氣管切開術(shù)易損傷血管的應(yīng)用解剖

氣管切開術(shù)易損傷血管的應(yīng)用解剖【摘要】目的探討頸部肌三角區(qū)血管的應(yīng)用解剖，為臨床氣管切開術(shù)中避免出血過(guò)多，提供參考資料。方法取經(jīng)甲醛防腐固定的30具成人尸體標(biāo)本，對(duì)氣管前的甲狀腺下動(dòng)脈和甲狀腺下靜脈進(jìn)行觀測(cè)。結(jié)果甲狀腺下淺動(dòng)脈，有左右共干的起自右頸總動(dòng)脈，上方內(nèi)側(cè)緣，再在頸前部分為左支、右支和中央支，也有起自右側(cè)椎動(dòng)脈者，甲狀腺下動(dòng)脈支配頸前部；甲狀腺下靜脈分單干、雙干、三干的三種類型及吻合支均跨越氣管頸部前面。結(jié)論頸部肌三角中有異常甲狀腺下動(dòng)脈存在，甲狀腺下靜脈類型多，吻合支多，故頸部肌三角并非手術(shù)“安全區(qū)”。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺下動(dòng)脈；甲狀腺下靜脈；氣管切開術(shù)；解剖學(xué)

Abstract:ObjectiveToexploretheapplyanatomyofthevesselsinmusculartriangleofthecervicalpart,inordertoavoidlosingtoomuchbloodintracheotomy.MethodsThirstyadultcorpsesfixedwithformaldehydeandantiseptic(male20,female10)wereobserved,includedinferiorthyroidarteryandinferiorthyroidvein.ResultsSomeinferiorthyroidarterieswiththerightandleftsharingthesametrunk,whichstartfromtherightcommoncarotidarteryandmargomedialisandthentheyaredividedintotheleftbranch,therightbranchandthecentralbranchinthefrontcervicalpart.Otherinferiorthyroidarteriesstartfromrightvertebralartery.Inferiorthyroidarteriescontrolthefrontcervicalpart.Inferiorthyroidveinscanbedividedintosuchthreetypesassingletrunks,doubletrunks,threetrunksandanastomoticbranchandtheyallcrossthefrontofthecervicalpartofthetrachea.ConclusionTheabnormalinferiorthyroidarteryisexistedinthemusculartriangleofneck.Therearemanytypesandanastomoticbranchesofinferiorthyroidvein.Themusculartriangleofneckisnota‘safetyzone’inoperation.

Keywords:inferiorthyroidartery;inferiorthyroidvein;tracheotomy;anatomy

氣管切開術(shù)是臨床排除呼吸道的急性阻塞或預(yù)防呼吸道阻塞的常規(guī)手術(shù)，氣管頸段常被選定為切開部位。通常將頸部肌三角，即左右胸鎖乳突肌前緣與環(huán)狀軟骨下1cm之間的三角區(qū)域稱“安全區(qū)”，認(rèn)為沒(méi)有重要的血管跨過(guò)。研究發(fā)現(xiàn)該區(qū)域時(shí)有粗大異常的甲狀腺動(dòng)脈存在，同時(shí)甲狀腺下靜脈的類型復(fù)雜，靜脈干粗而短且距大靜脈較近，氣管切開術(shù)時(shí)，這些結(jié)構(gòu)是引起出血的常見原因之一［1］。本文對(duì)30具成人尸體標(biāo)本進(jìn)行頸部局部解剖學(xué)觀測(cè)，以期為臨床提供參考資料。

1材料與方法

采用30具經(jīng)甲醛防腐固定處理的成人尸體標(biāo)本，其中男性20例，女性10例。通過(guò)常規(guī)解剖方法，顯露頸前部及外側(cè)部的結(jié)構(gòu)，游離支配甲狀腺的血管。觀察甲狀腺下動(dòng)脈起止、分布范圍，以及甲狀腺下靜脈的回流注入情況和類型。使用游標(biāo)卡尺、二角規(guī)等測(cè)量各血管段的長(zhǎng)度及外徑。

2結(jié)果

甲狀腺下淺動(dòng)脈左右側(cè)甲狀腺下淺動(dòng)脈共干的1例，為女性，共干起自右頸總動(dòng)脈起始點(diǎn)上方mm處的內(nèi)側(cè)緣，動(dòng)脈主干長(zhǎng)mm，外徑mm。其在第6氣管軟骨環(huán)右側(cè)發(fā)出分支：①左支，長(zhǎng)mm，外徑mm，自發(fā)出后下行至第7軟骨環(huán)前方再?gòu)澫蜃?，斜跨?、5、4氣管軟骨環(huán)前方至甲狀腺左葉下極。②右支，長(zhǎng)mm，外徑mm，經(jīng)第5、4氣管軟骨環(huán)右前方上行入右側(cè)甲狀腺下極。③中支，長(zhǎng)mm，外徑mm，在平第4氣管軟骨環(huán)高度，發(fā)出一支長(zhǎng)mm、外徑mm的分支至右甲狀腺下極內(nèi)緣。在平第3氣管軟骨環(huán)高度，發(fā)出一小支長(zhǎng)mm、外徑mm，經(jīng)左側(cè)葉內(nèi)側(cè)緣中份入腺體。左側(cè)甲狀腺下淺動(dòng)脈1例，為男性，該動(dòng)脈起自右側(cè)椎動(dòng)脈起始部，長(zhǎng)mm，外徑mm，經(jīng)右頸總動(dòng)脈起始段及氣管軟骨環(huán)的前方，在第5氣管軟骨環(huán)上緣分成2支，分別進(jìn)入甲狀腺下極的內(nèi)側(cè)。

