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微創(chuàng)細(xì)孔鉆顱高血壓腦出血血腫清除術(shù)58例
【關(guān)鍵詞】高血壓
高血壓腦出血是急性腦血管病中病死率最高的疾病。我院自1999年11月以來應(yīng)用CT定位微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療58例,療效顯著,現(xiàn)報(bào)告如下。
1臨床資料
一般資料本組58例,男35例,女23例,年齡38~82歲,平均年齡59歲,有高血壓病史49例。
癥狀與體征發(fā)病后意識(shí)喪失23例,偏癱38例,抽搐9例,雙側(cè)瞳孔不等大11例,雙側(cè)瞳孔縮小9例。
出血部位和血腫量外囊型36例,內(nèi)外混合型22例,破入腦室18例。根據(jù)CT計(jì)算血腫量30~60ml46例,60ml以上12例。
發(fā)病至穿刺治療時(shí)間7h以內(nèi)13例,8~24h41例,24h4例。
2方法與結(jié)果
1手術(shù)方法使用YL―Ⅰ型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針,依據(jù)CT攝片或在CT掃描定位下以血腫中心為靶點(diǎn),確定穿刺點(diǎn)。選擇長(zhǎng)度合適的穿刺針,在電鉆驅(qū)動(dòng)下,一次性穿透顱骨和硬腦膜,退下鉆芯;然后換塑料針芯,緩慢將穿刺針推入血腫腔,退出塑料針芯;然后用蓋帽封閉頂端。側(cè)孔接引流管用5ml注射器以適當(dāng)負(fù)壓抽吸,先抽約20%~30%血腫,然后打開頂端蓋帽,置入直徑1mm連接硅膠管注射器的針形粉碎器。每次以適當(dāng)力量推注3~5ml沖洗液等量置換,待排出液較清后,向血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬U+生理鹽水2ml,4h后打開引流。每日沖洗1~2次,術(shù)后1~7天內(nèi)隨時(shí)復(fù)查CT了解血腫殘余量及穿刺位置。
2結(jié)果血腫清除時(shí)間4天3例,4~7天34例,8~12天11例,死亡10例。死亡10例中,8例為特重型出血和1h內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大及全身狀況極差不能耐受手術(shù)者;2例出血量分別為78ml、89ml,術(shù)前未出現(xiàn)腦疝,但分別死于呼吸道感染和消化道出血并發(fā)癥。消化道出血并發(fā)癥21例,占本組%。生存者住院約1個(gè)月ADL分級(jí):Ⅰ級(jí)3例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)15例,Ⅴ級(jí)3例。
3討論
高血壓性腦出血占急性腦卒中10%左右,起病急驟,病死率為15%~%[1],后遺癥重。重癥腦出血病死率更高。本組微創(chuàng)穿刺方法效果滿意,病死率約為%。
手術(shù)指征對(duì)幕上血腫量在30~60ml,有進(jìn)行性意識(shí)障礙加重,小腦半球出血,量大于10ml,有意識(shí)障礙,腦干體征,四腦室明顯受壓變形、移位,腦室明顯擴(kuò)張者,應(yīng)積極手術(shù)治療,年齡不限。對(duì)特重型出血1h內(nèi)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大或因手術(shù)禁忌證不能耐受開顱手術(shù)者可給予穿刺治療,但死亡率高。
2手術(shù)時(shí)機(jī)因腦出血7~8h后血腫周圍腦組織開始發(fā)生水腫,使腦組織損傷進(jìn)一步加重,血腫在液化吸收時(shí)對(duì)周圍腦組織的毒性損傷也造成水腫加重?;谏鲜鲈颍壳岸鄶?shù)學(xué)者傾向于超早期手術(shù),以盡早排除血腫,降低顱內(nèi)壓,搶救受損腦組織。尤其對(duì)重癥腦出血、即將發(fā)生腦疝的患者,盡早手術(shù)更為重要。
3注意事項(xiàng)首次置入針形粉碎器沖洗完畢后退出,粉碎器蓋帽封閉頂端不再打開;選擇短的引流管接側(cè)孔,引流管與引流袋接口處要以無菌敷料包扎保持無菌;尿激酶生理鹽水注入前應(yīng)盡力抽出容易抽吸血腫,注入尿激酶2ml后再注入2~3ml生理鹽水,以將短管內(nèi)的尿激酶注入血腫腔內(nèi);每次抽吸、注入操作間隙要夾閉管腔。合理應(yīng)用甘露醇,術(shù)前盡量不用或少用甘露醇,一方面防止大量脫水后導(dǎo)致顱壓過低,發(fā)生穿刺部位正確但吸抽不出血現(xiàn)象;另一方面因?yàn)樵谘[周圍組織脫水后,可使血腫―腦組織間壓力梯度增大,從而促進(jìn)血腫擴(kuò)大,導(dǎo)致病情惡化。術(shù)后根據(jù)血腫大小及抽出血腫量的多少?zèng)Q定甘露醇的用量。防治應(yīng)激性血糖升高,輸注胰島素把血糖控制在~/L之間,定期復(fù)查血糖,防止發(fā)生低血糖。防治消化道出血,本組發(fā)生率為%,治療上肌注立止血,輸注甲氰咪胍或靜推洛賽克。保持呼吸道通暢,防止肺部感染。
4再出血的預(yù)防現(xiàn)在人們已不再認(rèn)為所有高血壓腦出血都是一個(gè)短時(shí)間內(nèi)便可停止的簡(jiǎn)單過程。部分病人在發(fā)病后數(shù)小時(shí)乃至數(shù)十小時(shí)內(nèi)因存在活動(dòng)性出血或滲血而使臨床狀況持續(xù)加重。為此我們認(rèn)為在首次抽吸血腫時(shí),量不可過大,手術(shù)時(shí)間越早量越少,防止短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)壓波動(dòng)過大,導(dǎo)致再出血;在確保腦血液灌注的情況下盡可
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