuǎn)別手術(shù)版治療搬?！と舨±缯哌^撇去的收非手帥術(shù)治攻療不逝夠合炮理與協(xié)全面勸，則胳應(yīng)加隔強(qiáng)治療24肯h，病情玻繼續(xù)替惡化穴者應(yīng)僵行手夢術(shù)治惰療?！矃s病發(fā)舊展迅松猛非冶手術(shù)劇治療底無效習(xí)者應(yīng)水及時(shí)鉗行腹言腔引腐流。Ra票ns耳on評分釀系統(tǒng)入院時(shí)入院后48小時(shí)年齡>55歲紅細(xì)胞壓積下降>10%白細(xì)胞>16*109/LBUN上升>1.8mmol/L血糖>11.2mmol/L血鈣<2mmol/LLDH>350IU/LPaO2<60mmHgAST