大綱25-36(曲元)資料

出題大綱（二十五——三十六）曲元一、單選題（A1/A2型題）1.最易透過胎盤的藥物是A．硫噴妥鈉B.琥珀膽堿C．筒箭毒堿D．維庫溴銨E．羅庫溴銨[答案]A[解析]該題主要考核產(chǎn)科麻醉相關(guān)的藥理學(xué)知識，考生往往忽略靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、肌松藥對胎盤屏障及胎兒（新生兒）的影響?？忌鷳?yīng)掌握影響胎盤屏障的因素。2.防止仰臥綜合征，以下措施中不恰當(dāng)?shù)氖茿．產(chǎn)婦取左側(cè)傾斜30°體位B.墊高產(chǎn)婦右髖部，使之左側(cè)20°～30°C．產(chǎn)婦取頭高足低位D．常規(guī)開放上肢靜脈E．預(yù)防性輸液500ml[答案]C[解析]該題主要考核產(chǎn)科麻醉實踐中最常見并發(fā)癥的處理。3.搶救新生兒窒息的首要措施是A．清理呼吸道B．加壓給氧C．人工呼吸D．給碳酸氫鈉E.給與呼吸興奮劑[答案]A[解析]該題主要考核產(chǎn)科麻醉中新生兒復(fù)蘇的相關(guān)基礎(chǔ)知識。4.嬰幼兒喉頭最狹窄處位于A．咽喉部B.聲門裂處C.環(huán)狀軟骨水平D.甲狀軟骨水平E．鼻咽部[答案]C[解析]該題主要讓考生了解嬰幼兒氣道管理中最為重要的一點，也是和成人最大的區(qū)別點。5.5歲小兒血容量的估計，最接近的是A．70ml/kgB.80ml/kgC．90ml/kgD.95ml/kgE．100ml/kg[答案]B[解析]該題主要考查考生的與麻醉相關(guān)的兒科學(xué)基礎(chǔ)知識及生理學(xué)內(nèi)容，考生應(yīng)掌握不同年齡小兒（早產(chǎn)兒、足月新生兒、嬰幼兒、學(xué)齡兒童、兒童）的血容量的正確值。6.燒傷患者全麻誘導(dǎo)不宜使用的肌松藥是A．阿曲庫銨B.維庫溴銨C．琥珀膽堿D.哌庫溴銨E．羅庫溴銨[答案]C[解析]燒傷病人應(yīng)用琥珀膽堿可導(dǎo)致重度高血鉀癥和心跳驟停，因此在大面積燒傷24小時至2年內(nèi)禁用該藥。7.關(guān)于嗜鉻細(xì)胞瘤患者病理生理改變敘述錯誤的是A.血容量顯著減少B.術(shù)中可發(fā)生高血壓危象C.腫瘤切除后易發(fā)生高血糖D.多數(shù)以分泌去甲腎上腺素為主E.伴有甲狀腺素及腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加[答案]C[解析]嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌大量兒茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰島β細(xì)胞分泌胰島素導(dǎo)致血糖升高。腫瘤切除后兒茶酚胺分泌量急劇下降，糖原和脂肪分解隨之下降，同時胰島素分泌增加，?？蓪?dǎo)致血糖降低，甚至發(fā)生低血糖休克。8.評估老年人心血管功能時最重要的是A.了解心臟的儲備功能B．高血壓的程度C.心肌缺血D.腦血管硬化E.心律失常[答案]A[解析]該題主要考核老年麻醉相關(guān)基礎(chǔ)知識及內(nèi)科學(xué)內(nèi)容。9.患者女，70歲，房顫病史6年，心功能良好，其余病史及檢查無異常發(fā)現(xiàn)，做食道中段癌手術(shù)，圍手術(shù)期首先要小心的并發(fā)癥是A.腎衰竭B．肺水腫C．腎上腺皮質(zhì)機能不全D．外周動脈栓塞E.低鈉血癥[答案]D[解析]房顫易形成血栓而導(dǎo)致外周血管栓塞。10.患者，女性，46歲，診斷為：“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，在全麻下行“甲狀腺大部切除術(shù)”。手術(shù)當(dāng)晚患者體溫升至38.5℃，且有繼續(xù)上升的趨勢，心率增快至130bpm，大汗。處理措施不包括A.口服復(fù)方碘溶液，應(yīng)用抗甲狀腺藥物B．先測定T3、T4，確定診斷后再行相應(yīng)處理C．應(yīng)用β受體阻滯藥D．糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用E.物理降溫，人工冬眠[答案]B[解析]一旦臨床上疑有甲亢危象，切不可等待T3、T4檢測結(jié)果出來后再進(jìn)行治療。二、B型題（1～3題共用備選答案）A.胰高血糖素B．胰島素C．糖皮質(zhì)激素D．腎上腺素E.去甲腎上腺素1.在應(yīng)激反應(yīng)中分泌減少的是2.正常腎上腺素髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類激素主要為3.嗜鉻細(xì)胞瘤分泌的兒茶酚胺類激素主要為[答案]1.B2.D3.E[解析]應(yīng)激反應(yīng)時機體兒茶酚胺分泌增多，可抑制胰島素分泌；正常腎上腺髓質(zhì)所分泌的兒茶酚胺類激素75%以上為腎上腺素，而嗜鉻細(xì)胞瘤所分泌的兒茶酚胺類激素80%為去甲腎上腺素，與正常腎上腺髓質(zhì)分泌情形相反。（4～6題共用備選答案）仰臥位低血壓綜合征擠壓綜合征低心排血量綜合征艾森曼格氏綜合征二氧化碳排出綜合征4.左向右分流伴有肺動脈高壓的先天性心臟病晚期容易出現(xiàn)的是5.產(chǎn)科手術(shù)易出現(xiàn)的是6.發(fā)生強烈地震災(zāi)害后易出現(xiàn)的是[答案]4.D5.A6.B[解析]左向右分流伴有肺動脈高壓的先天性心臟病病人在病情進(jìn)展過程中，進(jìn)一步肺動脈壓持續(xù)增高，晚期可由原來的左向右發(fā)展為右向左分流，病人出現(xiàn)青紫等一系列綜合征，即為艾森曼格氏綜合征，患者此時往往已無手術(shù)機會；產(chǎn)科手術(shù)患者仰臥位時由于子宮體壓迫腔靜脈，回心血量劇減導(dǎo)致顯著低血壓，形成仰臥位低血壓綜合征。擠壓綜合征是在四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在擠壓解除后出現(xiàn)的。臨床以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀為特點的急性腎功能衰竭。多發(fā)生為于房屋倒塌、工程塌方、交通事故等意外傷害中，在戰(zhàn)爭、發(fā)生強烈地震等嚴(yán)重災(zāi)害時可成批出現(xiàn)。