急性心肌梗死的溶栓治療講課

關(guān)于急性心肌梗死的溶栓治療講課第1頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三一、什么是溶栓是通過溶解動(dòng)脈或靜脈血管中的新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官的血流灌注。溶栓與PCI都是再灌注治療的方法。第2頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三自從1959年，鏈球菌培養(yǎng)液提取物鏈激酶首次用于治療血栓栓塞性疾病以來，溶栓廣泛用于心肌梗死、缺血性腦卒中和靜脈血栓栓塞性疾病的急性期治療。

溶栓治療不但能開通閉塞的冠狀動(dòng)脈血管，而且使心肌梗死的病死率明顯下降，具有快速、簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作的特點(diǎn)，仍然是再灌注治療的重要方法。第3頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三血栓形成過程

1.白色血栓（palethrombus）：血小板粘附于暴露的膠原表面，血小板被膠原激活，釋放ADP、血栓素A2，血小板局部粘集形成血小板堆。以血小板凝集為主的血栓叫白色血栓。(ASA、氯吡格雷)

2.凝血酶原途徑：內(nèi)源性凝血途徑：膠原激活Ⅻ。

外源性凝血途徑：細(xì)胞因子激活Ⅶ。

內(nèi)、外源凝血途徑致Ⅰ纖維蛋白酶原－>

纖維蛋白。第4頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三二、溶栓藥物及分類血栓的主要成分之一是纖維蛋白原，溶栓藥物激活纖維蛋白溶解酶原－>纖維蛋白溶解酶（纖溶酶），降解不同類型的纖維蛋白(原)。1.一代：非特異性纖溶酶原激活劑：鏈激酶對纖維蛋白的降解無選擇性，常導(dǎo)致全身性纖溶活性增高，并為異種蛋白，可引起過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)，避免再次應(yīng)用鏈激酶。尿激酶非纖維蛋白特異性，無抗原性和過敏反應(yīng)，但與鏈激酶一樣對纖維蛋白無選擇性。安全性低。2.二代：特異性纖溶酶原激活劑：t－PA（組織型纖溶酶原激活劑）。臨床最常用的為人重組t-PA（rt-PA，阿替普酶），安全性高、無抗原性的特點(diǎn)（半衰期4～5min）、可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。3.三代：改良型t－PA：瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)和替奈普酶(TNK-tPA)等，特異性更強(qiáng)，纖溶效更強(qiáng)，單次給藥。第5頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三

不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較

溶栓藥物常規(guī)劑量特異性過敏反應(yīng)纖維蛋白原90min再通率(%)TIMI

消耗 Ⅲ級血流(%)

尿激酶 150萬U,60min 否 無 明顯 未知 未知

鏈激酶 150萬U,30～60min否 有 明顯 50 32

阿替普酶100mg，90min 是 無 輕度 >80 54

瑞替普酶10MU×2,每次>2min是 無 中度 >80 60

替奈普酶30～50mg根據(jù)體重是 無 極小 75 63第6頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三三、溶栓治療

1．溶栓的適應(yīng)證：明確診斷為STEIMI：

必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條:

①缺血性胸痛的臨床病史：

疼痛通常在胸骨后或左胸部,可向左上臂、頜部、背部或肩部放散;有時(shí)疼痛部位不典型,可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20min以上,通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感,常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。

第7頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三②心電圖的動(dòng)態(tài)演變：第8頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三第9頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

ＡＭＩ的血清心肌標(biāo)記物及其檢測時(shí)間

項(xiàng)目肌紅蛋白心臟肌鈣蛋白ＣＫＣＫ-ＭＢＡＳＴ

ｃＴｎＩｃＴｎＴ

出現(xiàn)時(shí)間(ｈ)1～22～42～463～46～12

100%敏感時(shí)間(ｈ)4～88～128～128～12

峰值時(shí)間(ｈ)4～810～2410～242410～2424～48

持續(xù)時(shí)間(ｄ)0.5～15～105～143～42～43～5

應(yīng)同時(shí)測定ＡＬＴ,ＡＳＴ>ＡＬＴ方有意義；

第10頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三三、溶栓治療

1．溶栓的適應(yīng)證：明確診斷為STEIMI，并符合下列情況：

（1）癥狀<12h，心電圖兩個(gè)胸前相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2mV或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV或新出現(xiàn)（可能新出現(xiàn)）的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者。

