上消化道出血急診診治流程課件整理

上消化道出血急診診治流程上消化道出血息診診治流程孫念,15級(jí)廣東醫(yī)肝膽外科研究生1、概述上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道,包括食管胃、十二指腸、膽管和胰管及上段空腸等病變引起的出血。氈要慧賣聲者多另嫗鱖銎稞盡噩堠凇表現(xiàn)2、上消化道出血的分類●根據(jù)出血速度及病情輕重,臨床上分為以下兩種:般性急性上消化道出血出血量少,生命體征平穩(wěn),預(yù)后良好。其治療原則是密切觀察病情變化,給予抑酸、止血等對(duì)癥處理,擇期進(jìn)行病因診斷和治療22危險(xiǎn)性急性上消化道出血在24h內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為15%~20%。危險(xiǎn)性上消化道出血的預(yù)測指標(biāo)包括難以糾正的低血壓、鼻胃管抽出物可見紅色或咖啡樣胃內(nèi)容物、心動(dòng)過速、血紅蛋白進(jìn)行性下降或<8og/L常見病因3,1急性消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的病因,研究顯示,急性消化性潰瘍出血占全部上消化道出血的20-50%。3,2食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)約占20%,是上消化道出血致死率最高的病因3.3惡性腫瘤出血:主要是上消化道腫瘤局部缺血壞死,或侵犯大血管所致研究顯示,腫瘤性出血占全部上消化道出血的5%3.4合并凝血功能障礙的出血是急性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。藥物:抗凝藥物、抗血小板藥物、非甾體類抗炎藥等;血液病:血友病、白血病再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。3.5慢性肝病岀血:慢性肝病患者肝臟合成凝血因子、肝功能異常至維生素K依賴相關(guān)因子缺乏和代謝纖溶酶原的能力減弱,導(dǎo)致凝血功能障礙,加重了出血治療的難度4、臨床表現(xiàn)41大量嘔血與黑便嘔血可為暗紅色甚至鮮紅色伴血塊。如果出血量大,黑便可為暗紅色甚至鮮紅色,應(yīng)注意與下消化道出血鑒別。42失血性周圍循壞衰竭癥狀:出血量>40omL時(shí)可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗乏力、口干等癥狀;>7oomL時(shí)上述癥狀顯著,并出現(xiàn)暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降等;出血量>1000mL時(shí)可產(chǎn)生休克。43氮質(zhì)血癥①血液蛋白在腸道內(nèi)分解吸收腸源性氮質(zhì)血癥:②出血致使循環(huán)衰竭,腎血流量下降—一—腎前性氮質(zhì)血癥;③持久和嚴(yán)重的休克造成急性腎衰竭一一一腎性氮質(zhì)血癥。44發(fā)熱體溫多在38.5℃以下,可能與分解產(chǎn)物吸收(吸收熱)、體內(nèi)蛋白質(zhì)破壞、循環(huán)衰竭致體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定有關(guān)。45血象變化紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容初期可無變化,數(shù)小時(shí)后可持續(xù)降低5、急診臨床處置51緊急評(píng)估511意識(shí)判斷:首先判斷患者的意識(shí)狀態(tài)。根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)可以對(duì)患者的意識(shí)情況作出判斷。GCS評(píng)分<8分表示患者昏迷,應(yīng)當(dāng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施51.2氣道評(píng)估(aIrway,A)評(píng)估患者氣道是否通暢,如存在任何原因的氣道阻塞時(shí),應(yīng)當(dāng)禾取必要的措施,保持氣道開放。513呼吸評(píng)估(breathing,B)評(píng)估患者的呼吸頻率、呼吸節(jié)律是否正常,是否有呼吸窘迫的表現(xiàn)(如三凹征),是否有氧合不良(末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降)等。如患者出現(xiàn)呼吸頻速、呼吸窘迫、血氧飽和度顯著下降,特別是當(dāng)使用高流量吸氧仍不能緩解時(shí),應(yīng)及時(shí)實(shí)施人工通氣支持。對(duì)于伴有意識(shí)障礙的上消化道出血患者,因無創(chuàng)通氣增加誤吸的危險(xiǎn),不提倡應(yīng)用514血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)(circulation,C):對(duì)疑有上消化道出血的患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)測量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間,借以估計(jì)失血量,判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定。