美國簽證-個人信息表

個人信息表姓名：曾用名：出生地：國省市最新護照簽發(fā)地：國省市身份證號碼：國籍（除中國外如擁有或曾經擁有其他國籍請一并告知）：您是否持有美國社會保障號（安全號）和納稅人身份號？□有□沒有如有，請?zhí)峁┨柎a：出行目的（旅游/商務/探親訪友/如是其他，請詳述）：現居住地址：郵編：(區(qū)號)家庭電話：（區(qū)號）單位電話：手機號碼：E-Mail（請?zhí)顚懕救嗣码娮余]箱，如無法提供本人名下，請?zhí)峁┓峭腥嗣码娮余]箱）：如您之前在美國簽證中心網站上（/）注冊過用戶，請告知用戶名和密碼。若之前是其他人代辦，如方便，請?zhí)峁┯脩裘兔艽a；如不方便，請告知郵箱，是否為旅行協(xié)調員郵箱，是否有同行人，是作為主申請人還是附屬申請人申請簽證。填寫離您最近的中信銀行地址及郵編：（如您在面試后成功獲簽，領館將按此地址將護照郵寄至該中信銀行并由您或委托人前往該中信銀行領取。請注意：取件地址一旦確定將無法修改，煩請慎重填寫。如無填寫，則由我司代為選擇。參考地址：/tour/visa/ingroup1308/20.htm）中信銀行地址：營業(yè)點名稱：中信銀行郵編：關于預約面試時間是否有特殊要求（請注意：領館面試時間為工作日周一至周五（領館公共假期除外）。如預約后要求更改，須另行收費。煩請告知可以參加面試的時間段），免面試客人無需填寫此項。您是否有護照曾經遺失或者被盜？□有□沒有如有，請?zhí)峁┻z失護照的號碼和簽發(fā)國家（若信息不確認請注明“不詳”）：如遺失，解釋遺失原因：計劃抵美日期：日月年停留天數：在美停留期間的住址（酒店/親友住處）（英文）（團隊客人此欄不需填寫此項）酒店名字/親友名字：地址：電話郵編：電子郵箱：支付您行程的個人或組織（英文）姓名：與您的關系：地址：電話：郵編：電子郵箱：您是否有同行人？如有請告知其姓名及與您的關系□有□沒有姓名：與您的關系是否已有美國簽證您是否去過美國？□有□沒有如有，請?zhí)峁┳罱?次抵美日期（日/月/年）和停留天數：您是否持有或曾經持有美國駕駛執(zhí)照？□有□沒有如有，請?zhí)峁{駛執(zhí)照的號碼和駕駛執(zhí)照所屬的州：您是否有獲得過美國簽證？（包含因公赴美記錄）□有□沒有如有，請?zhí)峁┮韵滦畔ⅲ荷弦淮潍@得美國簽證的日期（日/月/年）和簽證號碼（右下角紅色8位號碼，若記不清請注明）：2）此次是否申請同類簽證？□是□否3）上一次美國簽證是否也在中國申請？□是□否4）您是否取過十指指紋□是□否5）您的美國簽證是否遺失或被盜?并告知具體時間?！跏恰醴?）您的美國簽證是否被注銷或撤銷過？并告知原因?！跏恰醴衲欠裨幻绹芎炦^或在入境時被撤回您的入境申請？□有□沒有如有，請?zhí)峁壕芎灂r間地點簽證類型原因是否有人曾在美國移民服務局為您申請過移民嗎？□有□沒有如有，請?zhí)峁┮韵滦畔⑿彰P系在美身份您是否有聯(lián)系人（邀請方）在美國？□有□沒有聯(lián)系人（邀請方）名字：與您的關系：地址：電話：郵編：電子郵箱（如有）：家庭信息（已故也須填寫）姓名出生日期（日/月/年）是否在美國(如在美國請?zhí)顚懺诿郎矸?父親母親除父母外，您是否還有其他親屬在美國？□有□沒有如有，請?zhí)峁┮韵滦畔⑿彰宏P系：在美身份（美國公民/綠卡持有者/非移民/其他）：在美地址：電話：婚姻狀況：□未婚□已婚□離異□喪偶□分居注意：已婚者請?zhí)顚懍F任配偶信息；如離異且已再婚，請?zhí)顚懍F配偶信息；如離異沒有再婚/分居，請?zhí)顚懺渑夹畔?；如喪偶，請?zhí)顚懸压逝渑夹畔?。姓名：出生日期：年月日國籍：出生地（城市）：現居住地：□同您的地址一致同美國的聯(lián)系地址一致不清楚其他地址（如選擇其他地址，請寫明）離異者請?zhí)顚懸韵孪嚓P信息：（如有1名以上前配偶請另紙?zhí)顚懰星芭渑嫉囊韵滦畔ⅲ╇x婚日期：年月日結婚日期：年月日當時結婚國家：婚姻結束國家：離婚原因：您的職業(yè)：□農業(yè)□藝術工作者□商業(yè)□通訊□計算機□飲食業(yè)□教育□建筑業(yè)□政府部門□家庭工作者□法律□藥品□軍事□自然科學□無業(yè)□物理科學□宗教職業(yè)□研究員□退休□社會科學□學生□其他（請詳述）當前工作單位或學校名稱（如是無業(yè)人員請?zhí)顚憣嶋H情況，此欄請用中英文填寫）地址：固定電話：郵編：職務：月薪（稅前）：RMB請簡述您的工作職責（可能涉及專業(yè)術語，建議您用英文填寫）：您所通曉的語言：您近五年內訪問過的國家（請詳細列出）:你是否從屬于任何一個專業(yè)的、社會或慈善組織？并為其做過貢獻或為其工作過？(如有,請寫出組織的名稱)□是□否你有什么專業(yè)技能或特殊培訓,包括槍械、爆炸物、核、生物或化學經驗嗎?

