肺栓塞的預警與處置

肺栓塞的預警與處置一、概述肺栓塞（PE）是指靜脈系統(tǒng)或右心內形成的血栓脫落，或肺動脈內血栓形成，血栓栓塞肺動脈主干或其分支動脈，致使所供應的肺組織循環(huán)障礙而引起的病理生理征，包括肺血栓栓塞（PTE脂肪栓塞綜合征羊水栓塞空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中PE為肺栓塞最常見類型。來自國內60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計資料顯示住院患者中PTE的比例從1997年的0.26%上升到2008年的1.45%PTE的致死率和致殘率都很高，新近國際注冊登記研究顯示，其7d全因致死率為1.9%-2.9%，30d全因致死率為4.9%-6.6。隨著國內醫(yī)師對PTE認知和診治水平的提高，我國急性PTE住院死亡率由1997年的25.1%下降至2008年的8.7%最新的國人注冊登記研究初步結果顯示急性PTE住院病死率呈進一步下降趨勢。二、病因引起PE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成，可以是下腔靜脈路徑盆腔靜脈上腔靜脈路徑右心腔的血栓形成，其中大部分來源于下肢深靜脈多數(shù)情況下PE繼發(fā)于下肢深靜脈血栓形成，約70%的患者可在下肢發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓；隨著頸內靜脈、鎖骨下靜脈置管和靜脈內化療的增多，來源于上腔靜脈的血栓亦較前有增多趨勢；右心腔來源的血栓所占比例較少。三、病理E可以單發(fā)或多發(fā)雙側多于單側右側多于左側下葉多于上葉，尤其是下葉后基底段和尖段。栓子可從幾毫米至數(shù)十厘米，按栓子的大小，可分為以下幾型：1型栓阻動末，后循環(huán)易立血栓易機化對肺循環(huán)影響不大臨床癥狀體征少，易誤診為肺炎。2、多發(fā)型同時引起肺動脈多個分支阻塞的栓子栓塞、血栓形成，肺內形成大塊狀梗塞灶或多數(shù)梗塞灶。肺組織壞死液化呼吸受阻及肺泡表面活性物質減少使換氣障礙，引起呼吸困難。大塊栓塞后形成肺動脈高壓，影響右心搏出量，引起右心功能不全，易導致難治性心衰。3子多為內栓在血基礎上形成的延續(xù)的大塊血栓，脫落后常引起肺動脈主干及肺動脈分支的完全性阻塞由于血管閉塞又稱為致死性血栓。四、臨床表現(xiàn)E的臨床癥狀多種多樣不同病例常有不同的癥狀組合，缺乏特異性，容易被誤診或漏診。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴重程度亦有很大差別，可以從輕者無癥狀到重者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，甚至猝死。PE常見的臨床表現(xiàn)：180%-90%患者會出現(xiàn)原因不明的呼吸困難和氣促，輕者活動后氣短，嚴重者持續(xù)性呼吸困難，呼吸淺快，可達40-50次/分。240%-70%患者胸呼吸、咳嗽時胸痛加劇，提示小的周圍肺動脈栓塞或肺梗死；4%-12%患者有心絞痛樣疼痛，表現(xiàn)為胸骨后非對稱性壓榨性疼痛，可向肩胛和頸部放射，提示大血管栓塞引起肺動脈急性擴張和冠狀動脈缺血。311%-30數(shù)日后變?yōu)榘导t色，提示肺梗死。411%-20%患者心降低導致腦缺血所致，提示大血管急性栓塞，可為E的唯一或首發(fā)癥狀。也可出現(xiàn)心悸（10%-32%、心動過速（28%-40%（11%-35%降（1%-5%。5、發(fā)熱：24%-43%患者可出現(xiàn)發(fā)熱，多為低熱。615%-55%至。7、深靜脈血栓表現(xiàn)：部分患者有肢體腫脹、壓痛、色素沉著等癥狀，提示可能有深靜脈血栓病史，可以為PE的診斷提供幫助。五、輔助檢查疑診相關檢查1-二具體測定敏感度達92%-100但特異性差，僅為40%-43%。2、動脈血氣分析許多患者血氣不發(fā)生變化，有變化者通常為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動脈氧壓分差增大。3血漿肌鈣蛋白急性PE并發(fā)右心功能不全可引起肌鈣蛋白增高，提示急性PE患者預后不良。4腦鈉（BNP和無明確心臟基礎疾病患者如果BNP和增高，需考慮PE的可能，同時該指標也可用于評估急性PE的預后。5、心電圖大多數(shù)病例表現(xiàn)非特異性的心電圖改變，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。6、X線胸片可表現(xiàn)為區(qū)域性肺紋理變細、消失，肺野透亮度增加，胸腔積液等，無特異性表現(xiàn)，只能為診斷提出輔助性依據(jù)。