中藥臨床藥學與中藥處方點評實施要點

關于中藥臨床藥學與中藥處方點評實施要點第1頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三第一部分

中藥臨床藥學的現(xiàn)狀與發(fā)展思考第2頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三一、中藥臨床藥學的概念中藥臨床藥學是指在中醫(yī)藥理論指導下，以病人為對象,研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規(guī)律的一門綜合性的學科。其核心是中藥治療的安全性、有效性和合理性。是臨床藥學的一新分支。第3頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三中藥臨床藥學與臨床中藥學中藥臨床臨床合理用藥各有側重對象范疇核心定義第4頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三臨床中藥學是研究中藥基本理論及其在中醫(yī)理論指導下進行中藥臨床應用的一門學科。它既是中醫(yī)學理、法、方、藥體系中重要的一個組成部分，又是中藥學學科中的核心和基礎。由于臨床中藥學主要是研討中醫(yī)臨床各科所用藥物是如何應用的，所以，它又具有與臨床學科密不可分的關系。其任務就是要實現(xiàn)“老藥新用，常藥特用，優(yōu)化量效”。第5頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三中藥臨床藥學

是中藥藥物與中醫(yī)臨床密切結合而發(fā)展起來的。它是以中醫(yī)藥理論為指導，中藥的臨床應用和多種監(jiān)測為手段，研究中藥的體內作用機理，以及如何發(fā)揮最大治療作用的一門學科。中藥臨床藥學，就其屬性來說，它是臨床藥學下面的分支學科。其研究重點是中藥臨床合理用藥的問題。

第6頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三中藥臨床藥學與臨床中藥學中藥臨床藥學臨床中藥學各有側重贊成更側重于合理用藥，更符合現(xiàn)代臨床藥學核心內容。第7頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三二、中藥臨床藥學的任務參與臨床合理用藥(處方點評)藥物相互作用和配伍的研究臨床試驗及藥物評價臨床治療藥物的監(jiān)測藥物情報的收集與咨詢服務藥效和不良反應監(jiān)測藥代動力學及生物利用度監(jiān)測

第8頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三三、中藥臨床藥學的現(xiàn)狀

上個世紀90年代，就有不少醫(yī)院開展了中藥臨床藥學工作，如南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院就進行了中藥臨床藥學工作的實踐:定期進行處方分析，向全院大會報告不合理用藥的現(xiàn)狀，分析其危害并刊登于學報；向全院醫(yī)務人員作有關藥動學臨床意義的學術報告，介紹臨床藥學的主要內容、血藥濃度監(jiān)測的重要性及主要原理；成立用藥咨詢部，解答病人及醫(yī)務人員的各種用藥問題；成立藥學資料室，收集藥學信息資料向全院提供；參加醫(yī)院用藥品種的制定及研討不合理用藥等。第9頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院開展中藥臨床藥學的情況

廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院是開展處方點評最早的醫(yī)院，從2001年起該院藥學部便開始對門診和住院中藥處方的合理用藥進行評價，對于重點突出的問題在處方點評欄中進行處方點評。從2004年開始安排中藥師下臨床參加藥師查房，每天下臨床參加查房查看病人，對中藥（包括中成藥）辨證施治的正確性、中藥配方的合理性、中成藥與中成藥聯(lián)用的合理性以及中藥與西藥聯(lián)用的合理性進行評價，并與醫(yī)生一起討論中藥的用藥方案。該院開展中藥臨床藥學工作以來，共對3000多例與中藥（包括中成藥）有關的合理用藥問題與醫(yī)生進行了溝通反饋，接受并采納的有近2000例，一定程度上推動了中藥的合理應用第10頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三三、中藥臨床藥學的現(xiàn)狀今天，絕大多數(shù)三甲中醫(yī)院都開展了中藥臨床藥學工作，重點放在安排中藥師下臨床參加會診與查房，開展處方點評工作，收集、整理、上報、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務等方面，也有少數(shù)醫(yī)院開展了藥代動力學研究。中藥臨床藥學工作有差距，也有不少問題。第11頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（一）中藥臨床藥學人才培養(yǎng)現(xiàn)狀上世紀80年代末，華西醫(yī)科大學藥學院開設了第一個5年制臨床藥學本科專業(yè)。本世紀初，國家中醫(yī)藥管理局也在一些中醫(yī)藥大學成立了“臨床中藥學”重點學科，并鱗選了一批學科帶頭人。如北京中醫(yī)藥大學藥學院張冰院長、云南中醫(yī)學院李慶生院長等。但種種跡象表明，我國的中藥臨床藥學人才培養(yǎng)工作才剛剛起步，普遍存在學制較短，醫(yī)學基礎和臨床課程難以按排，缺乏臨床實踐能力培養(yǎng)，培養(yǎng)的學生難以勝任臨床藥師工作等問題。第12頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）中藥藥代動力學研究開展現(xiàn)狀1963年開始有中草藥有效成分的代謝研究報告，1979年發(fā)表了首批中藥藥代動力學的實驗研究報告。1980年代以來，有關中藥代謝及藥代動力學研究的廣度和深度有了較大幅度的提高。據統(tǒng)計，進行過藥代動力學研究的中草藥有效成分有120余種，成分不明的中草藥10余種，復方制劑10余種。第13頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）中藥藥代動力學研究開展現(xiàn)狀有效成分明確的中藥及復方制劑其檢測手段方面，近些年來，專一性強、靈敏度高的新檢測方法、新技術逐漸被廣泛應用，如高效液相色譜法、氣相色譜法、氣—質聯(lián)用、免疫法等，計算機程序擬合藥動學模型亦廣泛應用，為臨床提供了可靠的藥動學參數(shù)。這些藥動學研究結果為臨床合理用藥提供了參考依據。第14頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）中藥藥代動力學研究開展現(xiàn)狀南京中醫(yī)學院附屬醫(yī)院對最常見治療咳喘的氨茶堿與中藥麻黃合并用藥后對家兔氨茶堿藥動學參數(shù)的影響進行了實驗研究:

發(fā)現(xiàn)合并用藥后氨茶堿的血藥濃度C降低，消除速率常數(shù)K增加，消除半衰期T1/2縮短，最高血藥濃度Ctp降低，表觀分布容積Vb增加，曲線下面積AUC減少。結合臨床上對此二藥并用的觀察，提出中藥麻黃與氨茶堿合并用藥是不合理的。第15頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）中藥藥代動力學研究開展現(xiàn)狀有人采用高效液相色譜法測定健康男性志愿者單次口服冠心Ⅱ號煎劑后血清中阿魏酸的濃度作該制劑的藥動學研究。有人采用藥效法，以解熱、發(fā)汗、抗炎、抑制腸蠕動亢進等藥效指標，對麻黃湯、桂枝湯、銀翹散和桑菊飲四方劑的藥效作藥動學研究。第16頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）中藥藥代動力學研究開展現(xiàn)狀中藥藥代動力學研究的興起，特別是近年來血清藥理學、毒性中藥的藥理與毒理研究的深入開展，進一步促進了中藥臨床藥學的開展，為指導臨床合理用藥，探討中醫(yī)藥理論，歸經學說的本質和為中藥制劑的劑型改進及新藥研制提供重要的科學依據。但當前中藥藥代動力學研究大多是為了新藥的開發(fā)而開展，且大多在動物體內進行，對人體的臨床藥代動力學研究及真正的為臨床開展用藥監(jiān)測的目前還很少。第17頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（三）中藥不良反應的監(jiān)測中藥及中成藥的不良反應監(jiān)測。國家的有關監(jiān)管機構對此也不夠重視。從2010年版《中國藥典》及中藥藥品說明書對中成藥的毒副作用的記載可以看出。當前現(xiàn)狀是“有人報道無人總結，有人總結無人通知”。中藥注射劑的不良反應監(jiān)測。國家對此很重視，已啟動中藥注射劑安全再評價工作。第18頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三對不良反應進行總結是很重要的一項工作個案報道往往不能反應一個中藥或中成藥不良反應的全貌，而通過對多個不良反應報道資料的總結分析，找出其不良反應的規(guī)律、特征，為臨床醫(yī)生、藥師、護士提供參考和指導，也是屬于中藥臨床藥學工作中的一件很有意義的工作。

