急性腦梗死患者溶栓治療的觀察

關(guān)于急性腦梗死患者溶栓治療的觀察第1頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三

腦梗死又稱缺血性腦卒中，指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織缺血缺氧性壞死，發(fā)生不可逆損害，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的臨床事件?！凹毙云凇钡臅r間定義目前尚不統(tǒng)一，以指發(fā)病兩周內(nèi)或一個月較多。急性腦梗死第2頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腦梗死是一種高發(fā)性、高致殘性且嚴(yán)重影響人類健康的疾病，可發(fā)生偏癱及血管性認(rèn)知障礙等軀體和神經(jīng)心理癥狀。給家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)，因此對此疾病的早期的有效治療，顯得特別重要。第3頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腦組織對缺血缺氧十分敏感30秒：腦代謝發(fā)生改變1分鐘：神經(jīng)元功能活動停止5分鐘：腦梗死腦卒中是嚴(yán)重危及生命的急癥！第4頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三搶救要爭分奪秒☆建立綠色通道☆掌握科學(xué)的流程第5頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三腦血流重建治療院前轉(zhuǎn)送血流再通率再閉塞率出血轉(zhuǎn)化率第6頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療溶栓治療是腦梗死早期有效的治療方法之一；溶栓指通過激活纖溶酶原形成纖溶酶，從而降解血栓中纖維蛋白，形成可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，使血栓溶解的治療方法。急性腦梗死病灶是由缺血中心區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。由于缺血半暗帶內(nèi)的腦組織損傷具有可逆性，故在治療和恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能上半暗帶有重要作用，但這些措施必須在一個限定的時間內(nèi)進(jìn)行，這個時間段即為治療時間窗。第7頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三在有效時間窗內(nèi)及時進(jìn)行溶栓治療可使血供得到恢復(fù)，挽救腦梗死壞死區(qū)周邊部缺血半暗帶內(nèi)尚未死亡的細(xì)胞，使其功能逆轉(zhuǎn)。隨著時間的延長時間就是生命！第8頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三主要溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）尿激酶（UK）主要給藥途徑動脈靜脈其中3小時內(nèi)靜脈使用rt-PA已被證明是目前急性腦梗死最有效的特異性藥物治療方法第9頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療的關(guān)鍵：抓住治療時機(jī)掌握適應(yīng)癥選擇適當(dāng)?shù)乃幬锶芩ㄖ委煹淖饔茫夯謴?fù)梗死區(qū)血流灌注挽救缺血半暗帶減輕神經(jīng)元損傷第10頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓治療適應(yīng)癥：1發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬2年齡18-75歲3頭顱CT檢查排除腦出血，無早期腦梗死低密度灶，4凝血功能正常5癱瘓肢體肌力3級以下（6≤NIHSS≤25）6無意識障礙，椎基底動脈血栓形成預(yù)后較差，故出現(xiàn)意識障礙也可考慮7患者或家屬簽署知情同意第11頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三時間窗問題美國指南(2007年)：3小時內(nèi)靜脈使用rt-PA歐洲指南（2003年）：4.5小時內(nèi)中國指南（2007年）：3小時內(nèi)，積極溶栓，首選rt-PA；3-6小時，可考慮靜脈尿激酶溶栓治療前循環(huán)：發(fā)病時間小于3h/4.5h/6h?后循環(huán)：進(jìn)展新48小時？

