新生兒危重心律失常

關(guān)于新生兒危重心律失常第1頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三2新生兒心律失常的發(fā)生率

約為０.５%~４.８%。正常新生兒出生頭１０天，每天做一次心電圖，心律失常的發(fā)生率為１.７%~４.８%?！铩锏?頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三3新生兒心律失常臨床特點①以傳導系統(tǒng)紊亂發(fā)生率最高②功能性、暫時性多③預后較佳第3頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三4新生兒心律失常的常見原因感染圍生期窒息水、電解質(zhì)紊亂和代謝異常先天性心臟病及其修補術(shù)后第4頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三5新生兒心律失常的常見原因原發(fā)性心肌病竇房結(jié)功能不良心臟腫瘤藥物第5頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三6新生兒嚴重心律失常

嚴重心律失常包括三級：致命性心律失常很危險心律失常有潛在危險需緊急處理的心律失常第6頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三7致命性心律失常

致命性心律失常包括：心室撲動心室纖顫心室或心臟停搏第7頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三8

很危險的心律失常

很危險心律失常是指那些本身能導致明顯血液動力學障礙又可隨時轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅孕穆墒С５囊活悋乐匦穆墒С?，包?二度II型以上房室傳導阻滯(尤其高二度或室內(nèi)三支阻滯)部分病態(tài)竇房結(jié)綜合征室性心動過速多源性、雙向性、RonT型室性期前收縮第8頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三9有潛在危險需緊急處理的心律失常室上性心動過速快速型心房纖顫心房撲動紊亂性房性心動過速第9頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三10一、竇性停搏和竇房阻滯竇性停搏竇房結(jié)在較長的時間內(nèi)不產(chǎn)生激動稱為竇性停搏第10頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三11竇性停搏其心電圖表現(xiàn)為在竇性心律的心電圖中出現(xiàn)一個較長時間的間歇，其間無心電圖波形，如果患兒房室交界區(qū)功能正常，多出現(xiàn)逸搏及逸搏心律，否則將出現(xiàn)心源性腦缺血，甚至死亡竇性停搏應與二度II型竇房阻滯鑒別第11頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三12第12頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三13竇房阻滯竇房結(jié)產(chǎn)生的激動在向心房傳導的過程中發(fā)生阻滯稱為竇房阻滯第13頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三14竇房阻滯由于竇性激動本身在體表心電圖上無波形可見只有當竇性沖動傳至心房，產(chǎn)生P波，才能在心電圖上表現(xiàn)出來因此在體表心電圖上竇房阻滯是通過推理的方法認識的第14頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三15竇房阻滯分度一度為傳導延遲，心電圖上表現(xiàn)不出來第15頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三16竇房阻滯分度二度為部分不能下傳，類似房室傳導阻滯，也分I型和II型其中II型應與竇性停搏鑒別，兩者在心電圖上皆表現(xiàn)一個長間歇（無波形），但竇房阻滯者長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系，而竇性停搏沒有此關(guān)系第16頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三17竇房阻滯分度三度竇房阻滯為竇房結(jié)的激動完全不能下傳，心搏停止如患兒房室交界區(qū)有逸搏代償功能，則以逸搏心律代償，否則患兒因心搏停止而死亡第17頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三18臨床意義竇性停搏和竇房阻滯皆為新生兒嚴重心律失常，常為新生兒竇房結(jié)功能不良的表現(xiàn)之一，也可見于藥物如洋地黃、奎尼丁等中毒及電解質(zhì)紊亂如高血鉀等竇性停搏和竇房阻滯如無交界區(qū)逸搏代償可致心源性腦缺血綜合征，甚至死亡，應予重視第18頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三19二、竇房結(jié)功能不良竇房結(jié)功能不良（SinusNodeDysfunction,SND）系自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，竇房結(jié)不能發(fā)出沖動或竇房傳出阻滯所致，也可能多種因素并存主要特征為竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、心動過緩－過速綜合征、眩暈、暈厥和心臟驟停等第19頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三20SND病因早產(chǎn)低體重兒，竇房結(jié)發(fā)育不完善嚴重紫紺型先天性心臟病宮內(nèi)窘迫、肺炎、高粘綜合征、呼吸暫停、心肌炎，致竇房結(jié)缺氧缺血迷走神經(jīng)或β受體功能亢進醫(yī)源性：手術(shù)中損傷竇房結(jié)動脈及結(jié)締組織某些抗心律失常藥物可直接或間接影響竇房結(jié)功能特發(fā)性：原因不明第20頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三21SND臨床表現(xiàn)癥狀體征：輕~中度青紫，以口周、鼻唇溝處明顯，哭吵及喂奶時青紫無明顯加重聽診時心音低鈍，心率快或律不齊第21頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三22SND心電圖心電圖特點表現(xiàn)復雜，主要有竇性心動過緩、竇律不齊、心房內(nèi)游走節(jié)律、竇房結(jié)傳出阻滯、竇性停搏、心動過緩－過速綜合征、竇房結(jié)折返第22頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三23第23頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三24第24頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三25診斷目前SND尚無統(tǒng)一標準，以下要點可參考：生后出現(xiàn)心律改變，尤其反復出現(xiàn)緩慢心率時應懷疑本病心電圖反復出現(xiàn)竇性心動過緩、P波形態(tài)異常、竇房阻滯、竇性停搏、快－慢綜合征等，具備其中二項者可確診臨床癥狀可有可無，以青紫、心律改變、氣促多見第25頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三26癥狀性SND與非癥狀性SND鑒別