甲狀腺最下動(dòng)脈男性標(biāo)本中甲狀腺最下動(dòng)脈起于頭臂干下方mm，主干長(zhǎng)mm，外徑mm，在第7氣管軟骨環(huán)前方，奇靜脈叢的深面上行，至第5氣管軟骨環(huán)下緣平面分別進(jìn)入甲狀腺左右側(cè)葉下極。女性甲狀腺最下動(dòng)脈1例，該動(dòng)脈發(fā)自頭臂干分叉處下方mm處的內(nèi)側(cè)，長(zhǎng)mm，外徑mm，在奇靜脈叢淺面，沿第8、7、6氣管軟骨環(huán)上行，在第7氣管軟骨環(huán)上緣前方斜向右，在第5軟骨環(huán)的上緣入甲狀腺右側(cè)葉下極內(nèi)緣。

甲狀腺下靜脈的類型根據(jù)文獻(xiàn)［2］甲狀腺下靜脈分型方法，可將甲狀腺下靜脈分為單干型、雙干型、三干型等3種類型。本組觀察甲狀腺下靜脈的類型見圖1。

圖1甲狀腺下靜脈的類型略

觀察測(cè)量結(jié)果：?jiǎn)胃尚?例，占%，只有1條靜脈干，由兩側(cè)甲狀腺奇靜脈叢直接延續(xù)形成，位于氣管頸段的前方；雙干型18例，占%，兩靜脈無(wú)粗大吻合支，各自合成左右2條靜脈干，直接收集甲狀腺下極的血液；三干型4例，占%，其中1例左側(cè)有2條靜脈干，3例甲狀腺右下葉有2條靜脈干，其內(nèi)側(cè)干與左側(cè)靜脈干之間有粗大吻合支。

3討論

本文對(duì)30具成人尸體標(biāo)本甲狀腺下極、氣管前方的動(dòng)脈、靜脈觀測(cè)，結(jié)果顯示頸部肌三角中異常甲狀腺動(dòng)脈出現(xiàn)率較高。無(wú)論甲狀腺下淺動(dòng)脈還是最下動(dòng)脈，均經(jīng)氣管前方上行。氣管切開術(shù)中，應(yīng)首先查看有無(wú)甲狀腺異常動(dòng)脈的存在，若有此類動(dòng)脈應(yīng)適當(dāng)處理，盡量避開異常甲狀腺動(dòng)脈作氣管切口，以避免手術(shù)時(shí)出血過(guò)多而窒息。甲狀腺下靜脈類型與氣管切開術(shù)關(guān)系密切，單干型、雙干型甲狀腺下靜脈在氣管前方有粗大吻合支，特別是三干型的中支常行于氣管前方，且距離大靜脈近，在氣管前間隙內(nèi)下行，注入左、右頭臂靜脈。該靜脈損傷后不僅會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，并有可能造成空氣栓塞。當(dāng)?shù)臀粴夤芮虚_時(shí)，常會(huì)遇到此靜脈，應(yīng)當(dāng)密切注意。在氣管與頸筋膜氣管前層之間，甲狀腺下靜脈在峽部的前面及其下部氣管前面吻合成網(wǎng)狀的細(xì)小靜脈，稱“甲狀腺奇靜脈叢”。在奇靜脈叢的深面又有甲狀腺最下動(dòng)脈在此上升，該處是氣管切開術(shù)中出血的主要原因［34］，在氣管切開術(shù)中應(yīng)多加注意。因此，本文認(rèn)為不能籠統(tǒng)地將頸部的肌三角作為手術(shù)“安全區(qū)”。甲狀腺最下動(dòng)脈在國(guó)人中占%～%，其直徑細(xì)小，外徑占cm左右，在氣管間隙內(nèi)第3至第9氣管軟骨環(huán)前方上行，或從右前方越過(guò)正中線逐漸斜向左前上方至甲狀腺峽部，也可起于右頸總動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓［5］。由于這種不恒定的位置和形態(tài)上的特點(diǎn)，使之在氣管切開術(shù)中直接受損傷或術(shù)后被套管壓迫受損的機(jī)率增大。因此，氣管切開術(shù)中在氣管前間隙內(nèi)結(jié)扎和切斷甲狀腺最下靜脈時(shí)應(yīng)仔細(xì)查看淺面或深面有無(wú)甲狀腺最下動(dòng)脈，并慎重處理。頭臂動(dòng)脈起于主動(dòng)脈弓，向右上方行走時(shí)，與氣管呈不交叉型、不完全交叉型和完全交叉型。后者中頭臂動(dòng)脈與氣管交叉點(diǎn)的高度隨著主動(dòng)脈弓位置的高低而不同。一般主動(dòng)脈弓位置越高，交叉點(diǎn)也越高，反之越低。交叉點(diǎn)多位于第7至第10氣管軟骨環(huán)的任何平面上。交叉點(diǎn)距環(huán)狀軟骨下緣cm［5］。因此，當(dāng)氣管切口低于第7氣管軟骨環(huán)時(shí)，特別是低位氣管切開時(shí)，有損傷頭臂動(dòng)脈的危險(xiǎn)。頭臂動(dòng)脈破裂出血是氣管切開所引起的最嚴(yán)重的出血并發(fā)癥［6］，其發(fā)生率為%～%［7］。

【參考文獻(xiàn)】

［1］郭興，王岐本.喉返神經(jīng)在頸部的應(yīng)用解剖研究［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志,2004,13(4):223-224.

［2］楊琳，高英茂.格氏解剖學(xué)［M］.第38版.沈陽(yáng):遼寧教肓出版社,

［3］陳良嗣，張思毅，吳佩娜，等.氣管切開并發(fā)出血的臨床解剖學(xué)分析-附17例報(bào)告［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2005,11(1):43.

［4］靳維娜，侯化森.氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2006,10