臨床思維病例訓(xùn)練課件

臨床思維病例訓(xùn)練36、如果我們國(guó)家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來(lái)說(shuō)，法律就會(huì)更好?！R克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時(shí)。——威·皮物特38、若是沒(méi)有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒(méi)有力量的?！屏ζ账?9、一個(gè)判例造出另一個(gè)判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律。——朱尼厄斯40、人類(lèi)法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝?ài)獻(xiàn)生臨床思維病例訓(xùn)練臨床思維病例訓(xùn)練36、如果我們國(guó)家的法律中只有某種神靈，而不是殫精竭慮將神靈揉進(jìn)憲法，總體上來(lái)說(shuō)，法律就會(huì)更好?！R克·吐溫37、綱紀(jì)廢棄之日，便是暴政興起之時(shí)。——威·皮物特38、若是沒(méi)有公眾輿論的支持，法律是絲毫沒(méi)有力量的?！屏ζ账?9、一個(gè)判例造出另一個(gè)判例，它們迅速累聚，進(jìn)而變成法律。——朱尼厄斯40、人類(lèi)法律，事物有規(guī)律，這是不容忽視的?！獝?ài)獻(xiàn)生臨床思維能力訓(xùn)練病例實(shí)例張麗萍病歷摘要病史:女性、32歲、大學(xué)教師。以“全身疲乏無(wú)力2周,突發(fā)暈厥1次”收入院?；颊哂谌朐呵?周因受涼“感冒經(jīng)口服頭孢拉啶(0.5gtid)、清熱靈(1包tid)、泰諾qd)治療5天后“感冒”癥狀消失。入院前2周無(wú)誘因下出現(xiàn)全身疲乏無(wú)力,并逐漸加重持續(xù)至今,伴有低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無(wú)皮膚粘膜黃腹瀉,也無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晩7時(shí)在家看電視時(shí)突覺(jué)心前區(qū)悶脹不適、頭暈、煩躁,繼之意識(shí)喪失、面色發(fā)紺、小便失禁、雙上肢抽搐,持續(xù)數(shù)秒鐘后恢復(fù),但胸悶、心悸、疲乏無(wú)力明顯,口服白糖開(kāi)水約100m后自覺(jué)癥狀有所緩解,隨即由120救護(hù)車(chē)送到某市級(jí)醫(yī)院急診科臨床思維能力訓(xùn)練病例實(shí)例張麗萍病歷摘要病史:女性、32歲、大學(xué)教師。以“全身疲乏無(wú)力2周,突發(fā)暈厥1次”收入院?；颊哂谌朐呵?周因受涼“感冒經(jīng)口服頭孢拉啶(0.5gtid)、清熱靈(1包tid)、泰諾qd)治療5天后“感冒”癥狀消失。入院前2周無(wú)誘因下出現(xiàn)全身疲乏無(wú)力,并逐漸加重持續(xù)至今,伴有低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無(wú)皮膚粘膜黃腹瀉,也無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晩7時(shí)在家看電視時(shí)突覺(jué)心前區(qū)悶脹不適、頭暈、煩躁,繼之意識(shí)喪失、面色發(fā)紺、小便失禁、雙上肢抽搐,持續(xù)數(shù)秒鐘后恢復(fù),但胸悶、心悸、疲乏無(wú)力明顯,口服白糖開(kāi)水約100m后自覺(jué)癥狀有所緩解,隨即由120救護(hù)車(chē)送到某市級(jí)醫(yī)院急診科查血糖3.5mmo/L,血常規(guī)示白細(xì)胞總數(shù)10.8×109/LN79%,Hb96g兒L。以“低血糖癥”收入內(nèi)分泌科。當(dāng)晚9時(shí)許再次突發(fā)意識(shí)喪肢抽搐便失禁,經(jīng)值班護(hù)士急救,數(shù)秒鐘后意識(shí)恢復(fù)。急請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診,查心電圖提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并室性逸搏心律,經(jīng)肌注阿托品靜滴異丙腎上腺素后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科,擬急診安裝臨時(shí)起搏器。9時(shí)50分再次突發(fā)昏厥,表現(xiàn)同前2次發(fā)作,查心音消失脈搏和血壓測(cè)不到,心電圖示心臟停頓。立即進(jìn)行正規(guī)肺復(fù)蘇.安裝臨時(shí)起搏器等治療,隨即意識(shí)恢復(fù),四肢扣搐消失。起搏心率86次min。但自此以后尿量顯著減少,直至24小時(shí)完全無(wú)尿。并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫,咳嗽、咳痰、呼吸困難,不能平臥?；颊咂剿仡净肌案忻啊?無(wú)心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。體檢T378℃,R24次分,P110次/分,BP90/58mmHg。神清面色蒼白,中度貧血外貌,多汗,精神差,半臥位。