項目癥狀性SND非癥狀SND

竇房結(jié)損傷暫時、一過性持久、進行性臨床表現(xiàn)無或輕青紫、氣促明顯發(fā)紺、暈厥、癲癇確心律改變、嘔吐、呼吸樣發(fā)作、偏癱、猝死暫停、嗜睡心電圖暫時性輕度改變中至重度改變，較恒定坐臥試驗心率>120次/分心率≦120次/分阿托品試驗正常異常治療顯效好轉(zhuǎn)或無效預后良好較差或差第26頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三27治療癥狀性SND

可隨年齡增長而緩解，無需特殊處理以治療原發(fā)病和有效的氧療為主不必盲目應用副交感神經(jīng)阻滯劑非癥狀性SND

常需安裝起搏器治療，定期隨訪第27頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三28預后癥狀性ＳＮＤ療效明顯，預后良好如屬竇房結(jié)本身損傷（心臟病術(shù)后）、先天性竇房結(jié)缺如、中毒變性、壞死纖維化等不可逆轉(zhuǎn)改變時，則臨床療效及預后均不理想第28頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三29三、陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速可在胎內(nèi)或分娩過程中發(fā)生，在胎內(nèi)發(fā)生時常被誤診為胎兒窘迫新生兒時期的室上性心動過速多為房室1:1傳導，故心率很快，常大于210次/分新生兒發(fā)生率約為1/2500本病以新生兒后期發(fā)病居多，約20%患兒于出生后第1周內(nèi)出現(xiàn)，男嬰較女嬰多第29頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三30病因臨床上多數(shù)患兒查不到病因一般認為與圍產(chǎn)期并發(fā)癥無明顯關(guān)系約有20%~30%患兒原有預激綜合征上呼吸道感染、各種原因引起的心肌炎、洋地黃中毒及某些先天性心臟病(如愛勃斯坦畸形、二尖瓣脫垂、室間隔缺損、完全性大血管錯位等)以及心導管檢查過程中均可發(fā)生第30頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三31電生理機制折返激動：包括房室結(jié)折返、竇房結(jié)折返、房室旁路折返、明顯的或隱匿的異常通道折返等異位起搏點興奮性異常增高在新生兒期由異位起搏點興奮性增高所致者較年長兒及成人高第31頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三32臨床表現(xiàn)典型癥狀為臉色蒼白、明顯煩躁、拒食、嘔吐如發(fā)作持續(xù)數(shù)小時，則體溫下降新生兒如發(fā)作超過２４小時幾乎均出現(xiàn)心力衰竭體檢心率快，無心力衰竭時心音一般有力，心力衰竭時心音低鈍、脈搏微弱第32頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三33Ｘ線胸片發(fā)作早期如無器質(zhì)性心臟病，心影增大不明顯隨著時間延長，心臟逐漸擴大，肺靜脈瘀血第33頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三34心電圖特點心率異常增快，通常為240~260次/分，R-R間期絕對規(guī)則，P波消失，QRS波形態(tài)和間期多數(shù)正常若伴有差異性傳導時，QRS波也可能增寬變形發(fā)作持續(xù)時間長時，可有暫時性ST段和T波改變，終止后可恢復終止發(fā)作后部分患兒心電圖可顯示預激綜合征，個別在發(fā)作期間也能辨認第34頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三35第35頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三36第36頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三37第37頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三38診斷心電圖是確診的主要依據(jù)需與心房撲動伴房室傳導阻滯或室性心動過速鑒別臨床上需與各種原因所致的竇性心動過速鑒別，竇性節(jié)律極少超過210次/分第38頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三39治療本病屬急癥，應從速處理若不及時處理可致心力衰竭或死亡，可選用藥物或非藥物治療第39頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三40治療洋地黃新生兒首選低鉀、心肌炎、室上速伴房室傳導阻滯或腎功能減退者慎用第40頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三41治療心律平為Ic類抗心律失常藥物，洋地黃無效后可選用充血性心力衰竭和嚴重心肌缺血者禁用第41頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三42治療

