BiPAP無創(chuàng)通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床分析

BiPAP無創(chuàng)通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼吸衰竭臨床分析

作者：王婷萍，連展，邱鳴，張偉

【關(guān)鍵詞】BiPAP呼吸機(jī)；無創(chuàng)通氣；肺結(jié)核；Ⅱ型呼吸衰竭

【摘要】目的探討B(tài)iPAP無創(chuàng)通氣治療在重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰的治療作用。方法對24例重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者采用BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣，觀察治療前后血?dú)夥治龅膒H、PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)變化。結(jié)果BiPAP無創(chuàng)通氣治療后PaO2、SaO2均明顯升高，PaCO2明顯降低，pH明顯改善，差異均有非常顯著性。結(jié)論BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)面罩雙水平氣道正壓通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰療效滿意，無明顯并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】BiPAP呼吸機(jī)；無創(chuàng)通氣；肺結(jié)核；Ⅱ型呼吸衰竭

TheclinicalanalysisontreatmentofwithseverepulmonarytuberculosislomplicatedbytypeⅡrespiratoryfailurewithBiPAPnoninvasiveventilation

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetherapeuticaleffectofbi-levelpositiveairwaypressurenoninvasiveventilationintheseverepulmonarytuberculosiswithtypeⅡrespiratoryBeforeandafterutilizationofBiPAPventilator，thebloodgasparametersincludingpH,PaO2,PaCO2,SaO2,wereobservedinthemodeofpositiveairwaypressureventilationvianasalandfacialmaskin24patientswithseverepulmonarytuberculosiswithtypeⅡrespiratoryBothofthevaluesofPaO2andSaO2increasedobviously,whilethevalueofPaCO2decreasedobviously,andthevalueofpHimprovedsignificantlyafterutilizationofBiPAPnoninvasivethedifferenceswerestatisticallysignificant.ConclusionUtilizationofBiPAPventilatorvianasalandfacialmaskpositiveairwaypressureventilationintheseverepulmonarytuberculosiswithtypeⅡrespiratoryfailurehasasatisfactorytherapeuticeffect,withoutanyobviouscomplicationsanddeservesfurtherclinicalapplication.

【Keywords】BiPAPventilator;noninvasiveventilation;pulmonarytuberculosis;typeⅡrespiratoryfailure

BiPAP無創(chuàng)通氣的工作原理：通過面罩或鼻罩對有自發(fā)性呼吸的患者提供吸氣、呼氣雙水平氣道正壓的壓力支持。經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣已成功用于神經(jīng)、肌肉疾病和胸廓畸形引起的呼吸衰竭［1］、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征［2，3］。在慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的應(yīng)用較多，也取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，且療效肯定。但應(yīng)用于肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者的報(bào)道較少，其經(jīng)驗(yàn)和療效在不斷探索中。我們對2001年2月～2005年2月使用BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩無創(chuàng)通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者24例，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料選擇2001年2月～2005年2月在我所住院的重癥肺結(jié)核患者24例，男15例，女9例；年齡45～74歲，平均歲。病史5～22年，平均年。所有患者血?dú)夥治鯬aO260mmHg，PaCO250mmHg,達(dá)到Ⅱ型呼衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除常見氣道阻塞性疾病如COPD、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等引起的呼吸衰竭，均無嚴(yán)重心臟病等機(jī)械通氣禁忌證。X線胸片或胸部CT顯示肺部結(jié)核病灶范圍達(dá)3個(gè)肺野2例，4個(gè)肺野14例，5個(gè)肺野5例，6個(gè)肺野3例，且肺組織破壞均較為嚴(yán)重。所有病例均為肺結(jié)核病灶活動、痰菌陽性需抗結(jié)核治療。所有病例均為合并不同程度的肺部感染而誘發(fā)呼吸衰竭?；颊呔泻粑щy，咳嗽、咳痰，無咯血，11例伴胸膜肥厚胸廓塌陷畸形。

方法本組患者均在給予吸氧、抗結(jié)核、抗感染、解痙、糾正電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持治療的基礎(chǔ)上，采用BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓通氣。上機(jī)前向患者做好解釋工作，消除恐懼心理，使其自然放松，戴上頭帶、鼻罩，其中鼻罩與呼吸機(jī)已連接完畢，固定鼻罩，調(diào)節(jié)拉力帶至不漏氣為止。鼻罩與呼吸機(jī)連接方法：將呼氣閥連接在鼻罩的側(cè)孔上，并堵塞遠(yuǎn)端，即采用呼吸機(jī)―管道―鼻罩―呼氣閥的連接方式，以減少CO2重復(fù)吸入。呼吸機(jī)工作模式：壓力支持通氣/壓力控制通氣；呼氣頻率12～16次/min,初始吸氣壓力6cmH2O，呼氣壓力0～2cmH2O。待病人適應(yīng)后，逐漸增加IPAP為10～18cmH2O，EPAP為4～8cmH2O，吸氧濃度設(shè)定為30%～50%，無創(chuàng)通氣24h以上。于治療前、治療后分析吸空氣條件下血?dú)獾膒H、PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)變化。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢測數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用配對t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