（2）STEMI癥狀出現(xiàn)12～24h內(nèi)，而且仍然有缺血癥狀以及心電圖仍然有ST段抬高(非ST段抬高心肌梗死及不穩(wěn)定心絞痛，溶栓治療不但無益，可能有害)。

（3）心源性休克者如無PCI或CABG條件，或明顯延遲，則可給予溶栓治療。

（4）右室心肌梗死的患者常常合并低血壓，盡管溶栓的療效不確切，如不能行PCI，仍可考慮溶栓治療。

（5）心肺復(fù)蘇過程中進(jìn)行溶栓可能無效。

（6）年齡>75歲的患者，建議首選PCI，如選擇溶栓治療，應(yīng)慎重選擇劑量并密切注意出血并發(fā)癥。第11頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三2.溶栓的禁忌證：

絕對禁忌證：（1）出血性卒中或原因不明的卒中；

（2）6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤；

（4）近期（3周內(nèi)）的嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；

（5）近期（1個(gè)月）消化道出血；

（6）主動(dòng)脈夾層；

（7）出血性疾病；

（8）難以壓迫的穿刺（內(nèi)臟活檢、腔室穿刺或血管穿刺）。

相對禁忌證：（1）6個(gè)月內(nèi)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)；

（2）口服抗凝藥物；

（3）血壓控制不良[收縮壓≥180mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或

者舒張壓≥110mmHg]；

（4）感染性心內(nèi)膜炎；

（5）活動(dòng)性肝腎疾?。?/p>

（6）心肺復(fù)蘇無效。第12頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三3.向患者及家屬說明該治療的意義及潛在的可能風(fēng)險(xiǎn)：

①再灌注性心律失常，如室早、室速、室顫等，或猝死。

②出血，顱腦出血、重要臟器出血等，休克，緊急輸血，甚至危及生命。

③藥物過敏

④其它：第13頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三4.溶栓與PCI的選擇：

對ＳＴ段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯的患應(yīng)迅速評價(jià)溶栓禁忌證,30min內(nèi)開始溶栓或90min內(nèi)開始球囊擴(kuò)張。

（？溶栓與PCI是對立的）

互補(bǔ)的

（？治療上只能二選一）

溶栓不影響PCI

第14頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三①直接ＰＴＣＡ適應(yīng)證:

ａ.于發(fā)病12ｈ內(nèi)或雖超過12ｈ但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí),對梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行ＰＴＣＡ(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列為Ｉ類適應(yīng)證)。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn):能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。

ｂ.并發(fā)心原性休克患者,年齡<75歲,ＡＭＩ發(fā)病在36ｈ內(nèi),并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)完成者,應(yīng)首選直接ＰＴＣＡ治療(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列為Ｉ類適應(yīng)證)。（如無PCI或CABG條件，或明顯延遲，則可給予溶栓治療）

ｃ.有溶栓治療禁忌證者,直接ＰＴＣＡ可作為一種再灌注治療手段(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列為ＩＩａ類適應(yīng)證)。

ｄ.ＡＭＩ患者非ＳＴ段抬高,但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(ＴＩＭＩ血流≤2級),如可在發(fā)病12內(nèi)完成可考慮進(jìn)行ＰＴＣＡ(ＡＣＣ/ＡＨＡ指南列為ＩＩｂ類適應(yīng)證)。

第15頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三②補(bǔ)救性ＰＴＣＡ:

對溶栓治療未再通的患者使用ＰＴＣＡ恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性ＰＴＣＡ。

建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛,ＳＴ段抬高無顯著回落,臨床提示未再通者,應(yīng)行補(bǔ)救性ＰＴＣＡ。尤其對發(fā)病12ｈ內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大。第16頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三③溶栓治療再通者ＰＴＣＡ的選擇:

對溶栓治療成功的患者不主張立即行ＰＴＣＡ,建議若無缺血復(fù)發(fā),應(yīng)在7～10ｄ后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影,若病變適宜可行ＰＴＣＡ。