第19頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三我們在不良反應的總結上做的一些工作我們對中藥注射劑的不良反應研究工作非常重視，到目前為止，共撰寫了30余篇有關中藥注射劑不良反應的總結性論文發(fā)表在各級雜志上。2009年7月，我們發(fā)起及承辦了國家級學術研討會－－“全國中藥注射劑安全性學術研討會”，國家食品藥品監(jiān)督管理局及國家中醫(yī)藥管理局有關領導及來自全國各地的專家學者近300人參加。與會專家認為：近期出現(xiàn)的不良反應雖然有部分是與中藥注射劑本身的質量有關，但更多的是臨床使用不當造成的。

因此，加強我們的中藥臨床藥學工作是很有必要的！也是迫在眉睫的任務！

第20頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（四）監(jiān)控和指導中藥、中成藥的合理應用這方面的臨床藥學工作做得很不夠，主要是對中藥與中成藥的合理應用難以把握與掌控。不合理使用主要表現(xiàn)在以下幾方面：藥不對癥配伍不恰當劑量使用不恰當

第21頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（五）中藥的臨床藥學服務北京地壇醫(yī)院參加國家中醫(yī)藥局發(fā)起的“11省中醫(yī)藥免費救治艾滋病項目”，中藥師與醫(yī)師合作：為愛滋病患者建立長期藥歷，加強患者藥物服用指導，及時提供用藥咨詢，監(jiān)測重點病人的用藥過程，借助“紅絲帶之家”和愛滋病志愿者的力量將心理治療、人文關愛貫穿于整個藥學服務的始終，保證患者服藥的依從性，取得了顯著效果。第22頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（六）藥學信息服務中藥臨床藥學工作者應是中藥臨床藥學工作的重要內容中藥及中成藥的藥學信息服務較為滯后，特別是對于中藥安全性方面的信息傳遞、宣傳不夠，導致了許多不該發(fā)生的不良反應發(fā)生了。積極主動地向醫(yī)師、藥師、護士及廣大患者傳遞、宣傳中藥安全性方面信息，做好藥學信息服務工作。第23頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三四、21世紀中藥臨床藥學發(fā)展的策略與思考1.發(fā)揮中醫(yī)藥特點，促進中藥臨床藥學發(fā)展2.醫(yī)院中藥師應轉變觀念，促進“以病人為中心”的人性化藥療服務第24頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三四、21世紀中藥臨床藥學發(fā)展的策略與思考3.積極探索中藥臨床藥學的開展模式有人[1]提出中藥臨床藥學室應下設：方劑及劑型研究室中藥質控室中藥藥理研究室療效觀察室各室按職能圍繞臨床藥學開展工作的綜合模式。

[1]何錦鈞，等.臨床中藥學開展模式的探討[J].中藥材，2003，26（2）：121

第25頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三四、21世紀中藥臨床藥學發(fā)展的策略與思考3.積極探索中藥臨床藥學的開展模式有人[1]提出開展中藥臨床藥學工作醫(yī)院必須設立：中藥臨床藥學研究室藥品質量監(jiān)控實驗室藥物動力學實驗室生物藥劑學實驗室臨床藥理和藥效學實驗室藥物信息與咨詢研究室，

只有這些相對合理的組織形式齊全，才能有序地開展中藥臨床藥學工作。

[1]王義海.開展中藥臨床藥學工作之淺見.山東中醫(yī)雜志，2000，19（6）：367

第26頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三四、21世紀中藥臨床藥學發(fā)展的策略與思考3.積極探索中藥臨床藥學的開展模式我們認為：中藥臨床藥學工作的開展模式不應局限于某種形式；應靈活多樣；應根據各級醫(yī)院不同的狀況和條件圍繞臨床藥學的范疇開展力所能及的工作。比如安排中藥師下臨床參加會診與查房，開展處方點評，收集、整理、上報、反饋藥物安全信息，提供藥物咨詢服務等。第27頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三四、21世紀中藥臨床藥學發(fā)展的策略與思考4.加大中藥臨床藥學人才的培養(yǎng)教育。建議參考目前西藥臨床藥學人員培養(yǎng)模式，把一些中藥臨床藥學工作開展較好的三甲中醫(yī)院設為中藥臨床藥師培訓基地，選拔一些基層醫(yī)院的中藥臨床藥學人員進行為期一年的培訓，發(fā)給中藥臨床藥師證書，以便為中藥臨床藥學培養(yǎng)更多的技術人才。第28頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三四、21世紀中藥臨床藥學發(fā)展的策略與思考5.收集中藥信息，提供信息服務。重點收集中藥在臨床應用中引起的不良反應以及涉及到中藥安全性方面的信息。第29頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三第二部分

中藥處方點評要點第30頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三前言：“藥害猛于虎”藥品除治療作用外，也存在危害性，它能損害患者，造成殘疾，甚至死亡。藥物性損害致死已排序于心臟病、腫瘤、慢阻肺、腦卒中之后而位于第五大殺手。我國ADR監(jiān)測中心2005年報告：每年發(fā)生ADR者250萬人次，由此而住院者達100萬人次，其中死亡50萬人次。增加醫(yī)藥費40億。第31頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三前言：“藥害猛于虎”據聯(lián)合國公報：除正常和疾病致死外，2005年全球人類的主要死亡原因排序為：排序死亡原因死亡人數(shù)（萬）1藥品不良反應和不良事件210.02工傷110.03道路交通事故99.94暴力沖突與事件56.35戰(zhàn)爭50.26艾滋病31.27職業(yè)事故21.0第32頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三藥品是把雙刃劍，療效與不良反應并存，利弊相依。療效是人們追求的理想結果，而不良反應是在與疾病搏斗過程中所要付出的代價。為了使在治病過程中能取得理想的效果而盡量避免和減少不良反應，我們首先要做到的就是：

正確合理地使用藥物第33頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三開展處方點評，促進藥物的合理使用如何做到正確使用藥物

——開展處方點評處方點評作為對不合理用藥進行的一種干預方法，對于確保藥物的合理使用發(fā)揮了積極而重要的作用。

第34頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三處方點評工作的現(xiàn)狀2006年廣東省衛(wèi)生廳在全省衛(wèi)生系統(tǒng)行風建設工作會議上向全省推廣實施該項工作。2007年5月1日衛(wèi)生部頒發(fā)實施的《處方管理辦法》將處方點評工作納入其中。近幾年來在部分醫(yī)院處方點評得到較好的開展，收到了良好的效果，也得到了政府部門和專家的充分肯定。第35頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三處方點評工作的現(xiàn)狀廣東省藥學會2009年2月18日發(fā)文成立了《廣東省處方點評實施規(guī)范》起草專家組廣東省藥學會2009年4月8日印發(fā)了廣東省處方點評實施規(guī)范（試行）各地市衛(wèi)生局轉發(fā)了廣東省藥學會文件。第36頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三第37頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三《廣東省處方點評實施規(guī)范》起草專家組

