突發(fā)性耳聾多中心臨場(chǎng)研究

中國(guó)突發(fā)性聾多中心(zhōngxīn)臨床研究第一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件性質(zhì)(xìngzhì)突發(fā)性聾多中心(zhōngxīn)研究是由中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)組織進(jìn)行的、全國(guó)范圍的針對(duì)突發(fā)性聾的多中心(zhōngxīn)、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究。第二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件目的(mùdì)調(diào)查中國(guó)突發(fā)性聾的流行病學(xué)資料了解突發(fā)性聾的病因、分型、治療(zhìliáo)以及預(yù)后的特點(diǎn)建立臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)及篩選有效的治療方案第三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件擬出(nǐchū)專題研究調(diào)查中國(guó)突發(fā)性聾的流行病學(xué)資料中低頻突發(fā)性聾的特點(diǎn)及治療1．影響因素的分析；2．治療方案的比較。中高頻突發(fā)性聾的特點(diǎn)及治療1．影響因素的分析；2．治療方案的比較。平坦(píngtǎn)型及全聾型突發(fā)性聾的特點(diǎn)及治療1．影響因素的分析；2．治療方案的比較。各種藥物的用藥適應(yīng)證以及療效比較第四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件突聾的分型及發(fā)病(fābìng)機(jī)制1.低中頻下降型：250、500、1000Hz其中任意頻率(pínlǜ)下降15dB以上。這種類型的突發(fā)性聾，現(xiàn)在多認(rèn)為是膜迷路積水引起的。治療原則為改善內(nèi)耳微循環(huán)、激素、脫水治療等。第五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件突聾的分型及發(fā)病(fābìng)機(jī)制2.中高頻下降型：≥2000Hz頻率聽力下降15dB以上。50dB以內(nèi)的聽力下降主要是外毛細(xì)胞損傷，60dB以上的聽力下降主要是內(nèi)毛細(xì)胞損傷。研究發(fā)現(xiàn)，基底膜上離子通道的分布有差異，基底回離子通道明顯多于頂回。因此治療(zhìliáo)原則建議使用離子通道阻滯劑（如利多卡因）、激素、改善微循環(huán)治療(zhìliáo)。第六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件突聾的分型及發(fā)病(fābìng)機(jī)制3.平坦型：所有頻率聽力下降。取500、1000、2000、4000Hz平均聽閾≤80dB為平坦型，≥81dB為全聾型。發(fā)病機(jī)制可能是內(nèi)耳血管痙攣(jìnɡluán)引起的。因此治療原則主要是解除血管痙攣(jìnɡluán)、降低血液纖維蛋白原，激素，改善內(nèi)耳微循環(huán)等。第七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件突聾的分型及發(fā)病(fābìng)機(jī)制4.全聾型：所有頻率聽力下降。發(fā)病機(jī)制可能是內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成(xíngchéng)。因此治療原則是溶栓，降低血液纖維蛋白原，激素，改善內(nèi)耳微循環(huán)的治療。第八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件病例入選(rùxuǎn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.年齡在18～65周歲之間，性別不限。2.發(fā)病在2周以內(nèi)，沒有經(jīng)過任何與突聾相關(guān)的醫(yī)療處理。3.沒有激素、利多卡因、東菱迪夫等藥物(yàowù)使用禁忌證。4．妊娠期婦女或全身情況較差者不應(yīng)入選。5.有高血壓、糖尿病、血液病等基礎(chǔ)代謝性疾病者治療時(shí)應(yīng)積極治療原發(fā)病，不作為絕對(duì)入選禁忌，但應(yīng)特別注意藥物使用的禁忌證。第九頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件病例(bìnglì)入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

6.單側(cè)或先后雙側(cè)突然發(fā)生的聽力下降（數(shù)分鐘～3天以內(nèi)）。7.除外中耳病變、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤和大前庭水管綜合癥等病變。8.入選患者應(yīng)住院治療，如果不能住院治療，所有病例的臨床檢查資料(zīliào)必須完整。9.所有患者都要簽署知情同意書。第十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件臨床檢查(jiǎnchá)項(xiàng)目

