如何閱讀微生物實驗室報告單

關(guān)于如何閱讀微生物實驗室報告單第1頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三拿到微生物實驗室報告，我們應(yīng)想到什么？1.有無細菌生長？2.結(jié)合病史和患者癥狀、體征判斷是感染部位的正常菌群還是所致感染的病原菌？3.藥敏結(jié)果中有無耐藥菌株的提示？第2頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第3頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三目前抗菌藥物的應(yīng)用現(xiàn)狀無指征治療性用藥、預(yù)防用藥；住院患者中使用抗菌藥占床位數(shù)57％(最高97％)；聯(lián)合用抗菌藥者占41％(2001年，全國178家醫(yī)院)；

門診普通感冒用抗菌藥占75％；手術(shù)預(yù)防用藥高達95％；選擇錯誤的品種、劑量、給藥次數(shù)、療程。

第4頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三不合理用藥導(dǎo)致治療失?。徊涣挤磻?yīng)增多，給患者生命和健康帶來極大威脅；我國每年約20萬名患者死于藥物不良反應(yīng)，其中40％為抗菌藥；我國每年約3萬名小兒因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95％以上應(yīng)用氨基糖甙類抗生素；細菌耐藥性增長迅猛；醫(yī)藥資源大量消耗，1998年曾統(tǒng)計僅不合理用第三代頭孢菌素，每年浪費7億元第5頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三提綱人體正常菌群和臨床常見病原菌CLSI推薦的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準細菌的天然耐藥常見問題解答第6頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三人體正常菌群和臨床常見病原菌皮膚：葡萄球菌屬、JK群棒狀桿菌、痤瘡丙酸桿菌、厭氧G+口腔：溶鏈、肺炎鏈球菌、腸球菌、卡他莫拉菌、流感、乳酸桿菌、類白喉、厭氧G+

鼻咽腔：葡萄球菌屬、溶鏈、肺炎鏈球菌、流感、大腸、念珠菌屬、腺病毒第7頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三人體正常菌群和臨床常見病原菌眼結(jié)膜：表葡、Jk棒狀桿菌、丙酸桿菌陰道：乳酸桿菌、JK棒狀桿菌、大腸桿菌、擬桿菌、奈瑟菌屬、腸球菌、厭氧球菌腸道：大腸、產(chǎn)氣、變形、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬、腸球菌、消化球菌、產(chǎn)氣莢膜菌、白色念珠菌、艾柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、Jk棒狀桿菌、非致病性抗酸桿菌、腸球菌第8頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三臨床常見的病原菌G+需氧球菌：金葡、草綠色鏈球菌、-溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、非溶血球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌G-需氧球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-桿菌：腸桿菌科（埃希菌、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、沙門菌株、志賀菌屬等）、假單胞菌屬、不動桿菌、流感桿菌等G+桿菌：李斯德菌屬、奴卡菌屬、放線菌屬厭氧菌：脆弱擬桿菌、艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜菌其他：結(jié)核、真菌、支原體、衣原體、軍團菌第9頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三提綱臨床常見的病原菌CLSI推薦的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準細菌的天然耐藥常見問題解答第10頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三什么是抗菌藥物的敏感性試驗？測定抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長的效力，稱抗菌藥物對細菌的抑菌試驗，或稱細菌對藥物的敏感性試驗。

第11頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三為什么要做藥物敏感性試驗？

1.供臨床醫(yī)師選用抗菌藥物時的參考

2.細菌耐藥性監(jiān)測和耐藥性變遷

3.評價新抗菌藥物的藥效學(xué)特征

4.對細菌耐藥譜分析和分型有助于某些菌種的鑒定

5.作為醫(yī)院內(nèi)感染流行病學(xué)調(diào)查的手段之一第12頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三實驗室做藥敏試驗依據(jù)什么標(biāo)準？

1.臨床實驗室標(biāo)準化研究所（CLSI，以前稱NCCLS）推薦的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準。