顧問：王大方局長中紀委監(jiān)察部駐衛(wèi)生部紀檢組監(jiān)察局張壽生副廳長廣東省衛(wèi)生廳組長：吳曉玲主任藥師廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院藥學部成員：賈福軍教授廣東省人民醫(yī)院精神病研究所高興林主任醫(yī)師廣東省人民醫(yī)院東病區(qū)曾志榮教授中山大學附屬第一醫(yī)院消化科陳孝主任藥師中山大學附屬第一醫(yī)院藥學部胡學強教授中山大學附屬第三醫(yī)院神經病學科劉世霆主任藥師南方醫(yī)科大學附屬南方醫(yī)院藥學部譚明義主任醫(yī)師廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院消化內科李俊雄主任醫(yī)師廣東省中西醫(yī)結合醫(yī)院哮喘專科陳廣源教授廣州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院內分泌科葉麗卡主任藥師廣州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院藥學部梅全喜主任中藥師廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院沙衛(wèi)紅主任醫(yī)師廣州市第一人民醫(yī)院消化科何艷玲主任藥師廣州市兒童醫(yī)院藥學部郭潔文主任藥師廣州市中醫(yī)院藥學部第38頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三

衛(wèi)生部“醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）”

二〇一〇年二月十日

“衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號文件”第二條處方點評是根據相關法規(guī)、技術規(guī)范，對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程。各級各類醫(yī)療機構的處方點評工作，參照本規(guī)范執(zhí)行醫(yī)院藥學部門成立處方點評工作小組，負責處方點評的具體工作。

第39頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三衛(wèi)生部“醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）”第九條醫(yī)院藥學部門應當會同醫(yī)療管理部門，根據醫(yī)院診療科目、科室設置、技術水平、診療量等實際情況，確定具體抽樣方法和抽樣率，其中門急診處方的抽樣率不應少于總處方量的1‰，且每月點評處方絕對數(shù)不應少于100張；病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應少于1%，且每月點評出院病歷絕對數(shù)不應少于30份。第十五條處方點評結果分為合理處方和不合理處方。第十六條不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。一個考核周期內5次以上開具不合理處方的醫(yī)師，應當認定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓。第40頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三開展中藥的處方點評工作迫在眉睫目前中藥、中成藥臨床應用中存在的不合理應用問題與西藥相比有過之而無不及。主要原因是對中藥、中成藥的安全性認識不足導致臨床應用中存在不合理問題：藥不對癥、不合理配伍、超劑量使用、超時間使用等。開展中藥的處方點評工作是十分必要的，也是醫(yī)院中藥工作者迫在眉睫的重要任務。第41頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三2010年國家藥品不良反應監(jiān)測中心共收到藥品不良反應報告匯總分析事件報告共計692,904份，其中，新的和嚴重的藥品不良反應/事件報告109,991份，占報告總數(shù)的15.9％?；瘜W藥的病例報告占總報告的86.2%，其中抗感染藥占化學藥的53.6%；其他前五位依次是心血管系統(tǒng)用藥(占化學藥的7.8%)、鎮(zhèn)痛藥（6.9%）、消化系統(tǒng)用藥（5.3%）、電解質/酸堿平衡及營養(yǎng)藥（4.1%）、生物制品（1.3%）；中藥的病例報告占總報告的13.8%，其中中成藥占99.7%，飲片不足0.4%。從2010年藥品不良反應/事件報告的統(tǒng)計數(shù)據來看，我國藥品安全風險仍然不容忽視。如何合理地應用中藥，避免中藥藥源性傷害及降低中藥不良反應的發(fā)生已經成為迫在眉睫的問題第42頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三三級中醫(yī)醫(yī)院評審細則（征求意見稿）5.8加強臨床藥學的建設與管理，促進安全與合理用藥。（14分）5.8.1每100張床位配備臨床藥師0.6個，開展中藥臨床應用評價，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。(3分)5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應事件報告制度，按規(guī)定報告中藥不良反應。（4分）5.8.3定期開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調配、核發(fā)、用藥交代等行為。（5分，未開展不得分）5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。（2分）第43頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三如何開展中藥的處方點評

