化膿性腦膜炎的診治課件

1化膿性腦膜炎的診治編輯版ppt2目錄定義流行病學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)檢查藥物治療腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用編輯版ppt3定義化膿性腦膜炎，也稱為細(xì)菌性腦膜炎，是小兒時期常見的由化膿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以發(fā)熱、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征以及腦脊液膿性改變?yōu)橹饕R床特征。其短期并發(fā)癥包括敗血癥、休克等，長期并發(fā)癥包括聽力損害、認(rèn)知缺陷、癲癇和腦水腫。編輯版ppt4流行病學(xué)在發(fā)達(dá)國家,新生兒化腦的主要病原菌仍是B群鏈球菌(GBS),其次為革蘭陰性腸桿菌。在發(fā)展中國家,雖然革蘭陰性腸桿菌及金黃色葡萄球菌仍是主要致病菌,但GBS腦膜炎的發(fā)病率也在逐漸增加

。編輯版ppt5診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備如下條件：（1）體溫不穩(wěn)、精神反應(yīng)異常、吃奶差、哭聲低、面色發(fā)暗、驚厥、凝視等；（2）前囟膨隆、顱縫裂開、腦膜刺激征陽性；（3）腦脊液：白細(xì)胞計數(shù)＞20×106/L，多核細(xì)胞＞0.60，蛋白升高（可達(dá)1～5g/L,），糖降低（年齡>2個月患兒,其CSF糖濃度與血糖濃度之比≤0.4,診斷化腦的敏感性為80%,特異性為98%。新生兒期CSF糖濃度與血糖濃度比值較高,比率≤0.6時則為異常）；（4）腦脊液涂片或培養(yǎng)見到細(xì)菌。符合（1）～（3）可臨床診斷，具備（4）可確診。編輯版ppt6相關(guān)檢查PCTMRI16SrRNA基因檢測技術(shù)編輯版ppt7PCT血清降鈣素原（PCT）是一種糖蛋白，是降鈣素的前體，體內(nèi)外穩(wěn)定性好，易于檢測，在健康生理狀態(tài)下血中幾乎不能被測到，嚴(yán)重細(xì)菌感染的患者早期，PCT即可升高，對新生兒化腦具有早期診斷價值。以PCT＞0.5μg/L為陽性標(biāo)準(zhǔn)。在臨床試驗研究中證實新生兒化膿性腦膜炎患兒血中PCT的含量明顯上升，說明檢測到血中PCT的早期變化可鑒別細(xì)菌性及病毒性的指標(biāo)，減少該類疾病的病死率，同時也避免和減少了抗生素的濫用，降低細(xì)菌對抗生素耐藥的發(fā)生。編輯版ppt8MRIMRI即核磁共振成像，能清晰地顯示大腦表面腦池、腦室、腦實質(zhì)內(nèi)各部位病變的范圍、性質(zhì)和程度。MRI腦膜早期病變主要累及頂部腦凸面及前縱裂池。腦膜炎癥常累及硬腦膜,引起硬腦膜下積液或積膿。炎癥晚期蛛網(wǎng)膜下腔及腦底增厚粘連,腦脊液循環(huán)通路受阻,導(dǎo)致交通性或梗阻性腦積水。MRI中的DWI序列（水分子彌散序列）能很好的顯示病灶部位，并能確定病灶是不是急性期。編輯版ppt9在對20例新生兒化腦的研究中發(fā)現(xiàn)，有19例足月兒頭MRI結(jié)果顯示不同程度的腦組織損傷，其中7例患兒出現(xiàn)了腦梗死，7例中有5例是通過MRI檢查發(fā)現(xiàn)，2例則是通過DWI檢查發(fā)現(xiàn)的。對于新生兒化腦，不論中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征是否明顯，均應(yīng)常規(guī)行MRI檢查，在早期，DWI更為重要。編輯版ppt1016SrRNA基因檢測技術(shù)

16SrRNA基因是細(xì)菌染色體上編碼rRNA相對應(yīng)的DNA序列，幾乎所有病原菌的16SrRNA基因測序已完成。由于16SrRNA基因序列的區(qū)域在所有細(xì)菌中高度保守，PCR擴(kuò)增能識別尋常和異常的病原體，目前16SrRNA基因檢測技術(shù)更多的用在了新生兒化腦的早期診斷中。編輯版ppt11張紅愛等在研究中得出：腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率明顯低于16SrRNA基因檢測陽性率，這與有關(guān)報道一致。新生兒化腦臨床癥狀不典型，無特異性，由于抗生素的廣泛使用，腦脊液培養(yǎng)的陽性率低以及腦脊液參數(shù)的局限性，使得新生兒化腦的診斷更加困難，PCR檢測可減少陽性標(biāo)本的漏診，對新生兒化腦的診斷具有重要的意義。16SrRNA基因檢測能提高新生兒化膿性腦膜炎早期診斷的陽性率，靈敏度高，特異性強(qiáng)。編輯版ppt12藥物治療如果是<1個月的腦膜炎患兒,其致病菌可能為B組鏈球菌、大腸桿菌和李斯特菌,首選氨芐西林+頭孢噻肟,備選方案為氨芐西林+氨基糖苷(慶大霉素和丁胺卡那)類藥物