心得安

β受體阻滯劑

合并房室傳導阻滯及心力衰竭者禁用第42頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三43治療甲氧胺為人工合成α1受體興奮劑，不興奮β受體，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用注射后血壓升高，可反射性引起心率減慢轉(zhuǎn)律后立即停藥第43頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三44治療異搏定為鈣通道阻滯劑在單用地高辛效果差時，可合用對心功能不全者慎用第44頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三45治療

物理方法提高迷走神經(jīng)張力新生兒可采用潛水反射法，用冰水袋或浸過冰水(0~4℃)的濕毛巾放在患兒口周10~15秒，可迅速糾正心律，每隔3~5分鐘可再試兩次壓迫眼球法和壓迫頸動脈竇法在新生兒期禁用，因為前者可致新生兒眼球損傷，后者可致心跳驟停第45頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三46治療對藥物治療無效者可選用直流電同步電擊復律或利用食道心房調(diào)搏術(shù)轉(zhuǎn)復心律。直流電電擊治療的劑量為每公斤0.5~0.1瓦秒，轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律后給地高辛口服維持。第46頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三47復律方法的選擇

對剛發(fā)作者，可試用物理法藥物復律首選洋地黃，但其成功率約60%~85%心功能正常者可選用心律平、異搏定、心得安等，但因其負性肌力作用，應慎重應用心力衰竭尤其是合并低血壓時，選用甲氧胺或去氧腎上腺素，亦可首選地高辛頑固病例用乙胺碘呋酮對伴預激癥侯群者，有較好療效對有嚴重心功能不全者首選電擊復律第47頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三48預后新生兒期約20%有復發(fā)發(fā)作控制后宜用地高辛維持6個月至1年伴有預激癥侯群者，即使用地高辛，復發(fā)率仍高達50%，死亡率2~5%發(fā)作控制后應明確是否合并先天性心臟病第48頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三49四、心房撲動與心房顫動心房撲動在新生兒期比較少見，其發(fā)生率占新生兒心律失常的9%~14%在先天性心房撲動的患兒中，在分娩前常有心律失常的征象，因胎兒超聲技術(shù)的發(fā)展，在胎兒或出生時即可診斷部分診斷晚者可發(fā)展為心力衰竭新生兒心房顫動極為罕見，并常與心房撲動交替出現(xiàn)第49頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三50病因心房撲動與心房顫動并發(fā)器質(zhì)性心臟病并不常見，近期研究認為與房室旁道有明顯關(guān)系早產(chǎn)兒因房室傳導快，而易發(fā)生心房撲動三尖瓣下移畸形、肺動脈瓣閉鎖、室間隔缺損、主動脈縮窄以及右位心等先天性心臟病可以發(fā)生心房撲動另外心臟病術(shù)后可以發(fā)生心房撲動第50頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三51臨床表現(xiàn)典型癥狀為面色蒼白、煩躁、拒食、嘔吐體檢心率快、心音低鈍、脈搏微弱由于心率很快，可以發(fā)生嚴重的充血性心力衰竭偶爾有些新生兒患兒也可以無癥狀，當房室傳導阻滯的程度固定不變，心室率較慢而規(guī)則時，缺乏臨床癥狀、體征第51頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三52心電圖特點心房撲動時Ｐ波消失，代之以典型的鋸齒狀撲動波（Ｆ波），以下壁導聯(lián)最為明顯心房率達360~480次/分，平均為430次/分心室率的快慢，是否規(guī)則，取決于Ⅱ度傳導阻滯的程度與類型心房顫動時出現(xiàn)f波，心房率可高達750次/分，心室搏動完全不規(guī)則，心室率取決于房室傳導阻滯的程度第52頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三53第53頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三54第54頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三55第55頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