嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的課件

嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的嚴格落實醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度1、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制3、分級護理制度4、疑難病例討論制度5、會診制度6、危重患者搶救制度7、術前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷書寫規(guī)范與管理制度11、交接班制度12、技術準入制度一、首診負責制8、各種傳染病來院就診，一旦診斷明確后應填寫傳染病報告卡，并報告院內感染管理科，與家屬說明情況轉市傳染病醫(yī)院，若病情危重或因其他原因不能轉診時，應就地隔離搶救，不得推諉。9、若遇大批來院搶救的患者(食物中毒、交通肇事、工傷等)，首診科室難于完成任務時，應及時向醫(yī)務科、門診部或總值班報告，以便組織有關科室支援搶救，應向分管院長報告，請求支援。任何人不得推諉，拒絕接診。10、輔助診斷科室對急癥病人的檢查，應隨叫隨到，保質保量滿足臨床需要，不得以任何借口拒絕不做。二、三級醫(yī)師查房制三級醫(yī)師是指主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師。1、科主任、主任(副主任)醫(yī)師查房：每周1-2次；要解決疑難病例，審查對新入院，危重病員的診斷、治療計劃，決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見；進行必要的教學工作。2、主治醫(yī)師查房：每日一次，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的反映；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉院問題。做好床邊教學并承擔一定的教學查房工作。二、三級醫(yī)師查房制3、住院醫(yī)師查房：每日上午查房一次，下午巡視查房一次，夜班醫(yī)師接班后應全面巡視病房一次，周密觀察病情變化并作相應處理。上級醫(yī)師查房時，應主動認真的報告病歷，病情變化及治療情況，并提出需要解決的問題。要重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及病員飲食情況，提出進一步檢查或治療意見，主動征求病員對醫(yī)療、護理和生活等方面的意見。承擔見習生及實習生的教學任務。4、三級醫(yī)師查房的病程記錄：主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任)查房記錄要另立標題：×××查房記錄。新入院病人、轉科病人、手術病人都必須有連續(xù)三天的病程記錄，其中還應包括有上級醫(yī)師查房記錄。危重病人、搶救病人、疑難病人應根據病情及時記錄，搶救記錄應另立標題和上級醫(yī)師查房記錄。三、分級護理制度(一)特級護理1、護理對象：病情危重，復雜多變。隨時可發(fā)生生命危險，需要搶救或極度虛弱的病人。2、護理內容：（1）安置病人于危重監(jiān)護室或單人病室（2）備有各種搶救儀器和藥品。(3)嚴密觀察呼吸機、心電監(jiān)護儀的運轉情況。(4)嚴密觀察病情，隨時監(jiān)測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。(5)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療操作。三、分級護理制度2、護理內容：(6)保證各種導管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。(7)保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染規(guī)定。(8)做好心理護理并進行衛(wèi)生健康指導。(9)基礎護理和生活護理內容：①洗臉、口腔護理和頭發(fā)護理每天2—3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。③每日更換床單元、病人服，有污染隨時更換。④每2小時翻身1次，褥瘡護理每日2次。三、分級護理制度(二)一級護理1、護理對象：(1)病情危重，需絕對臥床休息者。(2)特大手術7天以內，各種大、中手術后1天(3)昏迷、休克、心衰、腎衰、驚厥、子癇等。(4)腦癱生活不能自理者。2、護理內容：(1)嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。(2)按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療和護理技術操作，并詳細記錄書寫護理病歷。三、分級護理制度2、護理內容：(3)晨、晚間護理每日各一次(濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須)。(4)口腔護理：昏迷病人及手術當天病人海日2次。(5)褥瘡病人：昏迷病人及手術當天病人每日2次，臥床病人每2小時協(xié)助翻身一次。(6)保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫(yī)院感染管理一章規(guī)定執(zhí)行(7)保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流管并記錄引流量及色澤。