856例胸外傷臨床分析

856例胸外傷臨床分析

在創(chuàng)傷中胸外傷仍然是僅次于頭顱外傷的致死重要原因。胸外傷中心臟大血管損傷、連枷胸與成人呼吸窘迫綜合征依然是重要的死因。現(xiàn)將1995年6月至2005年5月，本院收治胸外傷856例報(bào)告如下。

1資料與方法

一般資料

856例患者中男581例，女275例。年齡6～80歲，平均歲。其中交通事故傷563例，擠壓傷35例，打擊傷50例，銳器傷117例，墜落傷91例。閉合性胸外傷733例，開放性胸外傷123例。肋骨骨折772例，其中71例造成浮動(dòng)胸壁，胸骨骨折8例；并發(fā)血胸、氣胸、血?dú)庑?13例；合并有肺挫傷552例；創(chuàng)傷性窒息10例，縱隔氣腫6例，膈肌破裂18例，心臟刺傷15例。合并顱腦外傷142例，腹部外傷75例，脊椎、四肢骨折293例。

治療方法

肋骨骨折主要采用多頭胸帶包扎固定，嚴(yán)重的浮動(dòng)胸壁行肋骨內(nèi)固定術(shù)23例，6例胸骨骨折行內(nèi)固定術(shù)；613例血胸行胸穿或胸腔閉式引流510例，其中23例因進(jìn)行性血胸轉(zhuǎn)為急診剖胸手術(shù)，其余103例經(jīng)保守治療治愈；開放傷經(jīng)封閉創(chuàng)口、胸腔閉式引流、保守治療45例，急診開胸手術(shù)78例：肋間血管斷裂11例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈斷裂5例，心臟刺傷15例，膈肌穿透?jìng)?例，肺門損傷1例，肺修補(bǔ)49例。創(chuàng)傷性膈疝18例(閉合性13例)，均手術(shù)治療，合并脾切除3例、肝破裂修補(bǔ)5例、胃修補(bǔ)2例、小腸修補(bǔ)2例。全組有165例經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)治療：連枷胸61例，合并有嚴(yán)重肺挫傷13例，開胸手術(shù)后91例。

2結(jié)果

全組治愈845例，死亡11例。其中成人呼吸窘迫綜合征3例，多臟器功能衰竭2例，感染性休克2例，合并高位截癱2例，失血性休克2例。

3討論

病因

交通事故傷最常見［１］,其次為跌傷、工傷事故、銳器傷。

診斷

90%的胸部創(chuàng)傷通過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史及物理檢查即可作出初步診斷［２］。胸部創(chuàng)傷可局限在胸部，也可為多發(fā)傷的一部分，嚴(yán)重的胸外傷患者傷情重，時(shí)間緊迫，而其它的合并傷，如顱腦外傷、肝、脾破裂、頸椎骨折等，也同樣可危及生命，因此在搶救過(guò)程中需重視整體，抓住主要矛盾挽救生命，做到“先搶救再診斷，邊治療邊診斷”［３］的原則。