2.由于它的公認程度和準確性，許多國家都采用CLSI的標(biāo)準。

3.目前我國也采用CLSI的標(biāo)準。此外，還有歐洲標(biāo)準。第13頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三CLSI簡介第14頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三CLSI的三級劃分制及臨床意義

高度敏感（S）：當(dāng)一種細菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細菌即對該藥物高度敏感，即常規(guī)用藥時達到的平均血濃度超過對細菌MIC的5倍以上。中介（I）：當(dāng)細菌引起的感染，僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內(nèi)抗菌藥物的濃縮部位，如尿液、膽汁等才被抑制，這種細菌對該藥物中度敏感。常規(guī)用藥時達到的平均血濃度一般相當(dāng)于或略高于對細菌的MIC。耐藥（R）：藥物對某一細菌的MIC高于藥物在血或體液中可能達到的濃度，有時細菌能產(chǎn)生滅活抗菌藥物的酶，則不論其MIC值大小如何，均應(yīng)判定該菌為耐藥。第15頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三藥敏試驗中的抗菌藥物選擇

FDA批準臨床微生物室常規(guī)藥敏試驗分組如何正確使用CISI文件中FDA批準推薦的臨床微生物實驗室藥敏分組推薦表中的抗菌藥物進行本單位的常規(guī)藥敏第16頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三FDA批準臨床微生物室常規(guī)藥敏試驗分組

第17頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三如何正確使用CISI文件中：

FDA批準推薦的臨床微生物實驗室藥敏分組推薦表中的抗菌藥物進行本單位的常規(guī)藥敏第18頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三舉例：腸桿菌科細菌的抗菌藥物選擇

第19頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第20頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第21頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三革蘭陰性桿菌

大腸埃希菌和克雷伯菌屬的主要耐藥機制產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）。一旦產(chǎn)生ESBL，即對所有的青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南耐藥。但對碳青霉稀類、β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合類抗菌藥物和頭霉烯類敏感。第22頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三ESBL=多重耐藥在質(zhì)粒上發(fā)現(xiàn)基因編碼的－內(nèi)酰胺酶耐慶大霉素和妥布霉素的基因編碼在同一質(zhì)粒上同時對磺胺、喹諾酮耐藥第24頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第25頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第26頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三泛耐藥菌株（PandrugResistantStrains）

非發(fā)酵菌中的不動桿菌、銅綠假單胞菌以及大腸桿菌中的某些菌株，對于3代和4代頭孢菌素、含酶抑制劑的復(fù)方制劑、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和氨基糖甙類均耐藥，但對多粘菌素敏感，稱之為泛耐藥菌；對以上5類抗菌藥物中的2類或幾類耐藥稱之為多重耐藥菌。第27頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第28頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第29頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第30頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌

的抗菌藥物選擇

第31頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第32頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三

舉例：葡萄球菌的抗菌藥物選擇第33頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第34頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第35頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三耐甲氧西林的金葡菌(Methi-cillinResistantStaphylococcusaureus,MRSA)葡萄球菌中最主要的問題是MRSA，耐藥性高，致病力強，引起全身感染病死率可高達50％！我院MRSA檢出率分別是2006年62.4%，2007年47.1%，2009年（至6月30日）46.7%（54/115)MRSA應(yīng)報告對所有β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥，常表現(xiàn)出同時對如氨基糖甙類、喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類等多種抗菌藥物耐藥，糖肽類抗菌藥物（如萬古霉素）成為臨床治療的唯一選擇，在大量應(yīng)用的選擇壓力下必將出現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，雖然迄今我國尚未發(fā)現(xiàn)，但在其他國家已有多例報道。第36頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三耐甲氧西林的金葡菌(Methi-cillinResistantStaphylococcusaureus,MRSA)MRSA已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)流行,成為院內(nèi)感染的主要病原菌,并且MRSA已經(jīng)逐漸擴展到社區(qū)感染,出現(xiàn)社區(qū)獲得性MRSA