1.聽力學(xué)檢查包括：純音測(cè)聽（就診(jiùzhěn)時(shí)、治療后3、7、10和30d）、聲導(dǎo)(阻)抗、耳聲發(fā)射(DPOAE)、ABR。耳蝸電圖為選作項(xiàng)目（主要針對(duì)中低頻型和伴有眩暈者）。伴有耳鳴患者可行耳鳴匹配檢查。建議ABR、耳蝸電圖發(fā)病1周后進(jìn)行檢查。第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件臨床檢查(jiǎnchá)項(xiàng)目2.血液學(xué)檢查：白細(xì)胞及分類、血液纖維蛋白原等（住院后立即(lìjí)檢查，應(yīng)用東菱迪芙者用藥后第7天檢查血液纖維蛋白原情況）。第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件臨床檢查(jiǎnchá)項(xiàng)目3.有眩暈癥狀者，進(jìn)行前庭功能檢查（如果考慮耳石癥，盡早前庭功能檢查，持續(xù)性眩暈，發(fā)病3天后進(jìn)行前庭功能檢查）。冷熱試驗(yàn)和變位性眼震檢查為必做項(xiàng)目，姿勢(shì)描記圖（靜態(tài)）和前庭誘發(fā)的肌源性電位檢查為選作項(xiàng)目。4.必要時(shí)（鑒別診斷(zhěnduàn)）可選做：顳骨CT、和頭顱MRI檢查。第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件突聾的治療(zhìliáo)方案

第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件

（一）低中頻(zhōngpín)下降組

1.1：0.9%生理鹽水250ml+金納多105mg，靜脈滴注Qd×10天。1.2：強(qiáng)地松以1mg/kg給藥，每天早上7～8點(diǎn)一次口服，Qd×3天，如果(rúguǒ)有效，延長(zhǎng)使用激素2天。1.3：0.9％生理鹽水100ml＋東菱迪芙10BU，隨后5BU隔日(即，第1、3、5、7、9天)用藥前及用藥后第7天檢查血液纖維蛋白原情況，如<100mg/L，停止使用；1.4：金納多+強(qiáng)地松。第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件

（二）中高頻(ɡāopín)組

2.1：0.9%生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)250ml+2%利多卡因10ml靜脈滴注Qd×10天。2.2：利多卡因+強(qiáng)地松。2.3：金納多。2.4：金納多+強(qiáng)地松。第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件

（三）平坦(píngtǎn)型與全聾組:

3.1：東菱迪芙。3.2：東菱迪芙+金納多。3.3：東菱迪芙+金納多+強(qiáng)地松。3.4：金納多+強(qiáng)地松。第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件所有患者分為：方案A：同時(shí)(tóngshí)給與敏使朗12mgTid；方案B：不給敏使朗口服藥。第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件如果上述方案無效或停藥，可以(kěyǐ)選擇：4：東菱迪芙（上述方案中未行東菱迪芙治療者）。5：繼續(xù)口服敏使朗12mgTid2周以上。6：鼓室給藥。7：高壓氧。8：停止治療。第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件特別(tèbié)注明以上治療過程中所有癥狀消失，達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)，可以停止治療。以結(jié)束(jiéshù)療程的最后一次聽力檢查為最終結(jié)果，未痊愈者治療一個(gè)月后復(fù)查聽力。痊愈者一個(gè)月后隨訪是否復(fù)發(fā)。

第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件藥物使用(shǐyòng)說明第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件利多卡因【禁忌證】①對(duì)本藥過敏者；②有癲癇大發(fā)作史者；③肝功能嚴(yán)重不全者；④阿斯綜合征患者；⑤嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)(shìnèi)傳導(dǎo)阻滯（包括Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、雙束支阻滯、室內(nèi)(shìnèi)傳導(dǎo)阻滯）患者；⑥嚴(yán)重竇房結(jié)功能障礙患者；⑦有惡性高熱患者。第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件利多卡因【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)，多與劑量及長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用有關(guān)。神經(jīng)系統(tǒng)：直接與血藥濃度有關(guān)，可有頭昏、目眩、惡心、嘔吐、倦怠、言語不清、感覺異常、肌顫、驚厥、意識(shí)障礙及呼吸抑制等。心血管系統(tǒng)：大劑量可產(chǎn)生嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、心臟停搏、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯及心肌收縮力減低。遇此應(yīng)及時(shí)停藥，必要時(shí)用阿托品、異丙腎上腺素或起博器治療(zhìliáo)，血壓下降時(shí)給予吸氧、升壓藥等。第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)和強(qiáng)的松【禁忌證】對(duì)本品及腎上腺皮質(zhì)激素類藥物有過敏史患者禁用,特殊情況(qíngkuàng)下權(quán)衡利弊使用，注意病情惡化的可能；高血壓、血栓癥、胃與十二指腸潰瘍、精神病、電解質(zhì)代謝異常、心肌梗死、內(nèi)臟手術(shù)、青光眼等患者一般不宜使用。第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件不良反應(yīng)1．長(zhǎng)程使用可引起以下副作用：醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征面容和體態(tài)、體重增加、下肢浮腫、紫紋、易出血傾向、創(chuàng)口愈合不良(bùliáng)、痤瘡、月經(jīng)紊亂、肱或股骨頭缺血性壞死、骨質(zhì)疏松及骨折、肌無力、肌萎縮、低血鉀綜合征、胃腸道刺激（惡心、嘔吐）、胰腺炎、消化性潰瘍或穿孔，青光眼、白內(nèi)障、良性顱內(nèi)壓升高綜合征、糖耐量減退和糖尿病加重。2．患者可出現(xiàn)精神癥狀：欣快感、激動(dòng)、譫妄、不安、定向力障礙，也可表現(xiàn)為抑制。