(8)協(xié)助完成喂飯、服藥、功能訓練等。(9)做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導。三、分級護理制度(三)二級護理1、護理對象(1)已脫離危險期，病情較穩(wěn)定不能完全生活自理者。(2)年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。(3)大、中手術后病情穩(wěn)定者。三、分級護理制度2、護理內容(1)注意觀察病情變化，每1—2小時巡視一次，每天定時測生命體征并做好記錄。(2)執(zhí)行各種治療，留置導尿病人每天更換引流袋并清洗導尿口。(3)根據病情協(xié)助病人在床上或床邊輕微活動。(4)生活不能完全自理者協(xié)助個人衛(wèi)生、進食及二便護理。(5)每周剪指甲、稱體重一次。(6)做好心理護理、健康教育、出院指導。(7)執(zhí)行各種?？谱o理。三、分級護理制度（四)三級護理1、護理對象(1)慢性病人、孕婦。(2)擇期手術病人或術后恢復期。(3)能下床活動、生活自理者。三、分級護理制度2、護理內容：每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。醫(yī)囑執(zhí)行治療、收集各種標本、送藥到病房。每天測生命體征一次并做好記錄協(xié)助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛(wèi)生。每周稱體重、更換床單一次。督促遵守院規(guī)，做好心理健康教育，出院指導。協(xié)助送水、送飯。四、疑難病例討論制度1、凡經三級醫(yī)師檢診后診斷仍難以明確的病例或對診療計劃有不同意見的病例應進行疑難病例討論。2、疑難病例應及時提交科內病例討論，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。3、疑難病例涉及多科情況者，應邀請相關科主任或副高以上醫(yī)師參加。需要作重大診療決策的疑難病例討論，報告醫(yī)務科派人參加。

四、疑難病例討論制度4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經管醫(yī)生報告病情、治療經過，主治醫(yī)師或主任醫(yī)師分析病例遇到的難點及需要解決的問題。其他醫(yī)務人員主要從明確診斷、治療方案等方面充分發(fā)表自己的意見，最后由科主任總結并決策。5、認真做好疑難病例討論記錄，記錄清楚參加人員姓名、職稱、職務，討論記錄最后由科主任簽名，歸入病歷存檔。6、疑難病例討論制度列為科室常規(guī)制度執(zhí)行，一般定在科室主任查房后進行，特殊情況隨時進行討論。五、會診制度以下情況之一者可提出會診：1、疑難病人診斷不清；2、診斷明確，但因病情復雜治療上有困難；3、患者為多系統(tǒng)、多學科疾??；4、搶救需要多學科協(xié)助；5、開展醫(yī)院新技術(技術)；6、病情危重，患者及家屬強烈要求(一)科內會診(病例討論)(二)科間會診：(三)全院擴大會診：(四)邀請院外會診：(五)院外邀請會診六、危重患者搶救制度搶救是對危重病人生死攸關的診療活動，也是醫(yī)務人員最緊張最集中的診療活動，搶救的組織與管理水平常常影響醫(yī)務人員技術能力的發(fā)揮和搶救的效果，故應認真組織，規(guī)范管理。（一）、組織指揮1、搶救的組織指揮由本科的科主任或副主任醫(yī)師以上負責，特殊緊急情況時，如臨時現場搶救等原則上由本科在場最高職稱醫(yī)師負責，但同時應科主任匯報，科主任和副主任醫(yī)師以上應盡快到場。2、醫(yī)院管理人員直接參加搶救時，主要是按照組織者需求調配力量，做好有關服務支持與保證工作，不干預組織者的技術性決策。遇大批傷病員入院搶救時，由分管院長親自組織指揮，但技術性決策仍應分散至各科自行決定。3、組織指揮者在搶救過程中，要善于團結不同專科的技術人員一道工作，當情況嚴峻、意見不一時，在搏采眾長的同時，應分秒必爭，當機立斷。4、參加搶救人員必須聽從組織者的統(tǒng)一指揮，組織者應對參加人員的工作迅速作出臨時分工,人員不足時應及時申請支援，使搶救工作有條不紊的進行。六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程I、搶救過程中，搶救人員要保持鎮(zhèn)靜和信心，不談論搶救以外的話題，禁止在病人家屬面前對搶救措施提出不同意見，亦不能在病人家屬在場時對其他搶救人員指責。2、搶救過程中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。3、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。4、搶救使用的藥品安瓿、藥瓶、藥袋，一次性用品等醫(yī)療廢物，應單獨放置，待搶救后與醫(yī)囑核對、清點后酌情再予以處理。六、危重患者搶救制度（二）、搶救過程5、情況允許條件下，組織者應及時組織參與搶救的醫(yī)師進行小討論，對搶救作階段性小結，擬定下一步搶救措施。6、危重病人搶救時應注意做好家屬的病情告知和思想工作，疏導親屬，除特殊情況外,家屬不應在患者身邊以免影響或干擾醫(yī)務人員的搶救進程。一般情況下，病情告知及家屬思想工作由搶救組織者負責進行。特殊情況時，思想工作可由醫(yī)院管理人員負責。7、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病危通知書。