（7～10題共用備選答案）A．T4B．T6C．T8D．T10E．T127.下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉最低感覺阻滯平面為8.睪丸、卵巢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉最低感覺阻滯平面為9.在術(shù)中需應(yīng)用止血帶的下肢手術(shù)椎管內(nèi)麻醉的最低感覺阻滯平面為10.下腹部內(nèi)臟手術(shù)椎管內(nèi)麻醉最低感覺阻滯平面為[答案]7.E8.C9.C10.B[解析]讓考生了解不同的手術(shù)部位需要求的不同的最低麻醉平面。（11～14題共用備選答案）腎上腺皮質(zhì)功能不全低血容量心肌炎對麻醉和手術(shù)的耐受能力均較差術(shù)前必須限制飲食11.老年人或久病衰弱者常有12.糖尿病患者行擇期手術(shù)時13.嗜鉻細(xì)胞瘤患者均有14.腎上腺皮質(zhì)醇增多癥患者[答案]11.A12.E13.B14.D[解析]老年人和久病衰弱者伴有各器官功能減退，常有腎上腺皮質(zhì)功能不全。糖尿病病人術(shù)前準(zhǔn)備的基本原則是積極治療糖尿病，控制糖尿病并發(fā)癥，改善全身情況，提高病人對麻醉手術(shù)的耐受力。因此必須限制飲食，控制血糖，有些病人還需用藥物來控制血糖；腎上腺皮質(zhì)醇增多癥病人由于代謝及電解質(zhì)紊亂，對手術(shù)和麻醉耐受性差；嗜鉻細(xì)胞瘤病人由于長期血壓升高導(dǎo)致外周血管收縮，血管床縮小，循環(huán)血容量一般比正常減少20％一30％。（15～17題共用備選答案）Ca離子因子Ⅲ因子ⅦAPTTACT15.啟動外源性凝血激活途徑的物質(zhì)是16.取決于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子的正常水平的是17.在心臟手術(shù)中監(jiān)測肝素治療時常用指標(biāo)是[答案]15.B16.D17.E[解析]外源性凝血系統(tǒng)又稱組織凝血系統(tǒng)；是由組織凝血因子即因子Ⅲ激活開始。APTT為部分凝血活酶時間，正常值為25～37s，取決于內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中凝血因子的正常水平。ACT為激活凝血時間，是改良的全血凝固時間監(jiān)測方法。正常值為90～130s，此方法相對簡單易行，在手術(shù)中監(jiān)測肝素治療時有用。三、案例分析題案例一患者，女，34歲，65kg，農(nóng)民，因噴施農(nóng)藥3h突發(fā)腹痛而收住院，腹痛性質(zhì)為臍周痛，壓痛明顯，反跳痛明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為農(nóng)藥中毒，給與阿托品3mg靜推后緊急轉(zhuǎn)診求治，入院后測血壓90/55mmHg、心率120次、分，神智淡漠，肢端冷，婦產(chǎn)科會診診斷為宮外孕，而行急診探查手術(shù)。問題1：下列有關(guān)宮外孕手術(shù)的麻醉前準(zhǔn)備正確的是先治療失血性休克，再行手術(shù)治療先手術(shù)治療，再治療失血性休克一邊抗休克，一邊盡快手術(shù)治療抗休克治療以血管活性藥物為主抗休克治療補充血液為主C抗休克治療以晶體為主問題2：患者入室血壓82/45mmHg，心率130次/分，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率和脈搏氧飽和度，患者靜脈給與氯胺酮50mg后再局麻下立即開始手術(shù)，下列表述正確的是宮外孕休克手術(shù)患者麻醉可以選擇連硬外麻醉宮外孕休克手術(shù)患者可選擇全身麻醉緊急情況下局麻也是本類手術(shù)的一種麻醉方法休克患者單純應(yīng)用氯胺酮即以足夠肌肉松弛藥禁用于宮外孕休克患者B、F氯胺酮在休克患者可以提升血壓，不會降低血壓問題3:術(shù)中腹腔積血2400ml，補液：平衡液3000ml，紅細(xì)胞懸液5U、0.9%鹽水250ml。術(shù)中血壓平穩(wěn)，維持在110/65mmHg、心率115次/分，SpO2維持在99%，術(shù)中間斷給與氯胺酮維持麻醉，術(shù)畢前給與咪達(dá)唑侖2mg靜注，術(shù)畢送恢復(fù)室，20分鐘后病人清醒。對該病人情況的正確判斷和處理是A.單純氯胺酮配合局麻是宮外孕休克病人的最好麻醉方法B．術(shù)中給與面罩吸氧可以維持SpO2在99%表明微循環(huán)狀態(tài)良好C.失血2400ml屬中度失血性休克D．術(shù)中腹腔積血不能回收E．血壓維持在正常水平說明抗休克成功B、EF．術(shù)前大劑量阿托品的應(yīng)用不會對患者產(chǎn)生影響[答案]1.C2.B、F3.B、E[解析]應(yīng)該邊抗休克，邊手術(shù)；補液補血根據(jù)出血量來確定。根據(jù)患者病情選擇麻醉方法，全麻藥以依托咪酯和氯胺酮為妥；休克患者是椎管內(nèi)麻醉的禁忌證；氯胺酮對休克患者可以引起血壓下降，肌松藥對這類患者無禁忌。單純氯胺酮配合局麻使用在緊急情況下應(yīng)用；失血大于2000ml屬重度失血性休克；術(shù)中腹腔積血可以回收；術(shù)中氯胺酮的應(yīng)用可能掩蓋了阿托品的副作用。案例二患者，男性，68歲，61Kg，因“尿頻、尿急、尿不盡、夜尿增多2月余伴有尿失禁3天入院”；患者既往有高血壓、糖尿病病史10余年。入院體檢：血壓160/108mmHg,心率75次/分。實驗室檢查：B超提示前列腺4.4cm5.5cm6.0cm大??；空腹血糖16.2mmol/L；血小板75109/L、PT15.5s、APTT36.8s；ECG提示頻發(fā)室早、ST-T改變。