。頭孢曲松可能會影響膽紅素和清蛋白的結(jié)合,并且對腸道菌群也有抑制作用,因此不推薦新生兒使用。編輯版ppt13對病因未明的化膿性腦膜炎,>1個月的患兒,病原菌以肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟球菌多見,首選萬古霉素+第三代頭孢菌素(頭孢曲松或頭孢噻肟)。如果腦膜炎患者有頭部創(chuàng)傷、腦外科手術(shù)或腦室引流史,由于葡萄球菌或革蘭陰性桿菌,特別是銅綠假單胞菌所致的可能性也很大,首選萬古霉素+頭孢吡肟或頭孢他啶

。編輯版ppt14（1）萬古霉素+第三代頭孢菌素聯(lián)合治療美國兒科學(xué)會感染性疾病分會在2000年推薦,對于年齡大于1月的確診或可疑的化腦患兒,經(jīng)驗性用藥方案為萬古霉素加頭孢噻肟或頭孢曲松,不推薦單用萬古霉素。萬古霉素滲透至CSF中的水平個體差異大,而萬古霉素聯(lián)合地塞米松可協(xié)同影響其滲透性,使CSF中藥物濃度更低,從而導(dǎo)致殺菌速度更慢,影響臨床預(yù)后。因此,即便是對青霉素和頭孢菌素高度耐藥的菌株,也應(yīng)再加一種第三代頭孢類藥物,而不應(yīng)將萬古霉素單獨應(yīng)用。編輯版ppt15(2)利福平+第三代頭孢菌素聯(lián)合治療美國和英國推薦利福平為肺炎鏈球菌第三代頭孢菌素耐藥株成人患者的最佳選擇。但單獨應(yīng)用時易導(dǎo)致耐藥,因此須與其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。編輯版ppt16頭孢呋肟又稱西力欣,為第二代頭孢菌素。對化腦最常見的三種致病菌高度敏感,對鏈球菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等也高度敏感;但對綠膿桿菌不敏感。小兒每日200～400mg/kg,分3次靜注。頭孢呋肟是第二代頭孢菌素中唯一的一種治療細(xì)菌性腦膜炎有效的藥物。該藥耐受性好,安全性高,靜注時偶致靜脈炎,無腎毒性,與利尿劑并用不會引起腎中毒,胃腸反應(yīng)也較少。編輯版ppt17(3)碳青霉烯類美羅培南體外抗菌譜廣,并且較少引起驚厥,可作為3月齡以上兒童細(xì)菌性腦膜炎的替代治療藥物。亞胺培南/西司他丁僅限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)感染的治療,但易引起驚厥發(fā)作,故應(yīng)用受限。編輯版ppt18(4)新型氟喹諾酮類與頭孢菌素類藥物相比,新型氟喹諾酮類如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星,抗肺炎球菌和嗜血桿菌更有效,具有較強(qiáng)的殺菌活性和較高的CSF濃度,即使在使用了地塞米松后也是如此。但美國FDA還未批準(zhǔn)氟喹諾酮類用于兒童腦膜炎的治療。現(xiàn)在,氟喹諾酮類僅限于不能使用其他抗菌藥或其他抗菌治療無效的成年患者。編輯版ppt19(5)氯霉素雖為抑菌劑,但脂溶性強(qiáng),腦膜滲透好,高濃度時對流感桿菌、肺炎球菌和腦膜炎球菌具有殺菌作用;但對大腸桿菌、肺炎桿菌等多數(shù)革蘭陰性桿菌僅能起抑菌作用,故不宜單獨用氯霉素治療革蘭陰性桿菌腦膜炎。編輯版ppt20支持療法及其它對癥治療(1)注意熱量和液體的供應(yīng),維持水、電解質(zhì)平衡。確保足夠的氧和營養(yǎng)供應(yīng)以及保持腦血流量和足夠的平均動脈壓。編輯版ppt21(2)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

許多試驗研究評價地塞米松治療化膿性腦膜炎的療效主要集中在降低病死率、減少聽力損害及減少其他神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等方面。目前多數(shù)國家建議化膿性腦膜炎在抗生素使用之前或第1次使用抗生素時使用地塞米松0.15mg·kg/次，每6h一次，連續(xù)靜脈滴注4d。美國兒科學(xué)會感染性疾病委員會建議嬰兒及兒童B型流感嗜血桿菌性腦膜炎和大于6周齡的嬰兒肺炎鏈球菌性腦膜炎可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。編輯版ppt22(3)降低