第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件不良反應(yīng)3．并發(fā)感染為腎上腺皮質(zhì)激素的主要(zhǔyào)不良反應(yīng)。4．糖皮質(zhì)激素停藥綜合征。有時(shí)患者在停藥后出現(xiàn)頭暈、昏厥傾向、腹痛或背痛、低熱、食欲減退、惡心、嘔吐、肌肉或關(guān)節(jié)疼痛、頭疼、乏力、軟弱，經(jīng)仔細(xì)檢查如能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退和原來疾病的復(fù)燃，則可考慮為對(duì)糖皮質(zhì)激素的依賴綜合征。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件金納多【不良反應(yīng)】本品耐受性良好，罕有胃腸道不適(bùshì)、頭痛、血壓降低、過敏反應(yīng)等現(xiàn)象發(fā)生，一般不需要特殊處理即可自行緩解。長(zhǎng)期輸注時(shí)，應(yīng)改變注射部位以減少靜脈炎的發(fā)生。第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件金納多【注意事項(xiàng)】1.金納多不影響糖代謝，因此適用于糖尿病患者；2.高乳酸血癥、甲醇(jiǎchún)中毒者、果糖山梨醇耐受性不佳者及1,6一二磷酸果糖酶缺乏者，給藥劑量每次不超過25ml。第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件東菱迪芙【不良反應(yīng)】不良反應(yīng)多為輕度，主要為注射部位出血、創(chuàng)面出血、頭痛、頭暈耳鳴，偶有輕度皮下瘀斑、鼻衄、惡心、嘔吐、上腹不適、皮疹、發(fā)熱、血GOT、GPT、BUN、Cr升高及尿潛血陽性。罕有引起休克的情況，故應(yīng)仔細(xì)觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)終止給藥，并采取(cǎiqǔ)輸血等妥當(dāng)?shù)拇胧５诙彭?yè)，共五十頁(yè)。編輯課件禁忌癥1.有出血傾向患者（出凝血障礙性疾病、血管(xuèguǎn)障礙所致出血傾向，活動(dòng)性消化道潰瘍，疑有顱內(nèi)出血者等）；2.新近手術(shù)患者；3.有出血可能的患者（內(nèi)臟腫瘤、消化道憩室炎、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、重癥高血壓、重癥糖尿病者等）；第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件禁忌癥4.正在使用具有抗凝作用及抑制血小板機(jī)能藥物(yàowù)（如阿斯匹林）者和正在使用抗纖溶性制劑者；5.用藥前血纖維蛋白原濃度低于100mg/dl者；6.重度肝或腎功能障礙及其他如乳頭肌斷裂、心室中隔穿孔、心原性休克、多臟器功能衰竭癥者。7.對(duì)本制劑有過敏史者。第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件敏使朗【不良反應(yīng)】消化器官（惡心、嘔吐）和過敏（皮疹(pízhěn)）【禁忌證】禁用于對(duì)甲磺酸倍他司汀或處方中任何輔料有過敏史的患者。第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件敏使朗【注意事項(xiàng)】對(duì)下列患者需慎重給藥：1.有消化道潰瘍(kuìyáng)史者或活動(dòng)期消化道潰瘍(kuìyáng)的患者。2.支氣管哮喘的患者。3.腎上腺髓質(zhì)瘤患者。第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件治療方案隨機(jī)選擇(xuǎnzé)方法