擬行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）問題1：關(guān)于麻醉前評估與麻醉方法選擇，以下哪些回答是正確的ASAⅢ級、心功能Ⅲ級ASAⅡ級、心功能Ⅰ～Ⅱ級首選全身麻醉可選擇硬膜外麻醉可選擇腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉B、D、E可選擇骶管神經(jīng)阻滯問題2：麻醉前準(zhǔn)備應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容手術(shù)前應(yīng)控制血壓在160/90mmHg以下范圍血糖應(yīng)控制在11mmol/L以下比較理想治療心率失常、改善心肌缺血追問既往有無皮膚、口腔黏膜、牙齦出血病史A、B、C、D、E進(jìn)一步檢查了解心血管情況術(shù)前輸注少量高滲生理鹽水，預(yù)防TURP綜合征問題3：在硬膜外麻醉下實施TURP手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行到70分鐘時，血壓有110/65mmHg降至50次/分，此時沖洗液5%甘露醇用量達(dá)3000ml；立即給予阿托品0.3mg、麻黃堿6mg靜脈注射；血壓息率恢復(fù)正常，手術(shù)繼續(xù)進(jìn)行。為進(jìn)一步明確患者血壓、心率下降的可能原因，還應(yīng)做哪些檢查檢查血細(xì)胞比容復(fù)查麻醉平面監(jiān)測心電圖，并作S-T段分析測定血漿滲透濃度測定血電解質(zhì)K+、Na+、Cl-A、C、D、E行腦電圖檢查問題4：手術(shù)結(jié)束時（手術(shù)時間120分鐘），患者出現(xiàn)譫妄、躁動、意識模糊。此時沖洗液5%甘露醇總用量達(dá)45000ml；急查血電解質(zhì)：血鉀2.98mmol/L、血鈉118mmol/L、血氯98mmol/L。在以下緊急處理措施中，哪些是不恰當(dāng)?shù)难a充高滲NaCl輸血速尿地塞米松鎮(zhèn)靜劑盡快停止手術(shù)B、E[答案]1.B、D、E2.A、B、C、D、E3.A、C、D、E4.B、E[解析]全身麻醉不是TURP首選的麻醉方法，原則盡可能采用椎管內(nèi)麻醉，并且麻醉平面不宜超過T10，以便在術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)膀胱破裂及TURP綜合征等并發(fā)癥，骶管神經(jīng)阻滯麻醉平面不能滿足手術(shù)要求。對于TURP綜合征不主張預(yù)防性應(yīng)用高滲鹽水，其弊大于利。心肌缺血、TURP綜合征都有可能出現(xiàn)低血壓、心率減慢，監(jiān)測心電圖，并作S-T段分析旨在排除心肌缺血的可能性，測定血漿滲透濃度及血電解質(zhì)是為了確認(rèn)患者是否發(fā)生了TURP綜合征。TURP綜合征患者血容量顯著增多，Hct降低是稀釋性降低，隨著利尿治療將水分排出體外，Hct完全可以恢復(fù)正常，因此無需輸血；當(dāng)TURP綜合征出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀時，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑會干擾對中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察。案例三女性，25歲，足月妊娠。G1P0，因近2周持續(xù)性頭痛頭暈、雙下肢浮腫，入院待產(chǎn)?；颊咴诓》磕芫徛凶?，既往無心臟病、高血壓病史。體格檢查:意識清楚、血壓160/120mmHg、心率82次/分，雙下肢浮腫（++）；實驗室檢查：Hb98g/L、血總蛋白47.3g/L、尿蛋白（++）、PT13.4s、APTT38.2s、血小板159Χ109/L、血電解質(zhì)及血糖正常。問題1：該產(chǎn)婦屬于妊娠期高血壓子癇子癇前期（重度）妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期Hellp綜合征問題2:決定立即剖宮產(chǎn)，關(guān)于麻醉前評估與心功能評估，以下哪些回答是錯誤的ASAⅣ級ASAⅢ級ASA急Ⅱ級心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級問題3：下列哪些藥物能透過胎盤對胎兒產(chǎn)生中樞抑制作用嗎啡瑞芬太尼硫酸鎂安定維庫溴銨利多卡因問題4：以下哪些情況是選擇連續(xù)硬膜外麻醉的適應(yīng)證無凝血異常無DIC休克意識清醒、配合好子癇[答案]1.C2.A、C、D、F3.A、B、D4.A、B、D[解析]該產(chǎn)婦既往無心臟病、高血壓病史，而子癇的臨場表現(xiàn)為抽搐、昏迷等，診斷Hellp綜合征證據(jù)不足?；颊哂休^嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，能耐受輕微的活動，符合問題2中B、E兩個答案的標(biāo)準(zhǔn)。嗎啡、瑞芬太尼、硫酸鎂、安定、利多卡因均能透過胎盤屏障，但其中只有嗎啡、瑞芬太尼、安定對胎兒可產(chǎn)生中樞性呼吸抑制作用；治療劑量的硫酸鎂和利多卡因?qū)μ汉粑鼰o影響；維庫溴銨水溶性搞，不宜透過胎盤屏障。妊高癥合并休克、Hellp綜合征、子癇剖宮產(chǎn)宜選擇全身麻醉方法。案例四患兒，女，7歲，體重18kg，因腹痛、發(fā)熱、頻繁嘔吐、少尿2天入院。體格檢查：T38.5℃、BP105/65mmHg、HR124次/分；表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、呈嗜睡狀；皮膚張力低、舌唇黏膜干燥。影像學(xué)檢查與臨床診斷：膽總管囊腫伴感染，擬行肝膽內(nèi)引流術(shù)。問題1：該患兒發(fā)育營養(yǎng)差、脫水明顯，根據(jù)臨床表現(xiàn)估計其脫水程度（占體重%）A.<5%B.5%～15%C.10%～15%D.15%～20%E.20%～30%F.>30%問題2：該患兒麻醉手術(shù)前還應(yīng)該做哪些準(zhǔn)備測定血K+、Na+、Cl-等，了解有無電解質(zhì)紊亂了解有無低血糖血氣分析測血紅蛋白糾正脫水肝腎功能檢查問題3：關(guān)于小兒氣管插管，以下哪些回答是錯誤的嬰兒喉頭位置較高，位于第5～6頸椎水平嬰兒喉頭最狹窄部位是環(huán)狀軟骨6歲以后兒童，喉頭最狹窄部位在聲門導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）=患兒年齡（歲）/4+4該患兒亦可選擇使用喉罩通氣問題4:小兒麻醉手術(shù)期間基本監(jiān)測包括哪些項目血壓、心率、呼吸監(jiān)測連續(xù)心電監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測呼氣末二氧化碳監(jiān)測動脈血氣監(jiān)測BIS/AEP[答案]1.B2.A、B、C、D、E、F3.A、E4.A、B、C、D[解析]皮膚張力低、舌唇黏膜干燥，脫水程度約占體重5%;同時又心動過速、少尿，脫水程度約占體重10%；綜合評估答案B比較正確。