出現(xiàn)下述表現(xiàn)提示患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定,應(yīng)立即收入搶救室開始液體復(fù)蘇心率>1oo次/min,收縮壓<9mmhG(或在未使用藥物降壓的情況下收縮壓較平時(shí)水平下降>3mmhG),四肢末梢冷,出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其他休克的表現(xiàn),以及持續(xù)的嘔血或便血52緊急處置原則對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者,應(yīng)常規(guī)采取“OMI”,即:吸氧(oxygen,O)、監(jiān)護(hù)(monitoring,M)和建立靜脈通路(Intravenous,D)的處理。心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對(duì)嚴(yán)重出血的患者應(yīng)當(dāng)開放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路,必要時(shí)采用中心靜脈穿剌置管,并積極配血,開始液體復(fù)蘇。意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管,記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床,意識(shí)障礙的患者要將頭偏向側(cè),避免嘔血誤吸。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗,對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助,但對(duì)肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重,避免操作加重出血521容量復(fù)蘇常用的復(fù)蘇液體包括生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品。無論是否可以立即得到血液制品或膠體液,通常主張先輸入晶體液。在沒有控制消化道出血情況下,應(yīng)早期使用血液制品。對(duì)于門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血的患者,血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎,過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或再出血。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病的患者,應(yīng)防止輸液量過多引起急性肺水腫52.2輸血大出血時(shí),患者的血紅蛋白大量丟失,血液攜氧能力下降導(dǎo)致組織缺氧。因此,在病情危重、危急時(shí),輸液、輸血應(yīng)當(dāng)相繼或同時(shí)進(jìn)行上消化道出血的患者并不需要輸入血液制品,但是存在以下情況時(shí)應(yīng)考慮輸血:收縮壓<9mmhG或較基礎(chǔ)收縮壓下降>3mmhG;血紅蛋自<7og/L;血細(xì)胞比容<25%;心率>120次/min。需要注意的是不宜單獨(dú)輸血而不輸晶體液或膠體液,因患者急性失血后血液濃縮,此時(shí)單獨(dú)輸血并不能有效地改善微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)。輸注庫存血較多時(shí),每輸6oomL血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣1omL。對(duì)活動(dòng)性出血和血小板計(jì)數(shù)<50×1o9/L的患者輸注血小板;對(duì)纖維蛋白原濃度<1g幾L或活化部分凝血酶原時(shí)間(國際標(biāo)準(zhǔn)化比)>1.5倍正常值的患者,給予新鮮冰凍血漿523血容量充足的判定及輸血目標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇及輸血治療需要達(dá)到以下目標(biāo):收縮壓9o120mmHg;脈搏<100次/min;尿量>40mL/h;血Na+140mmo7:;,意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn):無顯著虎水貌。對(duì)大量失血的患者輸血達(dá)到血紅蛋白8og,血細(xì)胞比容25%30%為宜不可過度,以免誘發(fā)再出血。血乳酸鹽是反映組織缺氧髙度敏感的指標(biāo)之一,血乳酸鹽水平與嚴(yán)重休克患者的預(yù)后及病死率密切相關(guān),不僅可作為判斷休克嚴(yán)重程度的良好指標(biāo),且還可用于觀察復(fù)蘇的效果,血乳酸恢復(fù)正常是良好的復(fù)終點(diǎn)指標(biāo)。524血管活性藥物的使用在積極補(bǔ)液的前提下如果患者的血壓仍然不能提升到正常水為了保證重要臟器的血液灌注,可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物,以改善重要臟器的血液灌注。大、二次評(píng)佔(zhàn)●大出血患者在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和藥物冶療開始后,或初次評(píng)估患者病情較輕、生命體征穩(wěn)定時(shí),開始進(jìn)行預(yù)后評(píng)估全面評(píng)估。預(yù)后評(píng)估的肉窒主要包括:病史全面意體和實(shí)驗(yàn)室檢查,病重程度無活動(dòng)性出血等。61詳細(xì)詢問病史有助于對(duì)出血病因作出初步判斷。應(yīng)注意以下情況:①既往消化道疾病以及消化道出血病史;②此次發(fā)病時(shí)的消化道癥狀;③出血的特點(diǎn);④既往治療消化道疾病以及此次發(fā)病后使用的藥物;⑤對(duì)消化系統(tǒng)有影響的藥物使用情況,如阿司匹林、氯吡格雷等;⑥抗凝藥物的使用情況;⑦生活習(xí)慣;⑧并發(fā)癥56、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