妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積ICP

妊娠期肝內(nèi)膽汁(dǎnzhī)淤積癥第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。1編輯課件定義妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP)是一種妊娠期特殊疾病,多發(fā)生(fāshēng)在妊娠晚期,臨床上以皮膚瘙癢、黃疸和膽汁淤積為特征第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。2編輯課件第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。3編輯課件命名妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸(huángdǎn)妊娠期肝功能障礙妊娠期良性膽汁淤積癥產(chǎn)科膽汁淤積病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。4編輯課件病因ICP病因尚不清楚雌激素影響遺傳(yíchuán)易感性環(huán)境因素其它因素第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。5編輯課件

雙胎發(fā)病率>單胎與口服避孕藥引起的膽汁淤積癥相類似有ICP病史的婦女口服避孕藥時(shí)更易引起膽汁淤積ICP多發(fā)生(fāshēng)在妊娠中、晚期

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)1、雌激素水平(shuǐpíng)增高第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。6編輯課件2、遺傳(yíchuán)因素有報(bào)道一家庭六代中有五代出現(xiàn)ICP南美的智利，北歐的瑞典、芬蘭為高發(fā)區(qū)，智利印第安混血兒>白種人Mella等報(bào)道在HLA-DRB10412、HLA-DR6等位基因上ICP組出現(xiàn)頻率高于正常組Emmannel、Gendrot、Elorranta等提出MDR3、BSEP、PGY3基因缺陷(quēxiàn)與ICP的相關(guān)性Savander等（荷蘭）排除了BSEP、MDR3、FIC1基因與ICP的相關(guān)性第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。7編輯課件?肝結(jié)構(gòu)完整，肝細(xì)胞無(wú)明顯炎癥或變性?肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)膽栓形成?膽小管直徑輕度擴(kuò)張或正常?毛細(xì)膽管(dǎnguǎn)有不同程度的擴(kuò)張?毛細(xì)膽管微絨毛扭曲、水腫或消失病理變化第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。8編輯課件病理變化?絨毛板及羊膜有膽鹽沉積?滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹，細(xì)胞增多?絨毛基質(zhì)(jīzhì)水腫，間隙狹窄?血管基底膜纖維素沉積?絨毛血管擴(kuò)張，淤血第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。9編輯課件胎兒風(fēng)險(xiǎn)的病理(bìnglǐ)生理基礎(chǔ)高濃度膽汁酸減少胎盤血流灌注量---絨毛間隙狹窄血液和羊水高濃度膽汁酸刺激(cìjī)胎盤絨毛血管及臍血管收縮高濃度膽汁酸及膽紅素直接細(xì)胞毒作用SopulvedaWH，GonzalezC，CruzmA，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，1991，42(3)：211—215．MullallyBA，HansenWF．ObstetGynecolSurv.2002，57(1)：47SmolarczykR，Wojcicka-JagodzinskaJ，PiekarskiP，eta1．EurJObstetGynecolReprodBiol，2000，89：35WilliamsonC，GorelikJ，EatonBM，eta1．ClinSci，2001，100(4)：363第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。10編輯課件臨床表現(xiàn)第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。11編輯課件皮膚(pífū)瘙癢首發(fā)癥狀(發(fā)生率約1/3~2/3)孕30周左右出現(xiàn)(chūxiàn)

瘙癢特征產(chǎn)后迅速消退(1~2天，<7天)

與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。12編輯課件黃疸發(fā)生率約10％~50%分娩后多在一周內(nèi)消失再次妊娠(rènshēn)時(shí)復(fù)發(fā)與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。13編輯課件其它(qítā)癥狀失眠、情緒變化消化道癥狀(zhèngzhuàng)：

脂肪吸收不良，輕微脂肪痢影響脂溶性維生素吸收第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。14編輯課件實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)血清總膽汁酸增高：膽酸、鵝脫氧(tuōyǎng)膽酸、

脫氧膽酸、石膽酸、熊脫氧膽酸等血清甘膽酸增高：261ug/dl(2.61mg/L)血清膽紅素正常或增高、直接/總＞0.35血清轉(zhuǎn)氨酶正?；蛟龈叩谑屙?yè)，共三十三頁(yè)。15編輯課件第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。16編輯課件疾病診斷病史妊娠中、晚期出現(xiàn)瘙癢(sàoyǎng)和黃疸無(wú)明顯消化道癥狀血清總膽汁酸增高/甘膽酸增高血清膽紅素正?；蛟龈哐遛D(zhuǎn)氨酶正常或增高排除其他肝臟疾病分娩后黃疸、瘙癢迅速消退，

肝功能迅速恢復(fù)正常第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。17編輯課件對(duì)母兒(mǔér)影響母體：精神壓力

影響睡眠休息

產(chǎn)后出血胎兒：胎兒窘迫

胎兒猝死FGR早產(chǎn)(zǎochǎn)