第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件突發(fā)性聾經(jīng)鼓室給藥治療(zhìliáo)方案第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件給藥技術(shù)(jìshù)1.經(jīng)鼓膜注射給藥：用注射器經(jīng)鼓膜后下象限將約0.3～0.5mL藥物注射至中耳腔蝸窗龕區(qū)域。給藥后患者保持術(shù)耳朝上的姿勢(shì)約30min，并盡可能避免吞咽，以延長(zhǎng)藥物溶液在鼓室內(nèi)的保留時(shí)間。給藥后2周內(nèi)保持耳部干燥。少數(shù)患者在注射糖皮質(zhì)激素后會(huì)出現(xiàn)耳痛等不適感，可在0.9ml藥物溶液中配入1%利多卡因0.1ml以緩解癥狀。2.經(jīng)鼓膜置管給藥：常規(guī)植入中耳通氣管，保留給藥通道，方法(fāngfǎ)同上，待治療結(jié)束時(shí)取出。第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件適應(yīng)證與病例(bìnglì)選擇鼓室內(nèi)注射化學(xué)藥物是一種有創(chuàng)性治療，應(yīng)嚴(yán)格選擇病例。適應(yīng)證：①伴有其他全身疾病如糖尿病或潰瘍病等，不宜口服激素治療者；②發(fā)病時(shí)間30天以內(nèi)（最多不超過6周）；③耳神經(jīng)學(xué)檢查(jiǎnchá)排除蝸后病變；④無其他耳部感染史；⑤無明顯發(fā)病原因；⑥年齡在18歲以上。第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件禁忌證罹患其他禁用鼓室內(nèi)灌注類固醇激素的疾?。荒[瘤患者或近期接受放療、化療的患者；先天性耳蝸畸形；耳部感染者；神經(jīng)系統(tǒng)其他疾??；肝腎功能(gōngnéng)異?；蛟袐D。第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件具體(jùtǐ)給藥方案

1.給藥濃度(nóngdù)：地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍的給藥濃度(nóngdù)分別可為4mg/ml和40mg/ml。2.給藥劑量：常用的給藥量為每次給藥時(shí)需注射0.4～0.9ml，平均0.5ml。3.給藥頻率：第1次給藥后，第2天可重復(fù)給藥，然后在接下來的3周內(nèi)每周給藥1次，直至1個(gè)月。第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件突發(fā)性聾高壓氧治療(zhìliáo)常規(guī)第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件絕對(duì)(juéduì)禁忌證

⑴未經(jīng)處理的氣胸；⑵未經(jīng)治療(zhìliáo)的惡性腫瘤；⑶未經(jīng)處理的活動(dòng)性出血；第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件相對(duì)(xiāngduì)禁忌證⑴嚴(yán)重肺氣腫疑有肺大泡者；⑵肺部感染、損傷、胸改手術(shù)；⑶急性上呼吸道感染伴咽鼓管阻塞者；⑷急性鼻竇炎,急性中耳炎,齒槽膿腫；⑸血壓過高(>160/100mmHg),Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯；⑹凝血機(jī)制異常；⑺不明原因(yuányīn)高熱；⑻早期及晚期妊娠者；⑼有氧中毒史及氧過敏史者；⑽精神病未控制者；⑾心臟瓣膜置換術(shù)后。第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件高壓氧治療(zhìliáo)過程中注意事項(xiàng)1.耳氣壓傷的問題：此種問題較為常見(chánɡjiàn),表現(xiàn)為升壓過程中耳痛,出艙后檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜緊張部或松弛部充血、部分患者鼓室可見氣泡、滲液。此種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因多為升壓時(shí)咽鼓管調(diào)壓動(dòng)作欠缺或本身咽鼓管欠通暢，此類患者不要輕易中斷高壓氧治療，下次治療前可給予麻黃素滴鼻液。長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，此類患者在治療進(jìn)行過程中上述情況會(huì)自行好轉(zhuǎn)。即便是氣壓傷造成鼓室內(nèi)滲出的患者，除非出于鼓室內(nèi)給藥的治療目的，一般情況下也無須作鼓膜穿刺，滲液會(huì)自行消失。第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件2.療程的問題：療程的選擇視病情的輕重及恢復(fù)的時(shí)間而定。輕、中度及表現(xiàn)為平坦型聽力曲線的重度突發(fā)性耳聾經(jīng)高壓氧、藥物治療後一般10d左右（有的患者更早，不排除有自愈性的可能）聽力會(huì)有所提高(tígāo)甚至恢復(fù)，但部分表現(xiàn)為全聾的患者聽力出現(xiàn)的時(shí)間較晚，有的甚至要到高壓氧治療20次左右，這部分患者的治療療程相對(duì)延長(zhǎng)，常規(guī)給予3個(gè)甚至4個(gè)療程的治療，直到聽力曲線不再提高(tígāo)為止。上述所及的患者發(fā)病時(shí)間多為1~2周左右,就診時(shí)間較晚的患者療效較差,治療時(shí)間一般為2療程。第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件病情程度和療效(liáoxiào)判斷標(biāo)準(zhǔn)第四十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件耳鳴(ěrmíng)痛苦程度的分級(jí)0級(jí)：沒有(méiyǒu)耳鳴；1級(jí)：偶有耳鳴