（處方點評要點）點評用藥是否符合辨證施治的原則點評藥物配伍是否合理點評是否超劑量用藥點評是否超時間用藥點評是否超禁忌用藥點評中藥注射劑的使用是否合理第44頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（一）點評用藥是否符合辯證施治原則衛(wèi)生部北京醫(yī)院的一項調查顯示：某年門診4802張治療心血管疾病的中成藥處方中，有3619張?zhí)幏绞俏麽t(yī)開具的，是中醫(yī)處方的3倍。而且，這些西醫(yī)開具的中成藥處方中存在明顯的不合理用藥問題，主要有同類藥物多種并開、大處方重復開藥、診斷與用藥不符、藥物之間產生拮抗作用及處方質量等五個方面的問題。第45頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評用藥是否符合辯證施治原則第一，同類藥物多種并開。調查發(fā)現(xiàn)，同類藥物開兩種或兩種以上的處方有100多張，如復方丹參滴丸和速效救心丸同屬氣滯血瘀型用藥，臨床使用選擇其中一種即可，可一些處方卻將這兩種藥物同時并開。第二，大處方重復開藥。調查發(fā)現(xiàn)，有一張?zhí)幏绞且环N診斷并開5種同類藥品，分別是通心絡、諾迪康、心腦康膠囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用藥不僅造成藥物的浪費，而且會出現(xiàn)藥物作用的疊加、抵消，甚至產生毒副作用。第三，服用劑量過大。如麝香保心丸，常規(guī)劑量是每次1～2丸，但是有的處方卻注明4～5丸。第四,也是最多的一種情況就是診斷與用藥不符。第46頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評用藥是否符合辯證施治原則辨證施治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則,它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個方面。中藥是以中醫(yī)藥理論為基礎發(fā)展而來,辨證施治是中醫(yī)學的精髓,是臨床應用中藥的根據,因此,要合理使用中藥,必須辨證,體現(xiàn)中醫(yī)辨證用藥的特點。第47頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評用藥是否符合辯證施治原則中成藥品種繁多，有些名稱相似，而實際成分、功效卻不同，主治病證也有很大的差異。我們必須在充分掌握中成藥本身的組成、功效和適用疾病特點的基礎上才能在辯證的指導下做到對癥下藥，才能收到好的治療效果。第48頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三講究辯證施治中成藥的使用是要求對證同一種病，證型不同，用藥不同（同病異治）不同的病，證候相同，用藥相同（異病同治）中成藥與西藥用法上有所不同西藥的使用是對病什么病用什么藥相對而言比較明確。第49頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三講究辯證施治感冒分型用藥風寒型感冒選用風寒感冒顆粒、荊防顆粒、撲感片、傷風感冒顆粒等都具有疏風散寒作用的中成藥。風熱型感冒選用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風清熱作用的中成藥。如果用錯，則會加重病情第50頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三講究辯證施治咳嗽分型癥狀用藥寒咳外感風寒犯肺咳嗽?？人裕迪∩?，口不渴，或兼有頭痛、寒熱宜選用杏蘇散、半夏止咳糖漿、桂龍咳喘寧膠囊等。熱咳外感風熱傷肺咳嗽。咳嗽，痰黃稠，或兼見發(fā)熱、口渴、脈浮數(shù)。宜選用桑菊飲、川貝枇杷露、蛇膽川貝液等。第51頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評清開靈的合理應用清開靈顆粒、膠囊或注射劑是治療溫病的有效藥物,有很好的退熱作用。只適用溫邪入里、內陷心包所致的高熱、煩躁、神昏譫語和小兒痰熱、驚厥等。但在實際應用中,有些醫(yī)師忽視了辨證分析,只知曉清開靈的抗病毒及退熱作用,對感冒、發(fā)熱患者一律給予清開靈治療,往往在風寒表證未解的狀態(tài)下使用清開靈直接清解里熱,這對于表證惡寒發(fā)熱者不僅不能奏效,反可使風寒表邪不得外散而閉郁于體內,病情加重。第52頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評清開靈的合理應用因而對發(fā)熱患者,首當辨其邪在表、在里,還是半表、半里。中醫(yī)治療外感發(fā)熱證因其邪在肌表首先需采用解表法,兼有里熱者才需配伍清解里熱藥物。盲目使用清開靈有可能帶來嚴重后果。因清開靈注射液過敏反應而致死的病例是時有發(fā)生的（藥品不良反應信息通報.第21期）。第53頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三治療冠心病中成藥的合理應用冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是中老年人的常見病和多發(fā)病,近年來,隨著人民生活水平的提高,冠心病在我國的患病率呈逐年上升的趨勢,已成為威脅人類生命的第一殺手。采用中成藥治療取得了顯著療效，但目前治療冠心病的中成藥有很多,如何合理地選用呢？第54頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三治療冠心病中成藥的合理應用冠心病癥狀分型治則用藥寒凝心脈治宜溫通開竅藥選冠心蘇合滴丸、蘇合香丸。心血瘀阻治宜活血化瘀,通脈止痛藥選速效救心丸、血府逐瘀膠囊、復方丹參滴丸(片)、地奧心血康膠囊、銀杏葉片(膠囊)等。痰濁痹阻治宜通陽泄?jié)?豁痰開竅藥選心通口服液。心氣不足治宜益氣活血藥選通心絡膠囊、補心氣口服液、舒心口服液、麝香保心丸等。心陽不振治宜補益陽氣,溫振心陽藥選心寶丸。心陰虧損治宜滋陰養(yǎng)心,活血通脈藥選滋心陰口服液。氣陰兩虛治宜益氣養(yǎng)陰,活血通絡藥選穩(wěn)心顆粒、生脈飲(膠囊)。第55頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三講究辯證施治針對當前使用中成藥缺乏辨證用藥的弊端,由衛(wèi)生部頒布實施的《全國中醫(yī)醫(yī)院分級管理標準》中,第一次明確提出了“辨證使用中成藥率”這一概念和要求。這一規(guī)定對于正確合理使用中成藥將起到非常重要的指導作用,具有深遠的歷史意義,必將極大地推動中成藥辨證施治的進程和普及。中藥用之得當,可迅速奏效,反之,輕者浪費藥品和貽誤病情,重者出現(xiàn)藥物不良反應,甚至危及患者生命,因此中成藥能否辨證用藥是直接關系到臨床治療效果和用藥安全的重要問題。第56頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三適合于西醫(yī)人員參考的中成藥手冊該書100萬字，共收載常用中成藥1050種，每種中成藥按品名、藥物組成、劑型規(guī)格、功能主治、臨床應用、用法用量、藥理研究、不良反應、配伍禁忌、使用注意等欄目編寫。為了方便西醫(yī)臨床醫(yī)師閱讀，本書重點放在【臨床應用】、【藥理研究】、【不良反應】、【配伍禁忌】和【使用注意】5個欄目人民衛(wèi)生出版社2012年4月出版第57頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）點評配伍聯(lián)用是否合理不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些藥物在配伍中能產生毒性或較強的副作用，或使藥物療效降低，而不能同時服用。主要包括:中藥與中成藥、中成藥與中成藥的配伍禁忌:應遵循“十八反”與“十九畏”的原則。中成藥與西藥的配伍禁忌.含西藥成分的中成藥與西藥的配伍禁忌.第58頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）點評配伍聯(lián)用是否合理

十八反：本草明言十八反，半蔞貝蘞及攻烏。藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛黎蘆。十九畏：硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合京三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調冷氣，若逢石脂便相欺。大凡修合看順逆，炮濫炙博莫相依。第59頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三中成藥配伍禁忌表翟勝利人民衛(wèi)生出版社2008-4版本表依據《中華人民共和國藥典》（2005年版）中不宜同用的品種，及《北京市中藥調劑規(guī)程》配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”為準，以表格的形式清楚地介紹常見中成藥的配伍禁忌情況。第60頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）點評配伍聯(lián)用是否合理我們對常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結果及配伍機理進行了總結，發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個方面二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加如地榆、虎杖、五倍子等含鞣質的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性產生有毒的化合物含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。第61頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）點評配伍聯(lián)用是否合理中藥能增加西藥的毒副作用如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用,使副作用增加,嚴重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強心臟對強心苷類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應鹿茸、甘草具有糖皮質激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍根、穿心蓮、及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素G伍用會增加過敏的危險。第62頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（二）點評配伍聯(lián)用是否合理改變體內某些介質成分含量或環(huán)境也能增加毒副作用●某些中藥能促進單胺類神經介質的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強，嚴重時可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、優(yōu)降糖等；●中藥酒劑、酊劑不能與部分頭孢類、硝咪唑類及單胺氧化酶抑制劑合用；含鉀離子高的中藥如扁蓄、金錢草、絲瓜絡等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結晶，引起血尿。第63頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不能與中藥酒劑、酊劑合用

頭孢類：頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號）、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢克洛等，其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應的報告最多、最敏感。這些頭孢菌素類藥物在化學結構上共同的特點是在其母核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA）環(huán)的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其與輔酶Ⅰ競爭乙醛脫氫酶的活性中心，可阻止乙醛繼續(xù)氧化，導致乙醛蓄積，從而引起戒酒硫樣反應。（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟不含甲硫四氮唑基團）

第64頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不能與中藥酒劑、酊劑合用硝咪唑類藥物：如甲硝唑（滅滴靈）、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。

其他：抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、磺脲類降糖藥、華法林、三氟拉嗪、妥拉蘇林、胰島素、苯乙雙胍、灰黃霉素等。

第65頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三不能與中藥酒劑、酊劑合用上述藥物與中藥酒劑合用游可能引起雙硫侖反應。酒在體內的代謝過程：酒（乙醇）→乙醛→

（乙醛脫氫酶）→乙酸→二氧化碳和水。有報道少數(shù)患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應。國內已有引起嚴重不良反應的病例。應引起注意！第66頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三導致療效降低的聯(lián)用出現(xiàn)中和、沉淀反應，導致藥物失效生成新的絡合物或螯合物，妨礙吸收。改變體內酸、堿性環(huán)境而使藥物分解或降低吸收。藥理作用拮抗的中西藥合用會降低療效。第67頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三導致藥效降低