顏面及眼瞼水腫(+),鞏膜黃染(+),口唇紫紺,咽部充血雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。頸靜脈無(wú)怒張。雙胸背部肩胛下角水平以下可聞及中細(xì)濕羅音,雙肺可聞少許哮鳴音。心界左下擴(kuò)大,心音低頓,心率110次/分,可聞舒張?jiān)缙诒捡R律,早搏5-8次分,心尖部可聞及3/6級(jí)吹風(fēng)樣、較粗糙的收縮期雜音,無(wú)傳導(dǎo)。腹平坦,軟,無(wú)壓痛,肝脾未觸及肝頸靜脈回流征(雙腎區(qū)無(wú)、叩壓痛,膀胱區(qū)叩診為鼓音。雙下肢脛前輕度凹陷性水腫。NS(一)。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):WBC11.0×109L,N78%,Hb89g/L,HCT30%,BPC86×109/L。大便常規(guī):隱血(+)。腎功能:BUN20mmoL,cr6896μmoL,UA870umoL。血清K+57mmoL,Na+140mmoL,C106mmol/LCa++2.3mmol/L,P-1.56mmol/L尿/血滲透壓=510298mOsm/L。BNP>4000pg/ml,CRP87mg/L,ESR38mm/1h,ASO1:300。空腹血糖58mmol/L。肝功能:STB23μmol/L,SDB9.8umol/L,TP56g/L,A/G=3026g/L,CHO4.5mmol/LTG1.08mmol/LALT2300U/L,AsT1230u/L,LDH890u/L。乙肝三系(-)。CKMB41U/(正常值≤10U/L).AMB260u/L(Somogy自身抗體(一)清lgG、lgA、lgM、lgE,C3、C4、CH50均正常。血清RF(-)。凝血功能正常超聲心動(dòng)圖:左心室增大,心室壁搏動(dòng)普遍性減弱;射血分?jǐn)?shù)降低,心包少量積液。腹部B超:肝臟輕度天小無(wú)異常,皮質(zhì)聲均勻,集合系統(tǒng)無(wú)分離腎形態(tài)及心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)速,頻發(fā)室性早搏,心肌缺血型改變。胸片:雙肺紋理增粗、增多,心影左、右擴(kuò)大,搏動(dòng)減弱,少量心包積液?jiǎn)栴}1、歸納病史特點(diǎn)(5分)2、提出初步診斷及其依據(jù).(10分)3、提出鑒別診斷思路5分4、進(jìn)一步明確診斷還需要做哪些相關(guān)檢查.?5分5、應(yīng)如何治療(包括治療原則及其主要措施)?10分6、應(yīng)用相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)解釋其臨床表現(xiàn)與預(yù)后5分7、醫(yī)患溝通計(jì)劃5分8、出院醫(yī)囑(如果病情緩解出院)5分1、歸納病史特點(diǎn)(5分)(1)女性、32歲、大學(xué)教師。(0.5分)(2)“上感后”1周出現(xiàn)全身進(jìn)行性疲乏無(wú)力半月,伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。無(wú)皮膚粘膜黃染、腹痛、腹瀉,也無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛等(0.5分)(3)入院前1天突發(fā)暈厥3次,并誘發(fā)心臟驟停。暈厥發(fā)作過(guò)程中急診心電圖曾捕捉到Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯并室性逸搏心律的心電圖改變(0.5分)(4)三次暈厥發(fā)生后尿量顯著減少,直至完全無(wú)尿,并逐漸出現(xiàn)顏面及雙下肢水腫,咳嗽、咳痰、呼吸困難,不能平(0.5分)(5)平素罹患“感冒”,無(wú)心臟病、腎病、病毒性肝炎等病史。(0.5分)(6)體檢特點(diǎn):①與發(fā)熱不相平行的心②心界左下擴(kuò)尖部3/6級(jí)收縮期雜音、雙肺可聞干濕性羅音;③顏面及雙下肢水腫;分)(7)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn):①血象增高、中度貧血、血小板計(jì)數(shù)減少;②BNP、SR增快、③心肌酶譜顯著異常:④肝、腎功能損著;⑤超聲檢査:左心室增大,心室壁搏動(dòng)普遍性減弱,射血分?jǐn)?shù)降低動(dòng)過(guò)速,頻發(fā)室多,心影左、排是排動(dòng)凝山藏包積片:雙5分理增粗、增2、提出初步診斷及其依據(jù).(10分)診斷:1)急性重癥病毒性心肌炎、心力衰竭、心功能Ⅳ級(jí)(3分)2)急性腎衰竭(1分)3)急性缺血性肝炎(1分)依據(jù):(1)“上感后”1周出現(xiàn)全身進(jìn)行性疲乏無(wú)力半月,伴低熱、頭昏、心慌、勞力性氣短。突發(fā)暈厥三次,并誘發(fā)心臟驟停。繼之出現(xiàn)少尿、無(wú)尿,全身水腫,咳嗽、咳痰、呼吸困難,不能平臥。(2分)(2)心率增快與發(fā)熱不相平行;左心衰竭體征明顯,胸片及心超符合左心衰竭改變。(1分)(3)BNP、CRP明顯增高,ESR增快;心肌酶譜顯著異常;心電圖可見(jiàn)多種心律失常。(4)肝、腎功能顯著損害,但無(wú)肝腎疾病既往史;B超僅示肝臟輕度腫大、肝實(shí)質(zhì)回聲欠均勻,腎臟形態(tài)與結(jié)構(gòu)無(wú)異常;凝血功能正常、乙肝三系(-)END16、業(yè)余生