嬰兒喉頭位置較高，位于第3～4頸椎水平，成人喉頭位于第5～6頸椎水平。監(jiān)測動脈血氣在某些手術(shù)如體外循環(huán)手術(shù)，或某些急診危重癥手術(shù)時需要，一般手術(shù)不需要進(jìn)行動脈血氣監(jiān)測；具備條件的醫(yī)院也可以行BIS/AEP監(jiān)測，但不做為基本監(jiān)測。案例五患兒，男性，因頭盆不稱宮內(nèi)窘迫經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出，體重2600g，娩出后呼吸淺表，哭聲弱，四肢屈曲，皺眉，軀干紅而四肢發(fā)紺，心率106次/分。問題1：“Apgar新生兒評分法”用五項指標(biāo)來評估新生兒出生狀況，以下哪一項不屬于此評估范圍心率呼吸情況肌肉張力神經(jīng)反射皮膚色澤體重問題2：請你給該新生兒Apgar評分A．4分B．2分C．6分D．10分E．8分問題3：此時應(yīng)給與該新生兒的處理措施主要有氣管插管擦干新生兒皮膚并將其放置在紅外線保溫床上吸引口鼻分泌物給與一般刺激并吸氧心臟按壓問題4：關(guān)于新生兒氣管插管，下列表述哪些是正確的新生兒出生后病情嚴(yán)重，單純面罩呼吸囊加壓供氧不能迅速改善缺氧狀況可能因母體用藥導(dǎo)致新生兒呼吸抑制用來吸引呼吸道羊水污染便于經(jīng)氣管給藥判斷氣管導(dǎo)管是否插入過深進(jìn)入支氣管，憑兩肺聽診即可以[答案]1.F2.C3.B、C、D4.A、B、C、D[解析]“Apgar新生兒評分法”五項指標(biāo)包括心率、呼吸情況、肌肉張力、神經(jīng)反射和皮膚黏膜顏色。心率>100次/分2分；呼吸淺表、呼聲弱1分、四肢屈曲1分；皺眉1分；軀干紅四肢發(fā)紺1分；總計6分。根據(jù)該新生兒呼吸、心率、反射‘皮膚’肌張力等評估，無需心臟按壓與氣管插管處理。新生兒胸壁傳音良好，一側(cè)肺不張時對側(cè)呼吸音仍可以聽得到，不能單憑聽音診斷；應(yīng)仔細(xì)觀察兩側(cè)胸廓抬高是否對稱，如一側(cè)抬高、另一側(cè)不抬高，或抬高有先后時，提示導(dǎo)管可能已進(jìn)入支氣管。案例六患者，男性，60歲。慢性膽囊炎、膽石癥急性發(fā)作。高血壓、冠心?。ㄐ慕g痛）10年，ECG示冠狀動脈供血不足，心率66次/分，血壓185/100mmHg。性膽囊切除術(shù)加膽總管探查T形管引流術(shù)。問題1：該患者采用的最佳麻醉方法是局麻與強化腰麻連續(xù)硬膜外麻醉氣管內(nèi)插管全麻針刺麻醉問題2：術(shù)中處理膽囊時突然心率減慢、室性早搏二聯(lián)律，首先應(yīng)想到膽心反射缺氧高二氧化碳血癥手術(shù)刺激了心臟迷走-迷走神經(jīng)反射低血壓問題3：下列哪些處理是合適的術(shù)前給與阿托品減少氣管插管反應(yīng)控制術(shù)中高血壓麻醉前給與嗎啡可有效緩解術(shù)前疼痛用硝酸甘油治療心肌缺血以淺全麻加肌松維持麻醉問題4：預(yù)防該患者上述反應(yīng)的可以采用的治療手段是靜脈給與阿托品不牽拉膽囊膽囊三角區(qū)神經(jīng)局麻藥封閉靜注異丙腎上腺素靜注氯胺酮氟芬合劑靜注利多卡因[答案]1.D2.A、E3.A、B、C、E4.A、C、F[解析]連續(xù)硬膜外麻醉是膽道手術(shù)常用的麻醉方法之一。膽道手術(shù)也常選擇全身麻醉，尤其適合于高齡、高危以及伴有心臟功能不全或復(fù)雜膽道手術(shù)的患者。膽囊、膽道部位迷走神經(jīng)分布密集，且有膈神經(jīng)分支參與，在游離膽囊床、膽囊頸和探查膽總管時，可發(fā)生膽-心反射和迷走-迷走神經(jīng)反射。膽道手術(shù)的患者，大多自主神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力增高，心動過緩。麻醉手術(shù)時更易發(fā)生心律失常和低血壓，麻醉前應(yīng)常規(guī)給與阿托品。對并存疾病特別是高血壓病、冠心病等應(yīng)給與全面的內(nèi)科治療，術(shù)中加強監(jiān)護、對癥處理。嗎啡、芬太尼可引起膽總管括約肌和十二指腸乳頭部痙攣，而促使膽道內(nèi)壓上升達(dá)2.94kPa（300mmH2O）獲更高，持續(xù)15～30分鐘，且不能被阿托品解除，故麻醉前應(yīng)禁用。術(shù)中處理膽囊時發(fā)生膽-心反射和迷走-迷走發(fā)射，應(yīng)采取預(yù)防措施，如局部神經(jīng)封閉，應(yīng)用哌替啶及阿托品或氟芬合劑。案例七患者，男性，49歲。因陣發(fā)性高血壓、尿VMT（尿3-甲氧基-4-羥苦杏仁酸）升高、CT示有腎上腺占位而診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤準(zhǔn)備行腎上腺腫瘤切除術(shù)。問題1:術(shù)前準(zhǔn)備中常用的藥物包括A．酚妥拉明B．苯芐明C．硝普鈉D．嗎啡E．普萘洛爾F．阿托品G.咪達(dá)唑侖問題2：下列哪項符合嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷A．腎上腺素>546pmol/LB.靜注酚妥拉明后2分鐘血壓下降<35/25mmHgC.尿VMA呈陽性D．陣發(fā)性和持續(xù)性血壓升高E.心悸、多汗、精神緊張F．體溫突然升高，可達(dá)40℃以上G．原因不明的高血壓，常合并有心律紊亂，如室上性心動過速等H．70%的嗜鉻細(xì)胞瘤有較為明顯的的臨床癥狀J．嗜鉻細(xì)胞瘤對死于頑固性高血壓致腦卒中K．氣管插管和腫瘤探查時，血壓急劇上升至200/120mmHg問題3：嗜鉻細(xì)胞瘤患者在麻醉處理中，哪些是不恰當(dāng)?shù)腁.術(shù)前用α和β腎上腺素能阻滯藥做術(shù)前準(zhǔn)備B．麻醉力求平穩(wěn)C．