確診相關影像學檢查1、CT肺動脈造影（A）可直觀地顯示肺動脈內血栓形態(tài)、部位、血管堵塞程度，且無創(chuàng)、便捷，特異性達96，目前已成為確診PE的首選方法。2肺動脈造影為E診斷“金標準敏感度約98%，特異性95%-98%，由于肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%目前僅用于復雜病例的鑒別診斷和獲得血流動力學資料。3、放射性核素檢查放射性核素肺通氣或肺灌注掃描是非創(chuàng)傷性診斷的方法，其敏感性和特異性達85%，是篩選本病實用的檢查方法。六、診斷高危診斷流程 非高危E診斷流程七、處理（一一般支持治療一旦發(fā)生E立即讓患者絕對臥床休息嚴密監(jiān)測呼吸心率血壓心電圖及血氣的變化，并給予呼吸及循環(huán)支持。有嚴重胸痛、焦慮者可用嗎啡5-10mg皮下注射或哌替啶50mg肌肉注射以緩解癥狀，休克者忌用；建立靜脈通路，保持輸液通暢；對于焦慮和驚恐的患者應予安慰，可適當使用鎮(zhèn)靜劑；應注意保持大便通暢，避免用力，以防血栓脫落。（二）抗凝治療：急性期抗凝治療1、普通肝素（UFH） 首選靜脈給藥，先給予2000U-5000U，繼之以持續(xù)靜脈推注，治療初24h內每4-6h監(jiān)測APTT，使APTT在24h內達到并穩(wěn)定于正常值的1.5-2.5倍，達到穩(wěn)定水平后改為每日監(jiān)測APTT。2、低分子肝素（LMWH）必須根據(jù)體質量給藥。不同種類的LMWH劑量不同1-2次/d，皮下注射。應用療程大于7，應注意監(jiān)測血小板計數(shù)，腎功能不全者慎用。3磺達肝癸鈉應根據(jù)體質量給藥1次/d皮下注射，無需監(jiān)測。初始抗凝治療通常指前5-14d的抗凝治療，與UFH相比，LMWH和磺達肝癸鈉發(fā)生大出血和血小板減少癥的風險較低，所以首選用于PE患者的初始抗凝治療。口服抗凝藥 UFH一般連續(xù)使用9-10d，當栓塞危險因子消失，移動患者時沒有發(fā)生PE癥狀，此時可合用口服用H藥包括華法林、利伐沙班、依度沙班的等。（三）溶栓治療溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減少肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右心室功能，溶栓的時間窗一般定為14d內常用溶栓藥物有尿激（SK、鏈激酶（UK、重組組織纖溶酶原激活物（A，溶栓治用H到LMWH和磺達肝癸鈉或利伐沙班等，更為安全。（四）介入治療目的是清除阻塞肺動脈的栓子，以利于恢復右心功能并改善癥狀和生存率介入治療包括經導管碎解和抽吸血栓，或同時進行小劑量溶栓急性PE也可行肺動脈血栓摘除術，適合于內科或介入治療失敗的大塊肺栓塞。八、護理（一）術前護理1、心理護理 患者發(fā)病突然呼吸困難有瀕死感，易產生恐懼和焦慮心理，應給予患者精神安慰及心理支持，告訴患者疾病的相關知識和醫(yī)院的技術力量，增加患者的安全感和戰(zhàn)勝疾病的信心。2理一旦發(fā)生E，立即指導患者絕對臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護，密切監(jiān)測呼吸、脈搏、心率、心電圖、血壓的變化尤其注意血氧飽和度的變化觀察尿量的變化；持續(xù)高流量吸氧；迅速建立靜脈通路，保證各種藥物及時輸注備齊搶救藥物床邊常規(guī)備吸引器使之處于功能狀態(tài)。3休息與活動指導患者絕對臥床休息床上大小便，抬高下肢，行足背伸屈運動，禁止熱敷和按摩下肢。4藥物護理遵醫(yī)囑準確及時使用抗凝溶栓藥物，監(jiān)測有無出血征象。5術前準備完善各項術前準備如備皮更換術服，留置靜脈通路，必要時留置尿管。（二）術后護理1、執(zhí)行腔內血管介入治療術后護理常規(guī)。2、病情觀察觀察脈搏、血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度的變化，有高血壓者應用藥物控制血壓，體溫過高者給予對癥處理，以免影響繼續(xù)溶栓治療。3、藥物護理準確配置藥物，及時輸注，定期監(jiān)測凝血指標準確調整速度每次更換注射器時一定要排盡空氣，連接緊密，防脫落和空氣栓塞。出現(xiàn)報警立即查找原因，排除故障。避免導管打折，保證藥物順利輸注。4、飲食護理給予清淡、易消化飲食，細嚼慢咽，以免粗糙食物損傷消化道引起出血。5、體位與活動臥床休息，行足背伸屈運動；穿刺處肢體制動禁彎曲；定時翻身，預防壓瘡；床上大小便。6、并發(fā)癥的觀察及護理溶栓治療最主要的并發(fā)癥是出血，特別是胃腸道、顱內出血。密切觀察有無牙齦出血、鼻出血、皮下淤血、尿血、便血等。密切觀察穿刺點有無滲血、皮下血腫。少量出血時，減少或者停用抗凝藥物，進行傷口局