(如有,請詳細說明)□是□否你曾經在軍隊服役嗎?

如有,請寫明服役國家、軍種、軍銜、軍事特長、服役起止時間（日/月/年)□是□否你是否曾經服務或參與過準軍事性單位、治安團體、造反組織、游擊隊或暴動組織，或曾經是其成員之一？(如有,請詳細說明)□是□否您是否患有公共衛(wèi)生的傳染性疾病，例如肺結核？(如有,請詳細說明)□是□否您是否有精神上或身體上的紊亂，并對自身或他人的安全或健康造成或可能造成威脅？(如有,請詳細說明)□是□否您是否或曾經濫用藥物（毒品）或對藥物（毒品）上癮？(如有,請詳細說明)□是□否您是否曾經因違法或犯罪行為被逮捕或判罪，即使事后來獲得寬恕、赦免或其他類似的裁決。(如有,請詳細說明)□是□否您是否曾經違反或共謀違反有關違禁品的法律？(如有,請詳細說明)□是□否您是否計劃來美國從事賣淫或非法性交易？在過去10年中，您是否從事賣淫或組織介紹賣淫的行為(如有,請詳細說明)□是□否您是否曾經參與或意圖從事洗錢活動(如有,請詳細說明)□是□否在美期間，您是否意圖從事間諜活動，陰謀破壞，違反出口管制條例或其他任何非法活動？□是□否在美期間，您是否意圖從事恐怖活動？或您是否曾經從事過恐怖活動□是□否您是否曾經或計劃為恐怖分子或恐怖組織提供經濟支持□是□否您是否是恐怖組織成員或代表□是□否您是否曾經指使、煽動、從事、協(xié)助或以其他方式參與過種族滅絕活動□是□否您是否從事、指示、煽動、協(xié)助或以其他方式參與刑求或虐待他人？□是□否您是否曾經指使、煽動、從事、協(xié)助或以其他方式參與司法外殺戮、政治謀殺或者其他暴力行為□是□否在擔任政府官員期間，您是否曾經負責或直接執(zhí)行過特定的嚴重違反宗教自由的行動□是□否您是否曾經參加移送聆訊或驅逐出境的聽證會？□是□否您是否曾經試圖以欺騙或故意造假及其他非法手段自己獲取或幫助其他人獲取美國簽證或任何其他移民福利，或進入美國？□是□否在最近5年內，您是否曾經缺席過相關遣返或拒絕入境的聽證會？□是□否您是否曾經非法逗留，逾期不歸（超出移民官準許的逗留時間）或有其他違法美國簽證條款的行為？□是□否您是否曾經拒絕把身為美國公民但身處美國國外的子女的監(jiān)護權移交給美國法庭判定享有監(jiān)護權的人？(如有,請詳細說明)□是□否您是否曾經違反法律法規(guī)在美國進行投票？(如有,請詳細說明)□是□否您是否曾經以逃脫為目的而放棄美國公民身份？(如有,請詳細說明)□是□否您是否曾經在1996年11月30日以后以學生身份（F類簽證持有人）到美國的公立小學或公立中學就讀而沒有向學校補償費用？□是□否工作經歷（列出除現任雇主外的工作經歷）退休人員和自由職業(yè)者也需要填寫，如記不得主管的全名，可填X先生/小姐。起止日期（年/月/日）申請人在職公司名稱、地址、職務、主管姓名、電話（如有英文請批注）年月日至年月日中文名稱：英文名稱：職務：地址和郵編：電話：工作職責：主管姓名：年月日至年月日中文名稱：英文名稱：職務：地址和郵編：電話：工作職責：主管姓名：年月日至年月日中文名稱：英文名稱：職務：地址和郵編：電話：工作職責：主管姓名：教育情況（列出初中及以上學歷所讀學校的信息，包括職校）起止日期（年/月/日）申請人就讀學校名稱、地址、電話（如有英文請批注）所學專業(yè)年