(community-acquiredMRSA,CA-MRSA)。有學(xué)者將MRSA感染、艾滋病和病毒性肝炎并列為世界三大感染性疾病

第37頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三HA-MRSA和CA-MRSA在流行病學(xué)和微生物學(xué)特征上的差異特征HA-MRSACA-MRSA感染人群主要為住院病人、老年人、新生兒、免疫功能低下者常為社區(qū)中的健康人群,沒有HA-MRSA的危險因素感染部位呼吸道和尿路感染,血流和傷口感染主要為皮膚軟組織感染,也可引起壞死性肺炎,偶見菌血癥危險因素內(nèi)置裝置、插管、血液透析、長期住院、長期使用抗生素密切的身體接觸,皮膚損傷,公共衛(wèi)生條件差傳播途徑①人間傳播,如醫(yī)護人員與病人;②從環(huán)境到人傳播①人間傳播,如共用設(shè)施;②從環(huán)境到人傳播微生物學(xué)特性對甲氧西林敏感性不敏感不敏感對其他抗生素敏感性(如氟喹諾酮類、胺基糖苷類、紅霉素、克林霉素)不敏感大多數(shù)敏感第38頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三CLSI藥敏指南

“金黃色葡萄球菌或所有凝固酶陰性葡萄球菌，如對苯唑西林(或甲氧西林)耐藥，則對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復(fù)方制劑均應(yīng)報告耐藥，而不考慮其體外藥敏結(jié)果”。第39頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三β-溶血性鏈球菌

第40頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三β-溶血性鏈球菌

β-溶血型鏈球菌包括形成大菌落的A(化膿鏈球菌)、C群或G群抗原形成的化膿性鏈球菌及B群（無乳鏈球菌）抗原的菌株。

FDA推薦的用于治療化膿鏈球菌或無乳鏈球菌的青霉素和其它β-內(nèi)酰胺類抗生素在臨床常規(guī)工作中不需要進行敏感性試驗，因為正如萬古霉素一樣，到目前為止還沒發(fā)現(xiàn)耐藥株。提供解釋標(biāo)準只是為了制藥學(xué)、流行病研究或監(jiān)測耐藥性出現(xiàn)的需要。發(fā)現(xiàn)任何非敏感菌株應(yīng)提交參考實驗室進行確認。第41頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三β-溶血性鏈球菌

分娩期婦女感染B群鏈球菌的預(yù)防用藥，推薦使用青霉素和氨芐西林，低危險性青霉素過敏的婦女推薦頭孢唑啉，而高危險青霉素過敏者，建議使用克林霉素或紅霉素。青霉素、氨芐西林和頭孢唑啉敏感的B群球菌，可對克林霉素和/或紅霉素耐藥。因此，當(dāng)從青霉素嚴重過敏的妊娠婦女分離到B群時，克林霉素和紅霉素進行試驗和報告。第42頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三腸球菌的抗菌藥物選擇＊如果遇到VER菌株，測試上述抗菌藥物氯霉素*

利福平*磷霉素*四環(huán)素*第43頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三草綠色鏈球菌1.具有A、C、F或G群抗原(咽峽炎鏈球菌，以前稱為米勒鏈球菌)形成較小菌落β-溶血的菌株被考慮分到草綠色菌群，應(yīng)使用草綠色菌群解釋標(biāo)準。2.草綠色菌群也包括緩癥鏈球菌、口腔鏈球菌、血液鏈球菌、唾液鏈球菌、中間型鏈球菌、S.constellatus、變異鏈球菌和牛鏈球菌。3.對分離自血液與正常無菌部位(如，腦脊液、血液、骨)的草綠色鏈球菌，應(yīng)該用MIC法測試氨芐西林和青霉素的敏感性第44頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三肺炎鏈球菌的抗菌藥物選擇第45頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三耐青霉素肺炎鏈球菌感染

青霉素敏感株（PSSP）引起的感染：任何β內(nèi)酰胺類均有效；青霉素中介株（PISP）引起的感染：部分頭孢菌素類如頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大劑量）第46頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三耐青霉素肺炎鏈球菌感染