8、危重病人搶救結果，應電話報告醫(yī)務科和科主任。七、術前討論制度（一）、手術分類：按手術大小分四類：1一類手術：指普通常見的1-2人可完成的小手術。如小面積清創(chuàng)縫合，單純疝修補術，體表良性腫瘤切除術，人流術，刮宮術，闌尾摘除術等。部分一類手術可在門診手術室完成。2二類手術：指需3-4人共同完成的中等手術，如胃大部切除術，膽囊切除術，肺葉切除術，前列腺切除術，剖宮產術，子宮切除術等。二類以上手術應在住院部手術室完成。3三類手術：指疑難、重癥手術和需6-7人以上人員共同完成的大手術。各種門脈高壓癥的分流術，肝葉切除術，惡性腫瘤根治術，各種心臟直術視手術，各種顱內腫瘤切除術，巨大腫瘤切除術等。4四類手術：指科研項目及新開展的重大手術。七、術前討論制度（二）、術前討論1、一類手術不需組織討論。住院手術者須經主治醫(yī)師以上或科主任查看并決定手術，并填寫術前小結。2、二類手術必須由主刀醫(yī)師主持下進行術前討論（一般中小手術可在查房時由科主任、主刀醫(yī)師詢問和檢查后對診斷、術前準備、手術要點提出要求，并安排手術人員及手術時間，不需另行組織術前討論，但需填寫術前討論記錄單）。3、三類手術必須由科主任主持進行術前討論。4、四類手術必須由科主任主持下進行術前討論，必要時可請分管院長、醫(yī)務科和相關科室參加。術前討論內容必須具備有：①診斷及依據；②手術指征、手術時機；③是否有手術禁忌；④術前準備、手術麻醉及方式選擇；⑤術中、術后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥、后遺癥及防范措施。八、死亡病例討論制度1、死亡病例都必須進行死亡討論，一般要求在患者死亡后一周內進行，特殊病人(如醫(yī)療糾紛、涉及法律問題)等應立即進行死亡討論。如進行尸檢的可待尸檢報告后結合臨床進行討論。2、死亡討論由科主任主持，全體醫(yī)生、進修醫(yī)生和相關護士參加，由經管醫(yī)師介紹病情、診斷、治療經過、搶救措施，并初步分析死亡原因和在診療過程中存在的問題。其他醫(yī)務人員主要從診斷、治療、死亡原因等方面充分發(fā)表自己的意見，最后由科主任總結，特別是對死亡原因和診療過程中存在的不足之處、經驗教訓重點講解，并提出今后改正意見。3、如果存在較大醫(yī)療缺陷或發(fā)生醫(yī)療糾紛、涉及法律問題的死亡病例討論可邀請醫(yī)務科派人參加，并將死亡討論的意見上報主管領導。4、認真做好死亡病例討論記錄，填寫“死亡病例討論記錄”單，記錄清楚參加人員姓名、職稱、職務，討論記錄最后由科主任簽名。九、查對制度(一)臨床科室1、做好“三查七對”三查：配藥時、后查；發(fā)藥、注射前、后查；治療操作前、中、后查。七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。2、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。3、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對，劇毒藥一定要等病員服藥后方可離開。靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。九、查對制度(一)臨床科室4、每班醫(yī)囑應由當班者查對，每天要查對當天醫(yī)囑一次。長期醫(yī)囑每周總查對一次。新開、重新、轉抄醫(yī)囑，要查對后方可執(zhí)行。5、一般情況不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，要復誦一遍，做好查對，執(zhí)行后及時補記錄。6、輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時需注意觀察，保證安全。九、查對制度(二)手術室1、接病員時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。4、凡手術時醫(yī)師要取用的藥物在開啟安瓿前必須交醫(yī)師檢查核實。九、查對制度(三)藥房1、配藥時查對處方的內容、藥品質量、藥物劑量、配伍禁忌2、發(fā)藥時：查對姓名、規(guī)格、劑量、用藥與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。九、查對制度(四)輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次ABO血型鑒定。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、獻血員編號、采血日期、血液質量。十、病歷書寫規(guī)范與管理制度十一、交接班制度1、值班醫(yī)師在下班前應將危重病員、當天手術病人的病情和處理事項及需要連續(xù)觀察病人的注意事項記入交班本，做好交班工作，危重病人應與接班醫(yī)師床頭交接班。2、接班醫(yī)師應認真閱讀交班醫(yī)師的交班記錄本，對交班本中記錄的病人病情，應認真查閱病歷，了解病人的基本病情和有關藥物過敏、檢驗報告結果等，并到床頭巡視，必要時應做相應的檢診。3、下級醫(yī)師在下班時，仍在為病人進行診療活動，須待診療活動完成后，再向接班醫(yī)師交班，不得中途交班。4、在接近下班時，新入院病人醫(yī)師接診后，應完成檢診，作出初步處理后（至少完成首次病程記錄）才能交班。5、接班醫(yī)師還應檢查值班室物資裝備情況以及通信聯絡是否通暢，發(fā)現情況應作記錄，并向院行政總值班報告，及時解