術(shù)中當(dāng)血壓升高超過原水平的1/3或收縮壓升高達(dá)200mmHg時，應(yīng)立即采取降壓措施D．血壓必須控制在正常水平E．積極補充血容量F．對嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的患者應(yīng)“循規(guī)蹈矩”地去遵守“量出而入”的原則，避免體液過量的負(fù)面效應(yīng)，如肺水腫等問題4：你認(rèn)為對該患者的麻醉方法，下述哪些可供選擇A．連續(xù)硬膜外麻醉B．腰麻C．全身麻醉D．局部浸潤麻醉E．安氟烷吸入全麻F．腰硬聯(lián)合麻醉G．全憑靜脈麻醉問題5:腫瘤切除時，血壓驟降至30/0mmHg，最好選擇下列哪些措施麻黃堿去甲腎上腺素快速輸血輸液毛花甙丙多巴胺去氧腎上腺素利多卡因[答案]1.B、D、E、G2.A、C、D、E、F、G、K3.D、F4.A、C、E、F、G5.B、C[解析]酚妥拉明為短效的α-受體阻滯藥，起效快，作用時間短，用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷及控制突發(fā)高血壓或高血壓危象。長效的α-受體阻滯藥有苯芐明，作用時間較長，主要用于術(shù)前準(zhǔn)備以及在術(shù)中通過降低外周血管阻力的作用控制高血壓。Β-受體阻滯藥主要用于控制心動過速、心律失常等，如普萘洛爾1～2mg即可有效。為減少麻醉誘導(dǎo)時患者的緊張、焦慮及氣道分泌物增加的目的，在術(shù)前合理使用一些藥物，鎮(zhèn)靜抗焦慮藥可用安定、咪達(dá)唑侖等。為減少對循環(huán)系統(tǒng)干擾，阿片類藥物可選擇嗎啡?？鼓憠A藥物阿托品可導(dǎo)致心動過速，宜選用東莨菪堿。靜注酚妥拉明后2分鐘血壓下降>35/25mmHg，70%嗜鉻細(xì)胞瘤生前并無癥狀，而在尸檢時才發(fā)現(xiàn)。手術(shù)麻醉過程中應(yīng)密切觀察血壓、脈搏、心電圖的變化，一旦血壓升高超過原水平1/3或達(dá)到26.7kPa（200mmHg）時，除分析與排除誘發(fā)原因外，應(yīng)采取降壓措施。對嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)的患者不應(yīng)“循規(guī)蹈矩”地去遵守“量出而入”的原則，在監(jiān)測心功能的情況下盡量在腫瘤切除前均勻“逾量”補充，一般多于丟失量的500～1000ml，有些患者需要量更大。對術(shù)中血壓偏高者還可在血管擴張藥的幫助下進(jìn)行嚴(yán)密觀察，是為了避免體液過量的負(fù)面效應(yīng)，如肺水腫等。全身麻醉為首選的麻醉方法，吸入麻醉藥物安氟烷、異氟烷、七氟烷不增加心肌對兒茶酚胺敏感性，均可使用。硬膜外麻醉適于腫瘤位置明確及合作的患者，其優(yōu)點為能抑制術(shù)中兒茶酚胺分泌，對機體干擾輕微、術(shù)后恢復(fù)快。嗜鉻細(xì)胞瘤患者多數(shù)以分泌去甲腎上腺素為主，去甲腎上腺素的分泌隨腫瘤切除迅速降低，引起外周血管擴張，另外長期血壓升高導(dǎo)致外周血管收縮，血管床縮小，循環(huán)血容量一般比正常減少20%～50%,去腎上腺素的分泌不足再加上血容量不足可導(dǎo)致低血壓甚至休克。案例八患者，男性，30歲，60Kg，因遭遇車禍入院。入院查體患者呼吸急促、煩躁不安、面色蒼白，兩側(cè)瞳孔等大，兩肺呼吸音對稱。稍粗，BP85/45mmHg，脈搏細(xì)速，115次/分。腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛明顯，右下腹穿刺抽出不凝血。問題1：該患者初步診斷可能為A．腦外傷B．胸外傷C．血氣胸D．失血性休克E．肝脾破裂F．中毒性休克問題2：其處理措施首先考慮A．立即手術(shù)B．拍胸片C．腹部B超D．抗休克治療E．胃腸減壓F．立即將血壓升高到正常水平問題3：該患者的出血量估計有多少mlA．<400mlB.<750mlC.750～1500mlD.1500～2000mlE.2000～2500mlF.>2500ml問題4：該患者的麻醉首選A．局麻B．針麻C．硬膜外阻滯D．肋間神經(jīng)阻滯E．氣管插管全麻F．腰麻問題5：該患者麻醉誘導(dǎo)，為防止誤吸，可采取A．預(yù)先放置粗胃管吸引B．預(yù)先使用H2受體阻滯藥C．表面麻醉清醒氣管插管D．壓迫環(huán)狀軟骨法E．預(yù)先誘發(fā)嘔吐F．慢誘導(dǎo)氣管插管G．氣管切開問題6：若麻醉后，該患者的血壓為0，麻醉醫(yī)生的處理措施包括：A．放棄麻醉B．快速輸血輸液C．靜注多巴胺或去氧腎上腺素D．持續(xù)機械通氣，保證供氧E．頭部冰帽，降低腦代謝F．必要時行CPR[答案]1.D、E2.A、D3.C4.E5.B、C、D6.B、C、D、E、F[解析]兩側(cè)瞳孔等大，兩肺呼吸音對稱，可暫不考慮腦外傷、胸外傷和血氣胸，血壓下降，脈搏細(xì)速，有失血性休克的癥狀。腹肌緊張，全腹壓痛反跳痛明顯，右下腹穿刺抽出不凝血，有肝脾破裂的可能。對于有腹腔臟器創(chuàng)傷、活動性大出血的患者，應(yīng)立即手術(shù)止血。伴有失血性休克時應(yīng)在準(zhǔn)備手術(shù)的同時抗休克治療，但不需要將血壓升高到正常水平，可以保持允許性低血壓。根據(jù)患者的癥狀，包括呼吸急促。煩躁不安、面色蒼白，血壓下降，脈搏細(xì)速，115次/分，估計患者的出血量大約在750～1500ml。擬選用氣管插管全身麻醉的理由是：患者創(chuàng)傷較嚴(yán)重，可能存在肝脾破裂，手術(shù)需要探查和處理的范圍較廣，局麻、針麻和肋間神經(jīng)阻滯難以勝任；休克患者是腰麻的絕對禁忌證和硬膜外麻醉的相對禁忌證。飽胃在麻醉手術(shù)期間可引起反流誤吸。預(yù)防處理措施有：術(shù)前放置粗胃管吸引，也可刺激咽喉部誘發(fā)嘔吐，但該患者處于休克代償期，不宜施行。使用H2受體阻滯藥，以降低胃液酸度，減少胃液分泌，減輕酸性液誤吸綜合征嚴(yán)重程度。表面麻醉清醒氣管插管保證呼吸道通暢、避免誤吸最安全的方法。靜脈誘導(dǎo)插管應(yīng)結(jié)合壓迫環(huán)狀軟骨法進(jìn)行，并由技術(shù)熟練者操作。慢誘導(dǎo)氣管插管，其過程較長預(yù)防誤吸難度明顯加大。氣管切開創(chuàng)傷大，非不得已，可暫不考慮?；颊哐獕簻y不到時，應(yīng)快速擴容，使用血管活性藥物，保證氧供，必要時行CPR，同時給與腦保護措施。