突發(fā)性12小時？

第12頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓禁忌癥：1活動性內(nèi)出血2有出血傾向或出血素質(zhì)3顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下出血、顱內(nèi)動脈瘤4血壓高于180/110mmHg5凝血功能異常6血小板小于100×109/L7近期有大的外傷手術(shù)史8嚴(yán)重心腎肝功能不全第13頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓流程：溶栓前的準(zhǔn)備溶栓用藥溶栓的觀察與護(hù)理第14頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三（一）溶栓前的準(zhǔn)備-醫(yī)生最快速判斷腦卒中確定起病時間體檢（生命體征，NIHSS評分）開化驗單（血常規(guī)、血凝常規(guī)、血生化、心電圖、頭顱CT）第15頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三(二)溶栓前的準(zhǔn)備-醫(yī)生一般處理盡快拿到頭顱CT檢查片子（不必拿到報告）心電圖談話知情同意確定用藥第16頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓前的準(zhǔn)備-護(hù)士病情評估（生命體征、意識）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣教及心理護(hù)理第17頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三心理護(hù)理信息支持，情感支持，穩(wěn)定病人情緒安慰解釋工作，同情體貼病人，說明溶栓的必要性說明溶栓的方法和效果，介紹成功案例，樹立病人信心第18頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓用藥rt-PArt-PA是唯一獲得FDA批準(zhǔn)的腦梗死治療藥物劑量：0.9mg/kg

最大劑量90mg用法：加入生理鹽水中10﹪劑量首先在1-2分鐘內(nèi)靜脈推注

其余90﹪在60分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢

輸注完畢后生理鹽水沖管第19頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓并發(fā)癥1、出血主要是腦出血，有癥狀的腦梗死出血轉(zhuǎn)化約為1.5%-5%。嚴(yán)格控制溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，是預(yù)防出血轉(zhuǎn)化的有效措施。2、再灌注損傷溶栓后過度灌注，可造成腦水腫，顱內(nèi)高壓，神經(jīng)功能缺損加重，多見于3h后溶栓的患者，若癥狀加重，復(fù)查頭顱CT未見出血灶，應(yīng)考慮此損傷，予脫水治療，3、血管再閉塞血栓溶解后，血管內(nèi)皮損傷可引起血栓形成，殘存血栓的促凝作用第20頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓時及溶栓后的觀察與護(hù)理1、生命體征2、臨床癥狀的變化，NIHSS(意識、肌力)3、出血征象4、頭顱CT第21頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三1、生命體征監(jiān)測15minutes×2hours30minutes×6hours60minutes×24hours維持血壓低于180/100mmHg第22頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三2、臨床癥狀的觀察，NIHSS意識、肌力、語言等靜滴藥物過程中1次/15分鐘隨后30minutes×6hq1h×24h用藥過程中隨時詢問病人的感受，有明顯的異常情況向醫(yī)生反映少數(shù)病人會有頭痛，惡心嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察，及時通知醫(yī)生處理第23頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三3、出血的征象顱內(nèi)出血：嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，意識障礙加

深等，應(yīng)立即停用溶栓藥物并立即行腦CT檢查

（兩慢一高：脈搏慢洪大、呼吸慢深、血壓升高）消化道出血：胃出血、便血等泌尿系出血：血尿皮膚黏膜出血：皮下出血、牙齦、鼻出血等第24頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓后護(hù)理注意事項溶栓病人24小時內(nèi)避免放置導(dǎo)尿管和胃管防止損傷和出血：

避免不必要的接觸病人

盡量減少肌肉、動靜脈注射次數(shù)

藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘

第25頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三24小時內(nèi)絕對臥床使用tPA后24h內(nèi)，直至復(fù)查腦CT排除腦出血之后，禁用抗栓藥物（包括阿司匹林和皮下注射肝素）第26頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三健康宣教提高對腦卒中的急癥和急救意識了解超早期治療的必要性和重要性發(fā)病后立即就診力爭在3-6小時時間窗內(nèi)溶栓治療死亡率病死率降低第27頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三休息保持環(huán)境安靜，減少探視，減少不必要的搬動促進(jìn)良好睡眠（睡眠欠佳者，可予鎮(zhèn)靜劑輔助）良好的睡眠可以穩(wěn)定情緒，控制血壓第28頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三飲食高熱量、高維生素、易消化食物為主食物不可過熱、過硬、刺激性強，以防消化道出血少量多餐多食水果，預(yù)防便秘第29頁，講稿共32頁，2023年5月2日，星期三溶栓后康復(fù)護(hù)理溶栓3天內(nèi)臥床休息第4天逐漸增加活動量，可適當(dāng)下床活動，以利肌力恢復(fù)語言障礙病人，利用舌唇運動、發(fā)音訓(xùn)練、減慢言語速度等方法