1.中西藥聯(lián)用發(fā)生化學反應出現(xiàn)沉淀、形成絡合物、螯合物、締合物等而降低藥物的吸收。如含生物堿的中藥如黃連、黃柏、麻黃等與金屬鹽類、酶制劑、碘化物合用會產生沉淀；含鞣質的中藥與酶制劑的酰胺或肽鍵形成氫鍵締合物。第68頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三導致藥效降低

2.中西藥聯(lián)用發(fā)生中和反應、吸附作用而使藥物失效。如含有機酸的中藥與堿性西藥以及含生物堿的中藥與酸性西藥合用時會出現(xiàn)中和反應；而煅炭的中藥其很強的吸附作用可使酶類制劑和生物堿類西藥失效。第69頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三導致藥效降低

3.中西藥合用可因藥理作用拮抗、作用受體競爭等因素引起藥效降低。如麻黃及其制劑的中樞興奮作用能拮抗鎮(zhèn)靜催眠藥的中樞抑制作用；麻黃也能競爭性阻礙降壓藥進入交感神經末梢而使降壓效果降低。第70頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三導致藥效降低

4.中西藥合用時因一方能加快另一方的代謝速度，縮短半衰期，降低血藥濃度而降低療效。如中藥酒劑就能加快苯妥因鈉、甲苯磺丁脲、苯巴比妥、華法令等的代謝速度。第71頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三中西藥合用配伍禁忌一覽表

我們對常見的中西藥不合理聯(lián)用進行了總結綜合，列出了165組中西藥配伍禁忌表，以供臨床用藥時參考。第72頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三一、生物堿類中藥

第73頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三二、鞣質類中藥第74頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三三、有機酸類中藥第75頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三中西藥合用配伍禁忌一覽表

（梅全喜，等.中西藥的不合理聯(lián)用）①該表首次發(fā)表于2007年3期《中國執(zhí)業(yè)藥師》雜志

19～25頁。②2008年3月被列入《北京地區(qū)藥學人員繼續(xù)教育學習資料》115～127頁。③2008年10月被載入廣東省藥學人員初中級專業(yè)技術資格考試指導用書《中藥學專業(yè)實踐能力》237～245頁。④2009年6月收載入化學工業(yè)出版社出版的《現(xiàn)代醫(yī)院中藥管理學》421～429頁?？梢宰鳛橹形魉幣湮榻商幏近c評的參考依據第76頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評含西藥成分的中成藥的合理應用在我國批準注冊的中成藥中，有二百多種是中西藥復方制劑，即含有化學藥的中成藥。中西藥復方制劑的合理使用已成為當前必須重視的一個合理用藥問題。臨床醫(yī)師、藥師及患者必須在充分了解含西藥組分的中成藥的組方特點的基礎上才能做到合理使用。含西藥組分的中成藥不宜與相同的西藥聯(lián)用，否則會加重不良反應。第77頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三含西藥組分中成藥的組方特點含西藥組分中成藥中抗感冒藥，如常用的維C銀翹片、復方感冒靈片、感冒清片、速感康膠囊等,主要包含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏等。含西藥組分中成藥中降壓藥如常用的珍菊降壓片、降壓避風片等，主要包括氫氯噻嗪、鹽酸可樂定等。含西藥組分中成藥中糖尿病用藥如常用的消渴丸、消糖靈膠囊等，所含西藥組分主要為格列本脲。第78頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三含西藥組分中成藥的組方特點含西藥組分中成藥中止咳平喘化痰藥如常用的咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片、鎮(zhèn)咳寧糖漿等，主要包括鹽酸麻黃堿、氯化銨、克侖特羅等。含西藥組分中成藥中五官科用藥如常用的鼻炎康、康樂鼻炎片、鼻舒適片等，含西藥組分都為馬來酸氯苯那敏。含西藥組分中成藥中消化用藥如常用的珍珠胃片、復方陳香胃片、復方猴頭沖劑、神曲胃痛片（膠囊）等，西藥組分主要包括碳酸氫鈉、碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等。第79頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評消渴丸的合理應用消渴丸是含有格列本脲的中西藥復方制劑，用于治療2型糖尿病效果顯著，但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西藥成分，認為是純中藥制劑，隨意加大用量、隨意與其他降糖西藥合用，更沒有關注到與其他西藥的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出現(xiàn)不良反應。以消渴丸為例介紹中西藥復方制劑合理應用的點評工作。第80頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評是否嚴格遵循其適應癥每個藥品都有其嚴格的適應癥，西藥如此，中成藥如此，含西藥成分的中成藥也不例外，只有了解每個藥品的適應癥才能正確使用該藥。消渴丸只適用于確診為2型糖尿病的患者，且對于較輕型患者一般不適合選用該藥，尤其是一些僅血糖升高尚不達到糖尿病的診斷標準的病例，更不宜選用。第81頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評用法是否嚴格遵循藥品說明書消渴丸是一種治療糖尿病比較有效的中成藥，應用較廣，但不少患者甚至有少數(shù)醫(yī)師對其含有格列本脲并不太了解，以為是中成藥多服無害。消渴丸中格列本脲達1.25-2.5毫克/次，服用過量易致低血糖，因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有報道。必須嚴格按說明書使用。第82頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評用法是否嚴格遵循藥品說明書廣州中一藥業(yè)對消渴丸說明書進行了修改，在新版說明書中將消渴丸的服用方法由“餐后服用”改為了“餐前服用”，根據專家論證，消渴丸從餐后服用改為餐前服用，能更安全有效地發(fā)揮治療作用：消渴丸所含格列本脲降糖作用強，起效迅速，發(fā)揮作用的高峰期一般出現(xiàn)在服藥后的半小時到2小時內。如果進餐前半小時內服用消渴丸，進餐通常需要半小時左右，進餐完畢正好是消渴丸發(fā)揮降糖作用的高峰期，此時由于進餐后的食物在體內轉化為葡萄糖，因此餐前服用可以更好地避免低血糖，因而更安全。第83頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評用法是否嚴格遵循藥品說明書消渴丸所含格列本脲，作用持續(xù)時間較長，半衰期為8～12小時，故給藥應每天不超過3次，且應盡量避免晚間臨睡前服藥，因睡眠后低血糖反應不易被發(fā)現(xiàn)，將影響及時治療。第84頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評消渴丸用量是否合理消渴丸的降糖作用較強，治療開始要從小劑量開始，即根據病情從每次5丸起逐漸遞增。每次服用量不能超過10丸，每日不能超過30丸；當療效滿意時，可逐漸減少每次服用量或減少服用次數(shù)至每日2次的維持劑量。每日服用2次時，應在早餐及午餐前各服用1次，晚餐前盡量不用。對老年病人及病人的肝腎功能狀況不好的患者應適當減低用量。第85頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評消渴丸配伍禁忌消渴丸和某些藥物同時應用就可誘發(fā)或增加低血糖的發(fā)生：（1）抑制磺脲類藥物由尿中排泄，如治療痛風的丙磺舒、別嘌醇；（2）延遲磺脲類藥物的代謝，如酒精，H2受體阻滯劑（西米替丁、雷尼替?。?、氯霉素，抗真菌藥咪康唑，抗凝藥。第86頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評消渴丸配伍禁忌

（3）促使與血漿白蛋白結合的磺脲類藥物分離出來，如水楊酸鹽、貝特類降血脂藥；（4）藥物本身具有致低血糖作用：酒精、水楊酸類、胍乙啶、單胺氧化酶抑制劑、奎尼??；（5）合用其他降血糖藥物：胰島素、二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑；第87頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評消渴丸配伍禁忌

