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文檔簡(jiǎn)介

病案分析脾胃病科病史采集姓名:李某,性別:男,年齡36歲主訴:上腹部隱痛不適間作1年余?，F(xiàn)病史:患者1年來(lái)無(wú)明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛不適,不定時(shí)發(fā)作,可自行緩解,無(wú)肩背部放射痛,伴噯氣嘔吐無(wú)胸悶心慌,納食欠佳,夜寐安,二便調(diào)?；颊叱跷丛谝?未規(guī)范治療。近幾日來(lái)自覺(jué)上腹部疼痛不適發(fā)作頻繁,遂至我院門診就診,査電子胃鏡示:十二指腸球部潰瘍,慢性胃炎?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收住入院。入院時(shí),患者神志清精神一般,上腹部疼痛不適,噯氣反酸,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)胸悶心慌,無(wú)惡寒發(fā)熱,無(wú)咳嗽咯痰,食納欠振,夜寐欠安,小便正常,大便調(diào)。病史采集·既往史:有“闌尾炎”手術(shù)病史20年;有“腸梗阻”手術(shù)病史18年。否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病等慢性病史,否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核傷寒”等傳染病史,否認(rèn)其他重大外傷手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史隨社公過(guò)敏史:否認(rèn)藥物及食物等過(guò)敏。個(gè)人史:出生并長(zhǎng)期居住于本地,否認(rèn)外地久居史,否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史,査認(rèn)放射性物質(zhì)、粉塵接觸史,否認(rèn)居處陰寒潮濕之弊,否認(rèn)煙灑等不茛嗜好?；橛?適齡婚配,育有1子,配偶及子均體健家族史:否認(rèn)家族性及遺傳性疾病史望聞切診發(fā)育正常,形體中等,營(yíng)養(yǎng)一般,神,精裡淡,苔薄白,脈弦體格檢査T369℃P:81次/分R:16次/分BP:12381mmH神志清,精神一般,發(fā)育正常,形體中等,營(yíng)養(yǎng)一般,步入病房,自盒身度法讀染業(yè)度m世結(jié)柔常高無(wú)異常分泌物,口唇不紺,咽不充血,扁桃體無(wú)腫大。頸軟,氣管居掃,甲腺不腫大:頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱兩肺呼吸音清及干濕啰音。右下腹見(jiàn)約4cm及8cm長(zhǎng)手術(shù)疤痕,腹平軟,未見(jiàn)胃腸型,未及包塊,全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,Murphy征()腹水征(-),腸鳴音4-5次/分。脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,四肢肌力肌張力正常,雙下肢不腫,生理反射存在,病理反射末引出輔助檢査·2019-07-18本院電子胃鏡示:十二指腸球部潰瘍,慢性胃炎入院后查

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