胎膜早破第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。18編輯課件疾病嚴(yán)重程度(chéngdù)判斷第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。19編輯課件ICP的分型-輕型(qīnɡxínɡ)符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下(yǐxià)指標(biāo)血清總膽汁酸(TBA)<100umoL／L血清總膽紅素(TBIL)<19umoL／L直接膽紅素(DBIL)<6umoL／L血清ALT<250u／L血清AST<250u／L徐珊珊.實(shí)用(shíyòng)臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。20編輯課件ICP的分型-重型(zhòngxíng)符合ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及以下任何(rènhé)一項(xiàng)指標(biāo)TBA≥100umoL／LTBTL≥19umoL／L，DBIL≥6umoL／LALT≥250U／L，AST≥250u／L合并雙胎妊娠／妊娠期高血壓疾?。瘡?fù)發(fā)性ICP徐珊珊.實(shí)用(shíyòng)臨床醫(yī)學(xué),2006,7(5):107-109第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。21編輯課件處理藥物(yàowù)治療產(chǎn)科處理目的：緩解(huǎnjiě)癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽酸水平改善妊娠結(jié)局、降低圍產(chǎn)兒死亡率第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。22編輯課件藥物(yàowù)治療第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。23編輯課件1、S-腺苷蛋氨酸(思美泰，SAME)首選藥物通過(guò)甲基化對(duì)雌激素代謝物起滅活作用膜磷脂甲基化可恢復(fù)肝細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)流動(dòng)性

和Na＋-K＋-ATP酶活性通過(guò)轉(zhuǎn)硫基途徑提供(tígōng)谷胱甘肽、?；撬岬龋龠M(jìn)膽酸轉(zhuǎn)運(yùn)，具有解毒和細(xì)胞保護(hù)作用

第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。24編輯課件腺苷蛋氨酸對(duì)ICP的療效(liáoxiào)和安全性膽汁淤積的生化指標(biāo)明顯降低患者瘙癢癥狀消失或減輕能顯著(xiǎnzhù)改善產(chǎn)婦、新生兒預(yù)后，減少早產(chǎn)的發(fā)生未發(fā)現(xiàn)藥物對(duì)母兒的不良反應(yīng)第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。25編輯課件2、熊脫氧(tuōyǎng)膽酸(優(yōu)思弗)口服:15mg/kg/dFDA妊娠期用藥分類：B類妊娠早期禁用治療作用和膽汁(dǎnzhī)中的濃度密切相關(guān)，

而不取決于血藥濃度第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。26編輯課件UDCA作用(zuòyòng)機(jī)制促進(jìn)膽酸排泌并抑制其重吸收拮抗疏水性膽酸細(xì)胞毒，保護(hù)肝細(xì)胞抑制膽固醇的合成(héchéng)，促進(jìn)其排泌和轉(zhuǎn)化清除自由基抗氧化，抑制細(xì)胞凋亡其他藥理作用：UDCA可重建胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)膽汁酸的能力,可改善胎兒心肌功能，減少胎兒并發(fā)癥LeeWY,etal.ArchPharmRes,1999,22(5):479-484SerranoMA,etal.JHepatol,1998,28(5):829-839第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。27編輯課件UDCA的療效(liáoxiào)

自1992年以來(lái),國(guó)外陸續(xù)有UDCA治療ICP的報(bào)道。多數(shù)(duōshù)學(xué)者認(rèn)為,UDCA治療ICP有效且不良反應(yīng)少。大部分經(jīng)UDCA治療的患者,瘙癢癥狀及生化異?？梢圆糠只蛲耆徑猓⒏纳铺侯A(yù)后。PaumgartnerG,BeuersU.Hepatology,2002,36(3):525-531AlpiniG,etal.

Hepatology,2002,35(5):1041–1052FichertP,etal.Gastroenterology,2001,121(1):170-183RodriguesC,etal.MolMed,1998,4(3):165-178MazzellaG,etal.Hepatology,2001,33(3):504-508第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。28編輯課件3、地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)促胎肺成熟和降低血中雌激素水平(壓制胎兒(tāiér)腎上腺分泌脫氫表雄酮)用法:12mg/天連服7天思美泰+地塞米松UDCA+地塞米松第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。29編輯課件4、護(hù)肝及對(duì)癥(duìzhèng)治療門冬氨酸鉀鎂復(fù)方甘草(gāncǎo)甜素（美能）聯(lián)苯雙酯、護(hù)肝片肌酐、能量合劑維生素C、E微量元素等第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。30編輯課件產(chǎn)科(chǎnkē)處理加強(qiáng)高危門診隨訪加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)適時(shí)終止妊娠加強(qiáng)新生兒監(jiān)護(hù)預(yù)防(yùfáng)產(chǎn)后出血第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。31編輯課件終止(zhōngzhǐ)妊娠時(shí)機(jī)病情病程(bìngchéng)孕周？胎兒情況第三十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。32編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總