案例九患者，女性，65歲。因跌倒致右股骨頸骨折入院，既往有高血壓、糖尿病病史，自述平時常服用利血平，血壓穩(wěn)定于110～150/70～90mmHg。擇期在連續(xù)硬膜外麻醉下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。麻醉效果佳，術(shù)中患者突然出現(xiàn)大汗、顫抖、視力模糊、軟弱無力、心悸等癥狀。問題1：患者出現(xiàn)上述癥狀的原因可能為A．低血壓B．二氧化碳潴留C．高血壓D．低血糖E．疼痛F．高滲性非酮癥高血糖G．局麻藥中毒問題2：為了進(jìn)一步確診，你認(rèn)為需要做哪些檢查A．頭顱CTB．血壓C．血糖D．ECGE.尿糖F．電解質(zhì)G．體溫H．眼壓問題3：圍術(shù)期低血糖的病因有哪些A．術(shù)前口服降糖藥或胰島素用量過大B．應(yīng)用中長效胰島素不適當(dāng)C．甲亢D．肝硬化E．垂體功能低下F．使用β受體阻滯藥G．肝臟占位性病變問題4：為了防治圍術(shù)期低血糖，下列哪些做法是正確的A．圍術(shù)期應(yīng)盡量維持患者血糖在正?；蛏愿咚紹．懷疑患者有低血糖時，應(yīng)及時測定血糖并根據(jù)測定結(jié)果迅速處理C．術(shù)中嚴(yán)禁用胰島素D．治療的有效方法是給與葡萄糖，輕者可口服葡萄糖水，嚴(yán)重者可快速輸注葡萄糖E．還可使用高血糖素、糖皮質(zhì)激素F．術(shù)前停用降糖藥物[答案]1.D2.C、E、F3.A、B、D、E、G4.A、B、D、E[解析]患者有糖尿病病史，老年患者術(shù)前禁食，術(shù)中易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，臨床癥狀符合低血糖的臨床表現(xiàn)。對于糖尿病患者的麻醉，術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情反復(fù)測定血糖、尿糖、尿酮體，同時可檢測電解質(zhì)，排除電解質(zhì)紊亂。術(shù)前口服降糖藥或胰島素用量過大，應(yīng)用中長效胰島素不適當(dāng)是圍術(shù)期低血糖的主要原因。低血糖是胰島素瘤的主要癥狀，也見于其他疾病如肝硬化、垂體功能低下、腎上腺功能不全、肝臟占位性病變以及肉瘤等。而甲亢、使用β受體阻滯藥是導(dǎo)致血糖增高的因素。術(shù)前需口服降糖藥的患者在接受短小手術(shù)時，術(shù)前可不停用降糖藥。手術(shù)中及手術(shù)后應(yīng)反復(fù)測定血糖水平；如行較大手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前幾天停用口服降糖藥而改用正規(guī)胰島素治療。案例十患者女性，28歲，妊娠36周，G2P0，胸悶、也見不能平臥十余天入院；兩年前因二尖瓣狹窄行球囊擴張術(shù)，手術(shù)后一直口服阿司匹林至本次懷孕時停服。入院體檢：意識清楚、體重82kg，血壓135/80mmHg，心率129次/分、呼吸29次/分；聽診雙肺底可聞及少量濕啰音、雙下肢浮腫（++）。輕微活動癥狀明顯加重。實驗室檢查：WBC10.86Χ109/L、Hb121g/L、PLT99Χ109/L、PT13.1s、APTT32.8s；心臟彩超：二尖瓣面積1.42cm2、重度二尖瓣反流。問題1:關(guān)于該產(chǎn)婦心臟并發(fā)癥的描述，哪些是正確的A．妊娠合并風(fēng)濕性心臟病B．重度二尖瓣狹窄C．心功能Ⅱ級D．右心功能不全E．存在心肌缺血F．左心室壓力負(fù)荷過重問題2:選擇何種麻醉方法比較適合A.局部麻醉B．神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛C．全身麻醉D．硬膜外麻醉E．腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉問題3：麻醉手術(shù)期間應(yīng)注意哪些問題A．仰臥位低血壓綜合征B．胎兒娩出后產(chǎn)婦發(fā)生急性心功能不全C．羊水栓塞D．胎兒宮內(nèi)窘迫綜合征E．控制硬膜外麻醉平面、面罩下氧氣吸入問題4:關(guān)于仰臥綜合征以下哪些描述是正確的A．仰臥位低血壓綜合征主要表現(xiàn)有低血壓、心動過速、虛脫和暈厥B．發(fā)生仰臥位低血壓綜合征主要因素為腹主動脈受壓，影響子宮胎盤的血流灌注C．開放靜脈通道最好選擇上肢靜脈穿刺D．發(fā)生仰臥綜合征時首先應(yīng)加快靜脈補液速度E．為預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30°體位F．術(shù)前充分補液問題5:關(guān)于羊水栓塞的高危因素，以下說法哪些是正確的A．過期妊娠B．死胎C．胎盤早剝、前置胎盤D．胎膜破裂或人工破膜E．宮縮過強或強直性收縮F．胎兒取出及胎盤娩出后使用縮宮素[答案]1.A、D2.D、E3.A、B、C、D、E4.A、C、E5.A、B、C、D、E[解析]二尖瓣口面積1.42cm2系中度狹窄，該患者左心室主要表現(xiàn)為容量負(fù)荷過重。根據(jù)心率、呼吸、肺部聽診、雙下肢水腫，符合右心功能不全。此例為伴有心臟瓣膜病的產(chǎn)科手術(shù)麻醉，患者存在心功能不全，手術(shù)部位在下腹部的腹腔和盆腔，同時根據(jù)患者目前全身病理生理改變情況，維持一個理想的前負(fù)荷和后負(fù)荷對患者非常有利，而且所采用的麻醉方法對患者干擾越小越好，因此，椎管內(nèi)麻醉應(yīng)列為首選。產(chǎn)科麻醉的管理要點主要集中在仰臥位低血壓綜合征的預(yù)防與處理、胎兒娩出前后產(chǎn)婦血容量的調(diào)控、羊水栓塞的預(yù)防與處理、胎盤血流的維護、麻醉對產(chǎn)婦呼吸循環(huán)的影響等方面。剖宮產(chǎn)胎兒取出及胎盤娩出后常規(guī)使用縮宮素，減少子宮出血，不是羊水栓塞的高危因素。案例十一患者，女性，20歲，56kg。從五樓墜下，致右肱骨干、有股骨干、右小腿骨折，多出軟組織挫傷。查BP50/30mmHg，HR135次/分，Hb88g/L,Hct26%。經(jīng)輸平衡液500ml，代血漿500ml后，送手術(shù)室。準(zhǔn)備行骨折切開復(fù)位術(shù)、內(nèi)固定術(shù)。