24例使用BiPAP呼吸機(jī)患者，均配合良好，無一例出現(xiàn)煩躁不安不能耐受呼吸機(jī)及痰窒息等癥狀，無一例死亡。無創(chuàng)通氣時(shí)間3～12天，平均天。通氣后PaO2、SaO2均明顯升高，PaCO2明顯降低，pH明顯改善，差異均有非常顯著性，見表1。治療結(jié)束后，患者通氣功能均有不同程度地改善。表1無創(chuàng)通氣治療前后動脈血?dú)獗容^

3討論

由于具有無創(chuàng)和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)被認(rèn)為是輕癥慢性阻塞性肺病呼吸衰竭患者的重要治療措施之一［4］。但應(yīng)用于肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者的報(bào)道較少，且仍存在一些問題：如應(yīng)用指征尚不一致，缺乏規(guī)范的操作程序，患者的依從性不夠穩(wěn)定等［5］。與COPD呼吸衰竭不同，重癥肺結(jié)核患者，均肺部病灶破壞廣泛，氣道的扭曲變形，不同程度的肺間質(zhì)纖維化，并常伴有支氣管內(nèi)膜結(jié)核，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變，常合并空洞、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張、結(jié)核性胸膜炎胸膜肥厚致胸廓塌陷畸形、肺大皰等，甚至一側(cè)毀損肺。由于營養(yǎng)狀況差，呼吸肌無力，當(dāng)重癥肺結(jié)核病情進(jìn)展和繼發(fā)感染時(shí)，極易導(dǎo)致慢性呼吸功能不全急性加重而誘發(fā)Ⅱ型呼衰。BiPAP呼吸機(jī)可降低呼吸肌負(fù)荷，減少呼吸功消耗，有利于呼吸肌的休息，同時(shí)能起到機(jī)械性支氣管擴(kuò)張作用。BiPAP呼吸機(jī)可明顯改善患者的臨床癥狀、缺氧狀況［6］，為治療肺結(jié)核等基礎(chǔ)病變贏得了時(shí)間，提高了生存率。BiPAP鼻罩無創(chuàng)通氣方法安全、舒適、方便、療效肯定［7，8］。本組24例BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩無創(chuàng)通氣治療重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者，考慮肺解剖結(jié)構(gòu)改變，采用偏低氣道壓，取得了滿意療效、逆轉(zhuǎn)了病情變化、明顯縮短治療時(shí)間及費(fèi)用，且無明顯并發(fā)癥。相對于非特異性細(xì)菌感染，抗結(jié)核治療后結(jié)核感染的控制相對較長，COPD呼吸衰竭常由非特異性細(xì)菌感染誘發(fā)，與其相比重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者需要機(jī)械通氣時(shí)間相對較長；由于結(jié)核病是一種消耗性疾病，營養(yǎng)狀況較差，對于建立人工氣道，特別是氣管切開，易致氣管切開局部傷口愈合差、傷口反復(fù)感染。均可致需要機(jī)械通氣時(shí)間延長、增加護(hù)理難度及機(jī)械通氣并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等的發(fā)生幾率，甚至撤機(jī)困難。而經(jīng)BiPAP呼吸機(jī)經(jīng)鼻罩無創(chuàng)通氣取得了較好療效，無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

為進(jìn)一步提高重癥肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者無創(chuàng)通氣的治療效果，筆者體會嚴(yán)格掌握無創(chuàng)通氣適應(yīng)證，對符合應(yīng)用條件的肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者應(yīng)盡早上機(jī)，耐心解釋說明，爭取患者的配合。如患者能配合良好，可盡量使用鼻罩，有利于主動排痰及提高依從性。采用偏低氣道壓，提高患者依從性。一定要加強(qiáng)對患者的護(hù)理和觀察，監(jiān)測患者的呼吸頻率、心率、血壓、神志狀態(tài)等，及時(shí)解決諸如口干、罩漏氣、排痰不暢、腹脹等問題，使無創(chuàng)通氣治療收到預(yù)期效果。

在本組小樣本研究中，BiPAP無創(chuàng)通氣用于肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰患者的治療，對改善呼吸功能，糾正低氧血癥及CO2潴留作用明顯，且使用方便，患者易于接受，值得臨床推廣應(yīng)用。對評價(jià)BiPAP無創(chuàng)通氣在治療肺結(jié)核合并Ⅱ型呼衰中的確切療效，及能否減少有創(chuàng)通氣的可能性尚需更大樣本的隨機(jī)對照研究。

【參考文獻(xiàn)】

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6中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會.臨床呼吸生理及ICU組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議.中華結(jié)核和呼吸雜