三56第56頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三57診斷心電圖是確診的主要依據(jù)需與多源性房性心動過速鑒別后者特點是心電圖上表現(xiàn)為頻發(fā)房性早搏，P波形態(tài)呈多樣化，心室率不規(guī)則第57頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三58閱讀心電圖第58頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三59第59頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三60治療

新生兒心房撲動對低能量復律（1J/Kg）、經(jīng)食道心房調(diào)搏和洋地黃治療均較敏感有條件者可首選電復律和心房調(diào)搏復律亦可用地高辛，其用法同陣發(fā)性室上速的用法相同,轉(zhuǎn)律后再用地高辛短時間維持，因晚期復發(fā)的可能性不大，故不需預防用藥心房顫動偶爾也可被洋地黃轉(zhuǎn)為竇性，無效者可應用奎尼丁或普魯卡因酰胺，對病情危重，有心力衰竭表現(xiàn)的顫動，宜采用電擊轉(zhuǎn)律方法第60頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三61預后新生兒心房撲動與顫動的預后于是否并發(fā)器質(zhì)性心臟病有明顯關(guān)系，有基礎(chǔ)疾病時預后比較嚴重有作者報道在出生前或新生兒期發(fā)生的心房撲動與顫動36例，其中30%死亡第61頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三62五、III度房室傳導阻滯Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，此型心房與心室各自獨立活動，彼此無關(guān)，心室率比心房率慢阻滯可發(fā)生于房室結(jié)或房室束，阻滯位置越低，則心室率越慢，QRS波越寬第62頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三63III度房室傳導阻滯可分獲得性與先天性兩種獲得性可見于新生兒心臟術(shù)后，偶見于心肌炎、重度窒息缺氧所致心肌損害先天性為傳導系統(tǒng)先天缺陷，約30%同時有先天性心臟病，有作者報道與患兒母親患免疫性疾病有關(guān)(如SLE）新生兒完全性房室傳導阻滯大多數(shù)是先天性的，但也有極少數(shù)是后天性的第63頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三64III度房室傳導阻滯發(fā)病率為1/25000由于本病在新生兒期可以沒有癥狀，新生兒先天性完全性房室傳導阻滯患者的心室率也較快，因此容易漏診第64頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三65組織學特征病變可以發(fā)生在房室結(jié)之上、房室結(jié)本身或者希氏束。尸檢發(fā)現(xiàn)有下述情況：⑴在心房傳導組織與房室結(jié)之間缺乏心肌的連結(jié)⑵房室結(jié)先天缺如或變性，可能同時有希氏束的病變⑶希氏束缺乏連貫性（為先天性心臟傳導阻滯中最常見的一種病變），或者為希氏束的變性（由于炎癥或非炎癥所致）第65頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三66第66頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三67病因組織學改變的病因尚不明確，有以下幾種學說：(1)傳導系統(tǒng)發(fā)育缺陷(2)胎兒時期發(fā)生過心內(nèi)膜炎(3)結(jié)締組織變性（包括彈力纖維增生癥）(4)遺傳缺陷引起細胞凋亡的錯誤(5)房室結(jié)動脈閉塞(6)部分家庭一家發(fā)生二例或二例以上，似乎與遺傳缺陷有關(guān)第67頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三68臨床表現(xiàn)心室率在50~80次/分的患兒可無癥狀，僅在體檢時被發(fā)現(xiàn)如無合并其他畸形，心臟聽診時常發(fā)現(xiàn)胸骨左緣Ⅱ~Ⅲ級收縮期噴射性雜音和心尖區(qū)舒張期第３心音，這是由于每搏輸出量較高所引起心率在30~45次/分時，多出現(xiàn)呼吸困難、氣急、周圍性青紫及充血性心力衰竭第68頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三69心電圖心室率大多為40~80次/分，