問題1：術(shù)前應(yīng)采取的治療措施包括A．輸液B．導(dǎo)尿C．氣管插管D．吸氧E．輸血F．常規(guī)使用血管活性藥物G．患者的心率快，故免用抗膽堿藥A-E問題2:創(chuàng)傷患者出現(xiàn)躁動不安的可能原因是A．顱腦損傷B．缺氧C．低血壓D．疼痛E．組織壞死，釋放毒素，吸收入血問題3:麻醉誘導(dǎo)過程中，哪些處理欠穩(wěn)妥A．立即吸氧B．立即輸血、輸液C．慢誘導(dǎo)氣管插管D．立即保持呼吸道通暢E．應(yīng)待血壓正常了再誘導(dǎo)F．血壓低時，可用強心劑問題4:術(shù)畢患者自主呼吸恢復(fù)，BP110/70mmHg,HR:112次/分，VT450ml，呼吸頻率26次/分，吸入氧濃度95%，SpO290%，PaO254mmHg，PaCO230mmHg。引起低氧的原因有哪些A.肺挫傷B．肌松藥C．休克D．輸血、輸液過量E．DICF．鎮(zhèn)靜藥物過多G．肺彌散功能受損問題5：對于上述肺氧合障礙的處理，哪些不合適A．輸注抗生素B．給與激素C．給利尿藥D．帶管送ICU，呼吸機治療E．拔除氣管內(nèi)插管，回病房F．給呼吸興奮劑[答案]1.A、B、C、D、E2.A、B、C、D、E3.C、E、F4.A、C、D、E、G5.E、F[解析]快速有效地開放氣道，恢復(fù)循環(huán)，保證組織供氧，防止低血壓所致的腦缺氧、心跳驟停和腎功能損害是創(chuàng)傷后休克早期復(fù)蘇的基本目標(biāo)。休克、低血容量和意識障礙患者可免用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，但不宜省略抗膽堿藥。對低血容量休克使用血管收縮藥物以代替補充血容量是絕對禁忌的。麻醉誘導(dǎo)時，應(yīng)快速擴容，在抗休克同行進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，切忌拘泥于抗休克而延誤手術(shù)時機，故應(yīng)有充分的思想、技術(shù)和物質(zhì)準(zhǔn)備。創(chuàng)傷患者多有急性肺損傷，造成肺彌散功能受損，肺氧合障礙，休克導(dǎo)致的低血壓，輸液過多引起的肺水腫，以及DIC都可影響肺的氧合。合并呼吸系統(tǒng)疾病，肺部創(chuàng)傷患者及肺損傷患者，出麻醉處理應(yīng)特別重視外，主要考慮手術(shù)后呼吸機支持及脫機困難。使用支氣管擴張劑如β-腎上腺素能受體激動劑和氨茶堿，或?qū)赡嫘宰枞酝庹系K患者使用激素，將有利于撤離機械通氣。肺彌散功能受損，肺氧合嚴(yán)重障礙的患者不宜給呼吸興奮劑或拔除氣管內(nèi)插管回病房。案例十二患者，男性，76歲，擬行胃癌根治術(shù)。除偶有胸悶外，無其他特殊病史.BP135/65mmHg,HR97次/分。術(shù)前檢查：Hb110g/L,WBC8.9Χ109/L,ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)S-T段下移超過0.05mV。問題1：老年人的術(shù)前評估包括A．全身狀況及重要臟器的功能B．認(rèn)真的體檢C．心電圖及X線片D．肺功能檢查E．血常規(guī)F．血生化檢查問題2：若該患者煙齡40余年，伴有慢性支氣管炎，可不必進(jìn)行下面哪項術(shù)前準(zhǔn)備A．停止吸煙B．給與鎮(zhèn)痛劑C．治療肺部感染D．訓(xùn)練呼吸E．改善機體營養(yǎng)狀況F．術(shù)前少量吸煙G．止咳藥問題3:術(shù)前禁煙需多長時間才有意義A.1周B．1.5周C．2周D．2.5周E．3周F．4周G．6周H．8周以上問題4：手術(shù)順利結(jié)束患者清醒后回病房，不久出現(xiàn)低氧血癥，下面哪項不是低氧血癥的原因A．吸入氧氣的濃度太低B．下頜松弛，分泌物流入氣道C．傷口疼痛D．肌松藥殘余E．患者本身的肺功能損害F．貧血[答案]1.A、B、C、D、E、F2.B、F、G3.E4.A、F[解析]應(yīng)該詳細(xì)了解老年患者的現(xiàn)在和過去病史，通過體格檢查、實驗室和影像檢查，包括患者的全身狀況及心、肺、肝、腎等重要器官的功能，必要時增加一些特殊檢查。老年人對藥物的反應(yīng)性增高，一般情況下術(shù)前應(yīng)盡量避免使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。術(shù)前禁煙需8周以上，才可以明顯減輕氣道的高反應(yīng)性，減少氣道的分泌物。反流誤吸、肺功能損害可使肺的氧合障礙，而傷口疼痛和肌松藥殘余可使肺的通氣不足，都可引起低氧血癥。案例十三患者，男，45歲。因“搞出墜落傷后三小時入院”。患者從約三十米高處不慎跌下。中途腹部被一橫板（約九米高）攔住后落下。神清，腹痛，痛苦面容，瞼結(jié)膜極度蒼白，血壓：70/40mmHg,HR135bpm,兩瞳孔等大等圓，2.5mm，光反應(yīng)存在，做頂部頭皮撕裂傷。影像學(xué)檢查示：L1壓縮性骨折伴多枚椎體骨折，右側(cè)尺骨骨折，顱內(nèi)未見異常，左腎蒂裂傷。問題1：該患者處于什么狀態(tài)A．失血性休克B．感染性休克C．過敏性休克D．心源性休克E．神經(jīng)源性休克F．內(nèi)分泌性休克積極抗休克治療的同時，急診在全麻下行頭皮裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)+左全腎切除術(shù)。術(shù)畢如ICU。入室時，血壓：60/40mmHg，心率126bpm，SpO291%（吸入氧濃度為40%），兩瞳孔等大等圓，直徑5mm，光反應(yīng)存在，瞼結(jié)膜極度蒼白，四肢末梢涼，頭部敷料包扎滲血較多，腹腔引流管和腹膜后引流管各一根接引流袋。兩肺呼吸音粗，左下背部管狀呼吸音明顯。問題2：請問對此患者應(yīng)采取什么處理措施A．輸血B．在輸血、補液基礎(chǔ)上，應(yīng)用多巴胺輔助提升血壓C．止血D．抗感染E．血管擴張劑應(yīng)用F．呼吸支持G．生命體征監(jiān)測兩小時后突然血壓急劇下降，SBP降至45～50mmHg，心率150bpm。查體：藥物鎮(zhèn)靜狀態(tài)，兩瞳孔與入室時無明顯變化，腹部較入室時稍膨隆，張力較前增高，腹部叩診，僅臍下約5cmΧ5cm可及鼓音，余為濁音，反復(fù)擠壓引流管，引流量不多，右側(cè)腹穿（—）。