（6）β腎上腺受體阻滯劑可干擾低血糖時機體的升血糖反應，阻礙肝糖酵解，同時又可掩蓋低血糖的警覺癥狀。此外，消渴丸已含有格列本脲，故不宜與其他磺脲類藥物合用，否則會增加低血糖的發(fā)生，例如，格列本脲、美吡達、達美康、瑞易寧、糖適平等。第88頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三

消渴丸的毒副作用曲毅

張力

.《中國藥物警戒》2009年02期對1994～2008年中國期刊全文數(shù)據庫文獻進行檢索,對消渴丸導致的36例嚴重低血糖反應病例進行統(tǒng)計與分析。其中3例為超劑量使用，2例為合用苯乙雙胍（降糖靈）片。其中，嚴重低血糖反應1例，低血糖昏迷28例，嚴重低血糖導致死亡的7例。年齡最小56歲，最大83歲，平均67歲。第89頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評含對乙酰氨基酚的中西藥合用問題服用對乙酰氨基酚過量會出現(xiàn)肝毒性。2003年美國有780324例藥物中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有對乙酰氨基酚引起的。FDA網站資料：1998-2001年有307例病人無意超量服用本品導致肝毒性發(fā)生，其中有25%的是重復服用了含對乙酰氨基酚的藥物。第90頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評含對乙酰氨基酚的中西藥合用問題在我國上市的含對乙酰氨基酚抗感冒藥物有西藥泰諾林緩釋片、氨酚待因片、泰諾、散利痛片、白加黑片、日夜百服嚀、撲熱息痛片等中成藥三九感冒靈顆粒、撲感片、速感康膠囊、維C銀翹片、感冒清、感冒靈、抗感靈、強力感冒片等應盡量避免這二類藥物同時應用第91頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評含對乙酰氨基酚的中西藥合用問題

您感冒了常選用什么藥物治療呢？用三九感冒靈顆粒二包，白開水溶化，送服白加黑片，若感冒較重則加服維C銀翹片，效果很好！對乙酰氨基酚超劑量使用問題帶有一定的普遍性，應引起高度重視！第92頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（三）點評藥物用量時限是否合理要做到合理用藥就應根據中成藥的特點和所治疾病的病情及患者的個體差異等具體情況嚴格控制藥物使用的劑量和時間，長時間或超劑量使用都會導致不良反應的發(fā)生。合理用藥應掌握的二點：合適的劑量合理的療程第93頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三合適的劑量中成藥的劑量與臨床療效緊密相關。如果用藥劑量不足,其藥物中有效物質的生物利用度不能達到有效狀態(tài),就不能達到治療效果。如果中成藥用藥劑量過大,也可能對患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物,用量過大,可以克伐人體正氣。所以,中成藥服用劑量應按規(guī)定服用。即使療效不明顯,需要調整劑量,也要在醫(yī)囑指導下服用,不可自行隨意增減劑量,尤其對那些含有毒性或藥性峻烈的藥物更應如此。第94頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三云南白藥超量中毒致死事件一起醫(yī)療事故鑒定的體會：04年10月12日華南農大的一位學生，因內服扶他林片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經13、14日的積極治療胃出血基本控制。15日主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內服，每次4克，一日3次，病人從中午12點開始到晚上10點共服大約11克。16日凌晨4點出現(xiàn)危象，經搶救無效，病人一直昏迷，最后死亡。市醫(yī)學會首次鑒定：失血過多而致；省醫(yī)學會再次鑒定：云南白藥中毒所致。第95頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三云南白藥中毒致死原因超劑量使用：廣州市某三甲醫(yī)院一例云南白藥中毒致死原因，其用量是：10個小時之內服用云南白藥11克。嚴重超劑量使用（而且是一個身體極度虛弱的人）。云南白藥藥品使用說明書：

每次0.25~0.5g，每日3~4次，每日用量超過2（4）克時可引起中毒。第96頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三合理的療程中醫(yī)治病是很重視“合理的療程”。中醫(yī)理論自古以來強調用藥物治病應“中病即止”。

《素問》中說：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。”

第97頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三合理的療程

很多的中成藥含有一些成分如砷、汞、鉛等重金屬，馬兜鈴酸等，并不產生急性中毒癥狀，而是通過長期用藥后產生蓄積作用，當在體內蓄積到一定的劑量后就會對人體產生毒副作用，所以應用中成藥應控制合理的療程，不可長期服用。第98頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三震驚中外的馬兜鈴酸事件就是長期用藥造成的比利時中毒的患者錯服廣防己平均時間長達12個月。國內臨床有患者長年服用如龍膽瀉肝丸，最長20余年。國內外的藥理試驗用量均超過《中國藥典》用量的20～50倍。國內外的藥理研究也表明：導致腎衰的主要罪魁禍首是馬兜鈴酸，該成分在人體內具有蓄積毒性，只有在大量長期服用時才可引起腎功能衰竭尿毒癥的出現(xiàn)。第99頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三第100頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三日本小柴胡湯事件20世紀70年代初期，日本的津村順天堂制成了對肝炎有效的小柴胡湯顆粒制劑。日本出現(xiàn)百萬肝病患者同服小柴胡湯的盛況。小柴胡湯成了肝病患者治療首選藥物。例如，一患者連續(xù)三年服用，累積服用了7.5公斤小柴胡湯制劑。但自20世紀90年代初爆出小柴胡顆粒致間質性肺炎的病例，后據統(tǒng)計1994年1月～1999年12月共發(fā)生了188例間質性肺炎，其中22人死亡。結果津村順天堂1997年因此破產。2000年津村順天堂社長津村昭被判刑3年。第101頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（四）點評用藥是否超禁忌證候禁忌妊娠禁忌第102頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（1）點評用藥證候禁忌每種中成藥都有特定的功效和一定的適用范圍、主治病癥，臨床應用時都有所禁忌，稱癥侯禁忌。安宮牛黃丸：功能清熱解毒，豁痰開竅，屬于涼開宣竅、醒神救急之品，主治中風、熱厥、小兒急驚風，用于心肝有熱、風痰阻竅所致的高熱煩躁，面赤氣粗，舌絳脈數(shù)，兩拳緊握，牙關緊閉的熱閉神昏證；若見面青身涼，苔白脈遲，屬于寒閉神昏者，則應禁用本藥，應選用溫通開竅的蘇合香丸。第103頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（1）點評用藥證候禁忌半夏止咳糖漿、桂龍咳喘寧膠囊主治風寒感冒咳嗽，對于肺熱咳嗽、痰黃黏稠者不宜應用；而蛇膽川貝膠囊、川貝枇杷露、復方枇杷膏主治風熱或肺熱咳嗽，對于寒癥亦不適用。荊防顆粒、撲感片、傷風感冒顆粒用于風寒感冒，禁用于風熱感冒；而銀翹解毒片、三金感冒片、雙黃連口服液適用于風熱感冒，對于風寒感冒不適用。第104頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（2）點評用藥妊娠禁忌某些藥物因損害胎兒或對孕婦有不良影響，屬于妊娠禁忌范圍，根據藥物對孕婦不良反應程度不同而分為禁用、忌用、慎用。凡具有通經祛瘀、行氣破滯、瀉下逐水作用以及有毒性的藥物大多都是禁忌藥。禁用：堅決不能用。忌用：原則上不能用。慎用：必須謹慎使用。以不用為好，但若有必要，可根據具體病情酌情使用。第105頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（2）點評用藥妊娠禁忌禁用藥物：牛黃解毒片、木瓜丸、小金丸、小活絡丸、冠心蘇合丸、益母草膏、當歸龍薈丸、再造丸、痛經丸、跌打丸等。忌用藥物：三黃片、大活絡丸、云南白藥、梅花點舌丹、清寧丸、紫金錠等。慎用藥物：黃連上清丸、安宮牛黃丸、防風通圣散、附子理中丸、傷濕止痛膏等。第106頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（五）處方點評應關注毒副作用中藥不良反應呈急劇攀升趨勢自1915～1994年間110種醫(yī)藥期刊有關中藥中毒和不良反應的報道病例6061個上世紀50年代之前僅26例1991～1994年3273例第107頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（五）處方點評應關注毒副作用從2001年11月到2006年2月，國家藥品不良反應監(jiān)測中心10期《藥品不良反應信息通報》7種中成藥發(fā)生不良反應：2001年清開靈注射液和雙黃連注射液因可發(fā)生嚴重的過敏反應并導致多位患者死亡2002年葛根素注射液、穿琥寧注射液、參麥注射液2003年魚腥草注射液(已被停用)2005年蓮必治注射液可導致急性腎功能損害第108頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（五）處方點評應關注毒副作用對中藥的認識就是從“神農嘗百草日遇七十毒”而開始的。