第17頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三首選溶栓：（1）患者就診早（癥狀持續(xù)≤3h），而且直接PCI明顯延

遲；

（2）就診時(shí)癥狀持續(xù)>3h，D－To－B>90min；

D－To－B與D-To-溶栓>60min

（PCI相關(guān)的延誤）。第18頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三四、常用溶栓藥物的劑量和用法

1.尿激酶或鏈激酶：％0.9NS100ml＋150萬Uivgtt，30～60min內(nèi)。

溶栓開始后12h,皮下注射7500IU肝素鈣,之后每

12小時(shí)皮下注射7500IU持續(xù)3～5d。

2.阿替普酶：（1）90min加速給藥法：（50mg×1支）15mgiv，后50mg

ivgtt（30min滴完），后35mgivgtt（60min滴完），

最大劑量100mg。

（2）3h給藥法：10mgiv，50mgivgtt（1h），后40mg

ivgtt（10mg／30min），至3h，最大劑量100mg。

3.瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5～10ml注射用水，大于2min的靜脈推

注時(shí)間，30min后重復(fù)上述劑量。第19頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三五、療效評估

1.患者在溶栓治療后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解，但癥狀不典型的患者很難判

斷。

2.溶栓治療開始后60～90min內(nèi)ST段抬高至少降低50%（新指南推薦90min

進(jìn)行臨床評價(jià)）。（溶栓前、開始溶栓后2小時(shí)內(nèi)半小時(shí)查一次ECG）

3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到發(fā)病12～18h內(nèi)，TNI峰值

提前到12h內(nèi)。（每2－4小時(shí)一次，包括CK、CK-MB、TNI）

4.溶栓治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室

阻滯或束支阻滯突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心

動(dòng)過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。

胸痛癥狀減輕的同時(shí)，2、3項(xiàng)最重要。

而臨床判斷溶栓治療失敗，應(yīng)首選進(jìn)行補(bǔ)救性PCI。第20頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三六、溶栓的輔助治療：

抗血小板和抗凝藥物能夠提高溶栓的療效。

1.抗血小板治療：

（1）阿司匹林：立即嚼服阿司匹林300mg。后100mgqd。

（2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷和噻氯匹定。但噻氯匹定粒細(xì)胞

減少癥和血小板減少癥的發(fā)生率高于氯吡格雷，不作為首選

藥物。溶栓治療的患者如沒有明顯出血危險(xiǎn)，患者首劑

300mg負(fù)荷，此后氯吡格雷75mg/d，至少14d，并考慮長期治

療1年。

（3）GPⅡb/Ⅲa抑制劑：不建議藥物溶栓與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制

劑聯(lián)合。

2．抗凝治療：溶栓時(shí)即可開始使用。第21頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三七、出血并發(fā)癥及其處理

尤其是顱內(nèi)出血（ICH），一旦患者在開始治療后24h內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)狀態(tài)變化，應(yīng)懷疑ICH，并應(yīng)積極采取措施：

（1）停止溶栓、抗血小板和抗凝治療；

（2）立即進(jìn)行影像學(xué)檢查排除ICH；

（3）請神經(jīng)科和（或）神經(jīng)外科和血液學(xué)專家會(huì)診；

根據(jù)臨床情況：

（1）ICH患者應(yīng)當(dāng)輸注凍干血漿、魚精蛋白、血小板或冷沉淀物；

（2）一旦明確腦實(shí)質(zhì)出血或腦室內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下出血或硬膜下

血腫或硬膜外血腫，給予10單位冷凝蛋白質(zhì)，新鮮冰凍血漿可

以提供Ⅴ因子和Ⅷ因子，并能增加血容量。

（3）使用普通肝素的患者，用藥4h內(nèi)可給予魚精蛋白（1mg魚精蛋

白對抗100U普通肝素）；

（4）如果出血時(shí)間異常，可輸入6～8U的血小板。

（5）同時(shí)控制血壓和血糖；

（6）使用甘露醇、氣管內(nèi)插管和高通氣降低顱內(nèi)壓力；

（7）考慮外科抽吸血腫治療。第22頁，講稿共25頁，2023年5月2日，星期三八、溶栓治療后的PCI

溶栓治療后