治療

(1)肋骨骨折：肋骨骨折是最常見的胸外傷,其中以第4～7肋骨骨折最常見,左右兩側(cè)發(fā)生率無(wú)明顯差別,治療采用多頭胸帶包扎固定法,可以適當(dāng)限制胸廓運(yùn)動(dòng),減輕胸痛,減輕胸壁浮動(dòng),降低因骨折錯(cuò)位移動(dòng)刺破肋間血管及肺臟引起血?dú)庑氐陌l(fā)生率，本組多數(shù)均采用此法，療效肯定。對(duì)嚴(yán)重浮動(dòng)胸壁患者，盡早地進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定，本組23例連枷胸、6例胸骨骨折行內(nèi)固定術(shù)，明顯改善了呼吸情況；合并有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的患者，及時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開后應(yīng)用呼吸機(jī)治療。(2)開放性胸外傷：由于胸腔與大氣相通，使空氣可經(jīng)傷口隨呼吸運(yùn)動(dòng)而自由地出入胸膜腔，可造成嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)障礙，因此首先應(yīng)對(duì)開放傷口封閉，在現(xiàn)場(chǎng)可用大型急救包封閉包扎。同時(shí)保持呼吸道通暢、抗休克治療、胸腔閉式引流術(shù)。開放傷的失血性休克發(fā)生率高，胸腔內(nèi)臟器損傷可能性大，作者主張對(duì)急診手術(shù)持積極態(tài)度，本組中急診開胸手術(shù)78例，占開放傷的%，其急診手術(shù)的指征是：①大型開放傷；②進(jìn)行性血胸；③伴有大咯血，高度懷疑存在氣管、支氣管破裂者；④存在食管損傷；⑤存在心臟壓塞癥狀，高度懷疑心臟大血管傷者；⑥胸腹聯(lián)合傷者。(3)心臟大血管傷：該類患者傷情重，發(fā)展快，心臟銳器傷一旦穿透心臟可以導(dǎo)致嚴(yán)重致命性出血和心臟壓塞［４］，約50%～60%的患者死于來(lái)院途中［５］。對(duì)高度懷疑心臟大血管傷時(shí)，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊快速氣管插管后開胸探查，絕不要等待血壓回升后再手術(shù)［６］，及時(shí)開胸止血及解除心臟壓塞是搶救成功的關(guān)鍵。(4)多發(fā)傷：應(yīng)早期診斷、早期處理。對(duì)昏迷、意識(shí)不清的患者，除對(duì)顱腦傷的觀察外，要注意排除隱蔽性腹腔內(nèi)臟器傷的存在［７］。保持呼吸道通暢，有明顯呼吸道分泌物潴留時(shí)，盡早行氣管切開，但對(duì)合并有頸椎骨折和因嘔吐窒息的患者，應(yīng)特別當(dāng)心。對(duì)胸腹多發(fā)傷，一般傷情較重，應(yīng)對(duì)胸、腹部的損傷進(jìn)行全面觀察，實(shí)施腹腔穿刺或灌洗，床旁X線胸腹檢查，對(duì)診斷有重要意義；治療應(yīng)首先處理致命傷，除少數(shù)胸內(nèi)活動(dòng)出血、心臟壓塞、支氣管破裂等需優(yōu)先剖胸外，多數(shù)宜選經(jīng)腹徑路，可較好處理腹部臟器損傷，又可探查膈肌，必要時(shí)還可延續(xù)成胸腹聯(lián)合切口以探查胸腔。腎功能衰竭在嚴(yán)重創(chuàng)傷后仍時(shí)有發(fā)生，在低血容量休克治療中，要時(shí)刻注意保護(hù)腎功能［７］，早期防治腎功能衰竭。(5)創(chuàng)傷性膈肌破裂：可由直接或間接損傷引起，因多有多發(fā)傷及嚴(yán)重休克，其癥狀及體癥易被掩蓋，曾有統(tǒng)計(jì)膈破裂初診被忽略者達(dá)94%［８］，故應(yīng)引起警惕。一旦診斷成立，均應(yīng)手術(shù)治療。急性期患者常合并腹腔內(nèi)臟器損傷，可經(jīng)腹同時(shí)行膈肌修補(bǔ)和損傷臟器的處理，本組有13例合并腹腔內(nèi)臟器損傷；如疑有胸內(nèi)臟器損傷，可另作胸切口或胸腹聯(lián)合切口處理。(6)呼吸機(jī)治療：嚴(yán)重胸外傷，特別是連枷胸的反常呼吸運(yùn)動(dòng)及肺挫傷造成肺組織出血水腫、通氣功能及彌散功能障礙和肺內(nèi)分流增加，肺的順應(yīng)性下降，導(dǎo)致呼吸窘迫及低氧血癥，常在傷后24h內(nèi)發(fā)展為ARDS，由于外傷并發(fā)ARDS病死率極高，可達(dá)60%［９］，因此在治療上矯正反常呼吸及低血容量休克，妥善處理合并傷的同時(shí)，應(yīng)該保持呼吸道通暢，及時(shí)給予充分的氧療及呼吸機(jī)治療。本組有165例經(jīng)過(guò)呼吸機(jī)治療，當(dāng)嚴(yán)重胸外傷合并有低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，一般吸氧無(wú)法糾正時(shí)，是使用呼吸機(jī)治療的最佳指征，特別是中重度連枷胸患者如有呼吸機(jī)支持的指征，應(yīng)盡早進(jìn)行。

【參考文獻(xiàn)】

1李忠友,陳皓.胸外傷841例診治體會(huì).中華胸心血管外科雜志,1997,13(5)：298.

2劉維永，蔣耀光，主編.胸部創(chuàng)傷.吉林：科學(xué)技術(shù)出版社，1999.25～39.

3黃孝道，秦文瀚，孫玉鄂，主編.現(xiàn)代胸外科學(xué).第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997.681.

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6徐志飛，孫耀昌.270例嚴(yán)重胸外傷治療分析.中華創(chuàng)傷雜志，1994，10：180～181.

7徐金如，龍子善，王墳階，等.嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷并多發(fā)傷63例死亡病例初