輔助檢查：血常規(guī):血紅蛋白55g/L。問題3：此時應(yīng)如何處理A．急診行頭胸腹部CT檢查B．止血藥物應(yīng)用、輸血C．多巴胺，甚至應(yīng)用去甲腎上腺素D．毛花甙丙靜脈注射E．急請普外科、泌尿外科會診F．急診剖腹探查[答案]1.A2.A、B、C、D、F、G3.B、C、E、F[解析]根據(jù)原發(fā)病因、血壓、心率、黏膜蒼白及腹部體征，失血性休克的診斷是明確的。此時應(yīng)高度懷疑腹腔內(nèi)活動性出血，應(yīng)緊急請普外科及泌尿外科醫(yī)師會診并盡快進(jìn)行剖腹探查術(shù)，在此過程中應(yīng)積極的輸血、補液以及血管活性藥物，包括止血藥物等措施應(yīng)用，盡量為剖腹探查手術(shù)創(chuàng)造條件。案例十四患者，女性，38歲，體重45kg。發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部腫塊2個月，診斷為“右側(cè)甲狀腺腺瘤”，計劃行甲狀腺次全切術(shù)。入院后行B超檢查：右側(cè)甲狀腺內(nèi)4cmΧ6cm大小腫塊，X線報告：氣管位置居中，C6水平輕度受壓、無移位表現(xiàn)，ECG正常，聲帶檢查正常，T3、T4和TSH正常，血紅蛋白11g/L。詢問無消瘦、心悸等病史，無呼吸困難表現(xiàn)。8:00am入手術(shù)室,心率85bpm，血壓110/70mmHg,呼吸16次/分，SpO298%。8:30am行頸叢神經(jīng)阻滯，于C4橫突位置阻滯右側(cè)頸淺叢、深叢和左側(cè)頸淺叢，1%利多卡因+0.3%布比卡因混合液頸淺叢各12ml、深叢6ml，8：35am后患者發(fā)生寒戰(zhàn)，心率120次/分，血壓160/100mmHg,呼吸困難，SpO290%，并且出現(xiàn)面色潮紅，右眼不能睜開，聲音嘶啞。問題1:麻醉操作和局部麻醉藥的使用上有何不妥？A．麻醉操作在C4橫突位置一針法阻滯右側(cè)頸淺叢+深叢和左側(cè)頸淺叢B．所用局麻藥物為1%利多卡因+0.3%布比卡因共30mlC．局麻藥中加入1?20萬的腎上腺素D．穿刺過深E．注藥壓力過大問題2：患者的臨床表現(xiàn)可能是以下何種情況？A．局部麻醉藥毒性反應(yīng)B．藥液誤入蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔C．膈神經(jīng)麻痹D．喉返神經(jīng)麻痹E．Horner綜合征問題3：發(fā)生此種情況，下列何種處理最為重要？A．吸氧，咪達(dá)唑侖2mg靜脈注射B．立即改為全身麻醉，氣管插管C．給與擴血管藥物和降心率藥物D．密切觀察，開始手術(shù)E．取消手術(shù)，患者送PICU處理[答案]1.B、D、E2.A、D、E3.A[解析]麻醉操作在C4橫突位置一針法阻滯右側(cè)頸淺叢+深叢和左側(cè)頸淺叢，本身并無不妥，但是所用局麻藥物為1%利多卡因+0.3%布比卡因共30ml，利多卡因和布比卡因用量分別為300mg和90mg，雖然兩者都沒有超過各自的極量，但兩者相加已超過局麻藥一次使用的極量。同時，頸部組織血液循環(huán)豐富，局麻藥物的吸收較快，容易導(dǎo)致局部麻醉藥中毒，患者臨床也表現(xiàn)出局部麻醉藥毒性反應(yīng)。其他臨床癥狀也提示操作時存在穿刺過深、注藥壓力過大等不足?；颊呓o藥后很快出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心率加快、血壓升高，這是局部麻醉藥中毒的早期表現(xiàn)，加上局部麻醉藥用量超量，故可診斷為局部麻醉藥中毒；聲音嘶啞、呼吸困難、SpO2下降，提示有喉返神經(jīng)阻滯；面色潮紅、右眼不能睜開，為頸交感神經(jīng)阻滯所致，即Horner綜合征。局麻藥中毒的早期，主要處理措施是立即停止給藥，吸氧保持呼吸道通暢，小劑量的咪達(dá)唑侖靜脈注射多能緩解。喉返神經(jīng)麻痹和Horner綜合征等并發(fā)癥發(fā)生后，要充分供氧，保持呼吸道通暢，等待局麻藥的作用消退而自行緩解。案例十五患兒，男，6個月，出生時即被發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上唇部裂開，上額部全層裂開。?？茩z查：患兒雙側(cè)上唇自唇紅至鼻底下白唇部全層裂開?？谇粌?nèi)腭部硬、軟腭全層裂開，最寬處位于軟腭后部，約1.5cm。初步診斷：1.雙側(cè)先天性唇裂Ⅲ度；2.雙側(cè)先天性腭裂Ⅲ度。入院后行各項常規(guī)檢查未見明顯異常，無手術(shù)禁忌證，擇期行雙側(cè)唇裂修補術(shù)。待1年后再行腭裂手術(shù)。問題1：除急癥外，以下?lián)衿谌砺樽硐率中g(shù)術(shù)前出現(xiàn)哪些情況不需延期？A.發(fā)熱在38℃以上上呼吸道感染C．嚴(yán)重心肺功能不全D．嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂E．發(fā)熱在38℃以下且無其他癥狀F.發(fā)熱在38℃以下且伴有鼻炎、咽炎、中耳炎、脫水或其他疾病問題2：有關(guān)腭裂患兒的手術(shù)麻醉，以下哪項不正確？A．小兒氣管短，腭裂手術(shù)常采用過度后仰的頭位，在放置手術(shù)體位和術(shù)中移動頭位時還可使導(dǎo)管產(chǎn)生2cm左右的移動，使導(dǎo)管容易滑脫B．小兒插管內(nèi)徑小，術(shù)中及術(shù)后長期吸入干燥氣體，易將吹干的痰痂牢固的黏附在導(dǎo)管尖端形成活瓣，造成進(jìn)行性呼吸困難，此時應(yīng)立即拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管C．術(shù)后敷料包扎，口內(nèi)護板，咽成形術(shù)后腭咽腔明顯縮小、局部組織腫脹，可出現(xiàn)鼻腔通氣不暢，睡眠時嚴(yán)重打鼾，甚至呼吸道梗阻癥狀D．術(shù)后舌后墜、傷口滲血可造成誤吸或急性上呼吸道梗阻E．為防止患兒拔管時掙扎不合作，拔管時不需要患兒清醒問題3:有關(guān)腭裂患兒氣管內(nèi)插管哪些不正確？A．除咽成形術(shù)經(jīng)口插管外，腭裂手術(shù)常采用經(jīng)鼻插管B．插管時小心喉鏡凸緣葉嵌入裂縫中，使喉鏡在喉部移動困難，并有可能對咽喉組織造成損