《神農本草經》把藥物分為上中下三品，就是根據藥性的無毒有毒來分類的。下品指的就是有毒藥材，不可久服多服。發(fā)明了炮制“毒性藥材”的技術；對中藥用量的歸納，如“細辛不過錢”；對配伍“十八反”的總結等都是對藥物毒副作用的充分認識。

第109頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（五）處方點評應關注毒副作用近年來，中成藥不良反應病例不斷增加，嚴重中毒的病例屢屢發(fā)生，甚至過去被認為完全無毒的中藥如人參、甘草等也有引起不良反應，甚至死亡的報道。其實，中醫(yī)傳統(tǒng)早就認識到這一點，故有：“人參殺人不為過”的說法。中醫(yī)傳統(tǒng)自古以來就認為：“是藥三分毒”。第110頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（五）處方點評應關注毒副作用不良反應及中毒事件原因（重點點評內容）劑量過大療程過長使用不當（服用方法不當）配伍不合理（十八反、十九畏、中西藥聯(lián)用）選用制劑不當個體差異禁忌用藥（妊娠用藥禁忌、病癥禁忌）質量欠佳炮制、制劑不當?shù)?11頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三云南白藥中毒致死事件的教訓華南農大的一位學生因內服云南白藥中毒，經搶救無效，病人一直昏迷三天，最后死亡。教訓是深刻的：①對中成藥毒性認識不足；②處方點評工作沒有開展。醫(yī)師不知道云南白藥有毒而超劑量處方。調劑藥師不知道云南白藥有毒而超劑量發(fā)出。醫(yī)師不知道云南白藥中毒而在搶救過程中未采取任何解毒措施。若有臨床中藥師開展處方點評工作，悲劇不會發(fā)生！第112頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三含汞、砷中藥安全性問題2006年8月，英國藥物安全機構在艾塞克斯的一個批發(fā)商和薩里的一家藥店里檢測一種名叫“復方蘆薈膠囊”的藥品時，結果發(fā)現(xiàn)該藥物中的汞含量超過英國標準11.7萬倍。英國政府隨后便下令封殺數(shù)種中藥，對傳統(tǒng)中藥的“有害性”調查進入“空前嚴厲的階段”。同時，國內也提出含汞、砷如牛黃解毒丸（片）等中成藥的安全性問題。第113頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三含砷、汞藥物毒副作用《中國藥典》2005年版一部收載的應該有明確藥物警戒表述而沒有的品種（僅統(tǒng)計牛黃類中成藥）有：1、牛黃解毒丸（片）（雄黃）2、牛黃清心丸（朱砂、雄黃）3、牛黃消炎片（雄黃）4、牛黃千金散（朱砂）5、牛黃鎮(zhèn)驚丸（朱砂、雄黃）6、牛黃抱龍丸（朱砂、雄黃）7、牛黃至寶丸（雄黃）（除1、2、3、7有一“注意：孕婦忌服”項外，都無任何的警戒表述）第114頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三含砷、汞藥物毒副作用如《中國藥典》2005年版一部（348頁）收載的“小兒驚風散”。處方組成：全蝎130g，僵蠶224g，雄黃40g，朱砂60g，甘草60g。該藥項下無任何的藥物警戒表述。

注：雄黃含二硫化二砷，易氧化成劇毒的三氧化二砷；朱砂含硫化汞。二者均為有毒之品，不可過量、久服。

處方點評工作對上述藥物應予以關注！第115頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三含砷、汞藥物毒副作用牛黃解毒丸，是有800年歷史的名藥。牛黃解毒片系由牛黃解毒丸改變劑型研

制而成，是許多家庭常備的“祛火藥”。近些年來，牛黃解毒片不良反應或事件

發(fā)生有上升趨勢，引起了專家學者的注意。第116頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三含砷、汞藥物毒副作用國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品評價中心藥品不良反應監(jiān)測處從上個世紀90年代末開始關注牛黃解毒片（丸）的安全性問題。據該中心張力博士介紹，從1960年到現(xiàn)在，我國醫(yī)藥衛(wèi)生期刊上報道的牛黃解毒片不良反應或事件病例約為70余例，常見不良反應主要為過敏反應和長期大量服用引起的慢性砷中毒癥狀，其中嚴重的不良反應主要表現(xiàn)為重癥藥疹或固定藥疹、過敏性休克、肝損害和成癮性等。

第117頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三牛黃解毒丸的毒副作用不良反應癥狀表現(xiàn)皮膚反應主要表現(xiàn)為全身皮膚丘疹樣斑塊、瘙癢，臉部、軀干部較重。部分病例為固定性斑疹，分布在臉、頸部。如蠶豆大紅斑伴瘙癢；部分病例為過敏性單狀皰疹、剝脫性皮炎和慢性砷中毒、黑皮病。過敏性休克主要表現(xiàn)為呼吸急促、胸悶、呼吸困難、面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安、神志不清、大小便失禁、腱反射消失及呼吸停止。泌尿系統(tǒng)反應主要為出血性膀胱炎、血尿。癥狀表現(xiàn)為腰部酸痛、尿頻、尿急、血尿，小便檢查潛血，部分病例伴有鼻衄，重者可引起腎實質器官的損害。神經系統(tǒng)反應臨床表現(xiàn)為嗜睡、嘔吐、面色發(fā)灰、氣急、皮膚彈性差、肢端發(fā)涼、或呼吸困難、神志不清、四肢抽搐、神志失常，時而靜坐寡言，時而語無倫次，答非所問。第118頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三牛黃解毒丸的毒副作用不良反應癥狀表現(xiàn)消化系統(tǒng)反應主要為上消化道黏膜損傷。表現(xiàn)為上腹飽脹不適、疼痛、惡心、嘔吐，嘔吐物呈咖啡色，隨后便血。胃鏡檢查，鏡下見胃黏膜充血、水腫，有糜爛面和出血點。部分病例為藥物性肝病、急性黃疸及肝功能損害。血液系統(tǒng)反應主要為血小板減少癥狀和單純紅細胞再生障礙性貧血等。臨床表現(xiàn)為鼻衄、口腔黏膜潰瘍、牙齦出血，顏面、上肢、軀干皮膚出現(xiàn)出血點。呼吸系統(tǒng)反應臨床表現(xiàn)為支氣管哮喘樣癥狀，呼吸急促、呼吸困難、胸悶、咳嗽，咳咯物為白色泡沫液，面色蒼白、口唇發(fā)紺、心悸、不能平臥。成癮性臨床表現(xiàn)為停藥后發(fā)生嚴重戒斷癥狀，咽喉腫痛加重，口周、鼻翼皰疹，全身不適，興奮失眠，食欲下降，大便秘結，再次服藥后上述癥狀迅速緩解。第119頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三牛黃解毒丸的毒副作用更應引起注意的是，牛黃解毒片使用說明書上并沒有注明藥物不良反應，也缺乏安全性問題警示語，甚至未注明療程，僅在禁忌中注明“孕婦禁用”。雖然該藥在我國是作為處方藥進行管理，但由于用藥習慣的延續(xù)，牛黃解毒片還是成為部分患者的家庭常備藥物，很多患者在服用此藥時并未在醫(yī)生指導下進行，且往往隨意增加藥量、延長用藥時間。

