18例三踝骨折的治療體會(huì)

18例三踝骨折的治療體會(huì)

【關(guān)鍵詞】三踝骨折

三踝骨折是常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并下脛腓聯(lián)合損傷，踝關(guān)節(jié)完全失去穩(wěn)定性，踝穴完整性受到嚴(yán)重破壞，踝關(guān)節(jié)骨折的治療均應(yīng)以骨折解剖復(fù)位、損傷韌帶愈合良好為原則，因此目前多傾向于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。作者自2001年10月至2004年10月采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定三踝骨折18例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料本組18例，男12例，女6例;年齡18～68歲，平均歲。按Danis-Weber分類法［1］，A型5例，B型5例，C型8例。開(kāi)放性骨折4例，閉合性骨折14例。損傷原因:跌倒扭傷4例，車禍傷10例，高處墜落傷4例。均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療。

手術(shù)方法在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，先取外踝后弧形切口，后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面少于1/4者，切口位于腓骨稍后緣;后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面大于1/4者，切口起自腓骨外側(cè)，止于跟腱外緣。外踝骨折用1/3管形鋼板或克氏針鋼絲張力帶固定，再于內(nèi)踝稍后側(cè)切弧形切口，通過(guò)外踝切口聯(lián)合內(nèi)踝切口顯露后踝骨折，用骨膜剝離器將骨折片頂向遠(yuǎn)側(cè)。骨折復(fù)位后先以克氏針、尖頭復(fù)位鉗臨時(shí)固定，術(shù)中攝片示骨折復(fù)位滿意后以2枚松質(zhì)骨拉力螺釘或可吸收生物釘固定，內(nèi)踝骨折以螺釘或克氏針加鋼絲張力帶固定。有下脛腓聯(lián)合分離的病例，用小鉤拉腓骨檢查下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定，在下脛腓聯(lián)合上處用1枚皮質(zhì)骨螺釘貫穿腓骨和脛骨外側(cè)皮質(zhì)固定。螺釘方向由后向前25°～30°，平行于脛骨關(guān)節(jié)面。術(shù)后石膏后托外固定，4～6周拆石膏，8周扶拐下地活動(dòng)。

2結(jié)果

治療效果根據(jù)患者主觀感覺(jué)、功能檢查、X線征予以評(píng)定［2］，優(yōu)10例，感覺(jué)滿意，功能檢查及X線征無(wú)異常;良6例，活動(dòng)后可有輕度踝關(guān)節(jié)不適，但運(yùn)動(dòng)量和行走距離和術(shù)前差不多，踝關(guān)節(jié)伸展活動(dòng)較健側(cè)略受限;可2例，長(zhǎng)時(shí)間行走后關(guān)節(jié)疼痛、乏力，休息后可緩解，踝關(guān)節(jié)部分受限，X線片示輕度踝關(guān)節(jié)炎;差0例，踝關(guān)節(jié)經(jīng)常疼痛，生活能力明顯受影響，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線片示關(guān)節(jié)畸形、骨性關(guān)節(jié)炎。本組病人優(yōu)良率%。

3討論

手術(shù)時(shí)機(jī)三踝骨折可在傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生腫脹，如外科手術(shù)在傷后8h內(nèi)進(jìn)行，腫脹幾乎全是血腫，組織內(nèi)無(wú)水腫，皮膚張力性水泡未形成，此時(shí)手術(shù)容易操作，預(yù)后效果好。如水腫與皮膚張力性水泡已發(fā)生，手術(shù)應(yīng)推遲到1周以后。Hoiness等比較傷后8h內(nèi)手術(shù)組和傷后至少5d手術(shù)組，兩組的創(chuàng)緣感染率分別為%和%［3］，在住院時(shí)間上延遲手術(shù)組也平均延長(zhǎng)了。本組18例，12例于傷后8h內(nèi)手術(shù)，傷口感染1例;6例于傷后9～12d手術(shù)，傷口感染1例，故應(yīng)爭(zhēng)取在腫脹高峰前行手術(shù)治療。

手術(shù)切口的選擇與骨折的固定次序AO組織主張通過(guò)腓骨后緣的切口先固定腓骨，后固定后踝，再通過(guò)內(nèi)踝切口固定內(nèi)踝。陸維舉等［4］認(rèn)為通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口暴露后踝，與后外側(cè)切口相比有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)順序應(yīng)為外踝→后踝→內(nèi)踝。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)單用外側(cè)切口或內(nèi)側(cè)切口，有時(shí)后踝骨折很難復(fù)位，特別是傷后1周手術(shù)的患者。我們采用外踝后側(cè)弧形切口，此切口可同時(shí)顯露外踝及后踝，通過(guò)跟腱與腓骨肌之間，避開(kāi)腓腸神經(jīng)，解剖脛骨后脂肪墊到脛骨后方，再通過(guò)內(nèi)踝后緣的弧形切口，直視下觀察到后踝及內(nèi)踝骨折塊，較輕松地行后踝→外踝→內(nèi)踝骨折復(fù)位內(nèi)固定。外踝后側(cè)的弧形切口，內(nèi)固定物位于皮下，可避免將內(nèi)固定物置于切口之下，減少因感染、切口裂開(kāi)造成內(nèi)固定物外露。