心房率70~200次/分，偶見心房撲動可有室性早搏，Ｑ-Ｔ時限延長QRS波增寬示合并束支傳導阻滯第69頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三70第70頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三71第71頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三72第72頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三73診斷

新生兒心率持續(xù)在80次/分以下應考慮此癥心電圖檢查可確診竇性心動過緩與Ⅲ度房室傳導阻滯在心電圖上很容易鑒別第73頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三74治療

心室率大于50次/分，無任何癥狀者則不需治療有癥狀者試用阿托品或異丙基腎上腺素僅可獲得短暫心率增快目前異丙基腎上腺素僅用于改善心率，作為安放起搏器前的準備獲得性者通過對原發(fā)病的治療部分可獲得恢復

第74頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三75治療

對于先天性和治療無效的獲得性者可安裝起搏器,應用起搏器的指征：①充血性心力衰竭伴QRS時限延長②伴有先心病需手術(shù)治療③新生兒心率<50次/分，尤其是出現(xiàn)心源性腦缺氧綜合征者第75頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三76預后120名出生前或出生時即診斷為完全性房室傳導阻滯的嬰兒，他們均無心臟病證據(jù)，隨房10年期間總的死亡率為15%另一組1歲后方才確診為完全性房室傳導阻滯的患兒(不伴心臟病)，總的死亡率僅3.5%說明完全性房室傳導阻滯的預后與確診時的年齡有關(guān)：年齡越小，死亡率越高第76頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三77預后完全性房室傳導阻滯的預后還與是否伴有他心臟病有關(guān)出生時診斷為完全性房室傳導阻滯伴其他心臟病者，隨訪期間死亡率高達43%在1歲后診斷為完全性房室傳導阻滯伴心臟病者，死亡率為9%第77頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三78預后在生后頭幾天內(nèi)心室率有所增快者預后較好，而心室率有所減慢者死亡率較高有人認為完全性房室傳導阻滯的新生兒如生后72小時一般情況良好，則新生兒期多無困難QRS時限正常而又無先天性心臟病者，多數(shù)以后也不會發(fā)生嚴重問題伴有先心病者，長期生存率只有20%第78頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三79六、室性心動過速室性心動過速在新生兒中并不少見可發(fā)生于各種先天性與后天性心臟病以及低血鉀、高血鉀、嚴重缺氧與酸中毒等代謝紊亂時60%的患兒并無心臟病的證據(jù)危重新生兒臨終前監(jiān)護中常見，不及時處理，易轉(zhuǎn)為心室撲動或心室顫動第79頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三80病因新生兒期先天性心臟病手術(shù)后嚴重心肌損害（如各種原因致心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌病、嚴重窒息）長Q-T綜合征、二尖瓣脫垂、電解質(zhì)紊亂及藥物等亦可引起本癥第80頁，講稿共92頁，2023年5月2日，星期三81病因特發(fā)性室速無器質(zhì)性心臟病證據(jù)，多在學齡期或青春前期發(fā)生，亦可見于新生兒好發(fā)于右室流出道或