第120頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三牛黃解毒丸的毒副作用對牛黃解毒丸的毒副作用早有認識據現(xiàn)代實用中藥系列叢書（由李錦開，梅全喜，董玉珍主編，中國中醫(yī)藥出版社2001年8月出版的）《現(xiàn)代中成藥手冊》（第100頁）記載：

牛黃解毒丸（片）的禁忌有3條，不良反應有6條之多。第121頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三第122頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三開展中藥注射劑臨床應用處方點評工作迫在眉睫近年來中藥注射劑不良反應事件頻頻發(fā)生，引起全社會的廣泛關注。開展對中藥注射劑臨床應用的處方點評工作，確保中藥注射劑在臨床上正確合理的應用更加凸顯其重要性和緊迫性。各級醫(yī)療單位必須重視對中藥注射劑臨床應用的處方點評工作！我們自2000年開始就關注中藥注射劑的不良反應，這些年我們的團隊發(fā)表了有關中藥注射劑不良反應的論文30多篇。開展了中藥注射劑不良反應研究項目獲中山市科技局的立項資助。第123頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三關注中藥注射劑合理應用2009年7月發(fā)起并在中山市承辦了“全國中藥注射劑安全性學術研討會”。邀請了國家藥品不良反應中心、中國中藥協(xié)會及全國醫(yī)療單位、生產企業(yè)等單位的領導、專家深入探討中藥注射劑的安全性問題。會上我們組織了部分參會單位籌備編寫一本有關中藥注射劑的專著，得到人民衛(wèi)生出版社的大力支持。第124頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三

本書由中山中醫(yī)院任主編單位，廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、深圳市人民醫(yī)院、深圳市中醫(yī)院等單位37位專家共同編寫而成，共分總論和各論兩部分，其中總論包括中藥注射劑的基本知識和中藥注射劑的不良反應；各論部分按中藥注射劑功用分七章來介紹納入國家藥品標準的115種中藥注射劑和34種中藥來源（即最初從中藥中提取分離，現(xiàn)已人工合成）的化學藥品注射劑的不良反應基本類型與防治措施等。本書對每一種中藥注射劑不良反應發(fā)生的一般規(guī)律和特點作了深層次研究，如研究了每一種中藥注射劑不良反應發(fā)生有無性別、年齡、時間、原發(fā)疾病等的選擇；也針對每一種不同中藥注射劑提出具體有個性的使用原則和規(guī)范化的防治措施，同時列出該中藥注射劑的有關禁忌癥和使用注意事項等。

第125頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三關注中藥注射劑合理應用我們大膽提出了：中藥注射劑不良反應的發(fā)生除了本身的因素外，最主要的還是臨床使用不當造成的！這一觀點得到大多數(shù)與會者的支持。我們的統(tǒng)計分析結果表明有相當多的中藥注射劑不良反應是臨床使用不當造成的。

[見：梅全喜.如何避免中藥注射劑的不良反應.《中國中醫(yī)藥報》，2009－4－20（4）]第126頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三中藥注射劑不合理使用情況中藥注射劑不合理使用BFCEA藥證不符配伍不合理超劑量使用忽視特殊人群用藥禁忌滴速過快G選用溶媒不當改變輸注方式D第127頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三（六）點評中藥注射劑使用是否合理點評注射劑應用藥證不符點評注射劑應用配伍不合理點評注射劑超劑量使用點評注射劑選用溶媒不當點評注射劑應用滴速過快點評注射劑應用改變的輸注方式點評注射劑應用忽視特殊人群用藥禁忌第128頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評注射劑應用藥證不符據調查顯示:大多數(shù)的中藥注射劑是由西醫(yī)醫(yī)師使用，尤其在綜合性醫(yī)院。西醫(yī)醫(yī)生往往是依據藥品說明書使用中藥注射劑。而說明書上陳述的多為實驗研究及藥理學研究內容，功能主治或適應癥內容也幾乎都是西醫(yī)病名，缺乏中醫(yī)證的描述。這樣的狀況也讓那些想要堅持辨證論治思想的中醫(yī)們一籌莫展，只能是憑借對組方藥物的了解與經驗來用藥。第129頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評注射劑應用藥證不符癥狀注射劑類型藥證不符而出現(xiàn)的不良反應發(fā)熱多用清熱解毒類注射液對雖有體溫升高但屬中醫(yī)風寒束表或風寒束肺的患者,可使患者衛(wèi)陽閉束、表寒不解,反而出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、體溫上升的情況。腹痛及胃腸道反應多用清熱解毒類注射液對素體陽虛或脾胃虛寒的患者使用藥性寒涼的注射液,可致寒凝經脈氣血,陽氣受損,脾胃氣機升降失調而出現(xiàn)腹痛、嘔吐等癥。心悸、眩暈等多用補益類注射液對無體虛癥狀的患者使用補益類注射液則會出現(xiàn)心悸、眩暈、血壓升高等不良反應。第130頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評注射劑應用配伍不合理中藥注射劑臨床單獨使用較少，多與輸液及其他藥物(中西)聯(lián)合使用，由于中藥注射液的成分復雜，與輸液及其他藥物配伍不當，會產生一系列變化，包括溶液的pH改變、澄明度變化、絮狀物或沉淀出現(xiàn)、顏色改變及藥效的協(xié)同和拮抗作用，進而影響藥效，甚至產生不良反應。第131頁，講稿共147頁，2023年5月2日，星期三點評注射劑應用配伍不合理復方丹參注射液與右旋糖酐-40葡萄糖注射液配伍6h，內外觀雖無明顯變化,但臨床上二者配伍所導致的不良反應發(fā)生率較高，特別以過敏反應性休克的危害最大。復方丹參注射液與氧氟沙星、環(huán)丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹諾酮類藥物配伍時，立即出現(xiàn)渾濁，有時有絮狀沉淀，有時析出結晶等。2006年發(fā)生的“魚腥草注射劑事件”中報道的222例嚴重不良反應病歷中，就有絕大部分病例有與其他藥物在同一容器中混合應用史。而最近