青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）引起的感染：第三代頭孢菌素如頭孢噻肟、頭孢曲松；氟喹諾酮類如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星；萬古霉素青霉素不敏感（PISP、PRSP）肺炎鏈球菌腦膜炎：萬古霉素、美羅培南、頭孢噻肟和頭孢曲松第47頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三提綱臨床常見的病原菌CLSI推薦的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準細菌的天然耐藥常見問題解答第48頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三第49頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三細菌天然耐藥1陰溝腸桿菌：耐頭孢西丁部分假單胞菌：耐亞胺培南嗜麥芽窄食單胞菌：耐亞胺培南

?-內(nèi)酰胺類第50頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三細菌天然耐藥2腸球菌：耐復(fù)方新諾明頭孢菌素克林霉素第51頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三細菌天然耐藥

3銅綠假單胞菌：耐氨芐西林

阿莫西林頭孢曲松頭孢噻肟復(fù)方新諾明

I、II頭孢菌素第52頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三細菌天然耐藥4流感嗜血桿菌：耐阿奇霉素紅霉素沙門氏菌：耐頭孢呋肟

I代頭孢菌素第53頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三細菌天然耐藥5克雷伯菌：耐氨芐西林替考拉寧氨基糖苷類鮑曼不動桿菌：耐氨芐西林阿莫西林

I代頭孢菌素第54頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三提綱臨床常見的病原菌CLSI推薦的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準細菌的天然耐藥常見問題解答第55頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌⑴尿培養(yǎng)分離出3種以上的細菌，或分離出凝固酶陰性葡萄球菌、革蘭陽性棒狀桿菌等非定義為致病菌的細菌，涂片未見到，應(yīng)在報告中提示可能是污染細菌，建議結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮結(jié)果的參考價值。⑵眼結(jié)膜拭子分離出凝固酶陰性葡萄球菌，涂片未見到，可能是污染細菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。第56頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三培養(yǎng)結(jié)果結(jié)合涂片判斷定植菌或致病菌⑶前列腺液標(biāo)本分離出凝固酶陰性葡萄球菌或革蘭陽性小桿菌，涂片未見到，可能是污染細菌，應(yīng)建議重送標(biāo)本。⑷當(dāng)涂片中見到的細菌，并有細菌吞噬現(xiàn)象存在，在培養(yǎng)時分離出該細菌可推測為致病菌。第57頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三呼吸道標(biāo)本分離到真菌有意義嗎？這是困擾臨床醫(yī)生的一個難題分析該真菌的臨床價值應(yīng)該由臨床醫(yī)生和微生物專家共同完成應(yīng)結(jié)合病人基礎(chǔ)病進行分析第58頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三呼吸道標(biāo)本分離到假絲酵母菌有意義嗎？念珠菌是一種條件致病菌，以前認為只有念珠菌能致病，但僅20年來，白色念珠菌的比例在不斷減少而非白念珠菌的感染在增加，如光滑念珠菌、克柔念珠菌、熱帶念珠菌等。念珠菌是人類口腔的正常定植菌，正常人20-50%痰中均可分離出念珠菌，但在非免疫缺陷患者親侵襲性念珠菌肺部感染僅為0.23-0.45%。只有當(dāng)直接涂片發(fā)現(xiàn)大量酵母樣真菌菌絲，結(jié)合臨床癥狀及體征才有診斷意義。第59頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三呼吸道標(biāo)本分離曲霉菌有意義嗎？免疫正常者分離出常為定植菌高?；颊咛登咕栃钥梢灶A(yù)測感染第60頁，講稿共66頁，2023年5月2日，星期三痰培養(yǎng)：未分離出細菌，全部為白色念珠菌，

該患者是肺部感染白色念珠菌嗎？

了解該患者有無真菌感染的危險因素（患有嚴重的慢性疾病、長期應(yīng)用廣譜抗菌素、激素或免疫抑制劑等致機體抵抗力降低），有無口