關(guān)于下脛腓聯(lián)合的固定下脛腓聯(lián)合有脛腓骨遠(yuǎn)端及脛腓聯(lián)合前韌帶、下脛腓聯(lián)合后韌帶、脛腓骨間韌帶、脛腓橫韌帶四部分組成。三踝骨折多合并下脛腓聯(lián)合分離，外踝上移，踝穴增寬。下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷與遲發(fā)性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及早期退行性關(guān)節(jié)炎有著密切聯(lián)系，但對(duì)下脛腓聯(lián)合分離是否需要堅(jiān)強(qiáng)固定仍然存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為如果能保證內(nèi)外踝的牢固固定且三角韌帶結(jié)構(gòu)完整，則不必再固定下脛腓聯(lián)合。AO學(xué)者認(rèn)為下脛腓聯(lián)合是否需要進(jìn)一步固定取決于下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。腓骨的長(zhǎng)度已經(jīng)糾正，腓骨已固定，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)已重建，此時(shí)若下脛腓聯(lián)合仍不穩(wěn)定，則需要進(jìn)一步固定，需要從腓骨向脛骨固定螺釘。螺釘方向由后向前25°～30°，平行于脛骨關(guān)節(jié)面，螺釘恰好位于脛腓關(guān)節(jié)的近端。在固定過(guò)程中，足應(yīng)放在輕度背屈位［5］。我們認(rèn)為當(dāng)骨折復(fù)位后，雖然下脛腓得到復(fù)位，仍應(yīng)固定。因?yàn)橄旅勲桕P(guān)節(jié)是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，正常情況下有～的活動(dòng)范圍，如不固定，則在術(shù)后功能鍛煉中可影響韌帶的修復(fù)而至踝穴增寬和踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。我們?cè)谛g(shù)中應(yīng)用1枚的皮質(zhì)骨螺釘按照AO組織的固定方法對(duì)所有病例的下脛腓進(jìn)行固定，并于術(shù)后6～8周常規(guī)取釘，通過(guò)術(shù)后X線片和隨訪結(jié)果觀察，下脛腓位置和功能良好。

腓骨與外踝腓骨不僅是小腿肌肉的附著點(diǎn)而且構(gòu)成踝穴外側(cè)，還是重要的承重結(jié)構(gòu)，腓骨負(fù)重占體重1/7～1/6，外踝為踝穴的外側(cè)壁，與腓骨縱軸成10°～15°的外開(kāi)角。外踝上移后造成踝穴增寬，距骨也可隨之向外移。Ramsey等指出，距骨外移1mm，脛骨與距骨的接觸面減少42%，接觸面減少后，關(guān)節(jié)面單位面積所受負(fù)荷增加。1～2mm的距骨移位，即可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此外踝骨折必須做到解剖復(fù)位，固定可靠，才能保持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，并可預(yù)防后期可能出現(xiàn)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［6］。

術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)踝關(guān)節(jié)損傷常伴有局部腫脹，我們習(xí)慣于患者入院后以布郎氏架抬高患肢，靜滴甘露醇以消除腫脹。急行術(shù)前檢查，爭(zhēng)取在骨折局部水腫和表皮水泡出現(xiàn)前行手術(shù)治療。如患者入院時(shí)骨折局部已出現(xiàn)顯著皮下水腫或張力性水泡，則推遲1周后手術(shù)。術(shù)前30min常規(guī)使用頭孢唑林鈉，預(yù)防用藥以防止感染。術(shù)中常規(guī)關(guān)閉內(nèi)側(cè)切口，如關(guān)閉外側(cè)切口無(wú)張力，則于傷口內(nèi)放置負(fù)壓引流;如關(guān)閉外側(cè)切口有張力，則以皮膚及皮下軟組織覆蓋腓骨鋼板，切口開(kāi)放，以慶大霉素敷料覆蓋，無(wú)菌敷料包扎。如為開(kāi)放性踝部骨折，則常規(guī)開(kāi)放腓側(cè)切口。一般術(shù)后第3天可關(guān)閉腓側(cè)切口，如仍不能關(guān)閉，可行全厚皮片植皮，打包固定。AO組織主張內(nèi)固定術(shù)后用石膏固定4～10d，然后去石膏行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。研究證明早期活動(dòng)的病人組，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于石膏固定組。Lehtonen等通過(guò)一項(xiàng)手術(shù)后隨訪2年的前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2年，早期鍛煉組的功能評(píng)分與石膏固定組相比并無(wú)顯著差異;相反，早期鍛煉組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于石膏固定組［3］。我們?cè)谛g(shù)后以石膏后托行踝關(guān)節(jié)固定，4～6周拆石膏后囑患者行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，8周后扶雙拐下地練習(xí)行走。

參考文獻(xiàn):

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