胸腰椎壓縮骨折中醫(yī)治療難點及解決思路和措施

胸腰椎壓縮骨折中醫(yī)治療難點及解決思路和措施單純胸腰段椎體壓縮性骨折是多發(fā)病，2009年以來我院脊柱骨科以此為中醫(yī)臨床研究主要方向，參加了“單純胸腰椎體壓縮性骨折”協(xié)作組診療方案的驗證，并在早期治療和評價中都給予執(zhí)行，在大量臨床實踐中，包括外治和中醫(yī)辯證施治，達到較好的療效，并在后期進行療效評價；但在我院具體臨床治療過程中，也發(fā)現(xiàn)了不足之處；對此我們不斷進行改進：1、增加了具有我院特點的方法，并且擴大了適應癥；2、不斷對其治療方法和療效評價指標進行了優(yōu)化。2009年我們參加“單純胸腰椎體壓縮性骨折”協(xié)作組診療方案的驗證，按照其要求實施，運用三期用藥，內外治結合在對30例患者的臨床實踐中，總結分析協(xié)作組的診療方案有如下優(yōu)勢：在治療方法上：該方法無創(chuàng)傷，無需手術，簡單易掌握，費用低，病人痛苦少，達到較好的療效。本方法的不足：單純用臥床、加墊治療方法有以下弊端：1、患者臥床時間1-2個月；2、疼痛緩解差；3、椎體高度即脊柱的生理曲度恢復不理想。單純用雙踝懸吊法等方法進行復位，復位后椎體高度不能保持，1-2月下地行走椎體前緣高度就會逐漸丟失。4、疼痛的評分主觀因素多，比較繁瑣。針對協(xié)作組驗證的診療方案患者臥床時間長，椎體高度丟失，疼痛緩解差的弊端；針對65歲以上的伴有骨質疏松性壓縮骨折的患者療效差。我們經探索在中醫(yī)正骨理論指導下做了如下改進：1、將單純胸腰椎體壓縮性骨折分為兩個年齡段：20歲-60歲和60歲以上。2、椎體高度的矯正由單純用雙踝懸吊法復位方法該為中醫(yī)正骨手法牽引復位法。3、開展微創(chuàng)治療，積極引進、借鑒椎體成形術方法治療。分兩個治療組：20歲-60歲者，在中醫(yī)正骨手法牽引復位的基礎上，采用椎體成形自體髂骨粒和或可吸收人工骨（磷酸鈣、硫酸鈣）填充術；60歲以上者，在中醫(yī)正骨手法牽引復位的基礎上，采用椎體成形骨水泥填充術。本方法的優(yōu)勢：1、在主要癥狀疼痛的緩解率上，采用椎體成形術的患者均在早期疼痛95%消失；2、均在術后2周下地，較2008年1-2個月下地提前，減少了長期臥床帶來的并發(fā)癥；明顯提高了患者的生活質量；3、擴大了治療的適應癥。年齡在65歲以上老年胸腰椎體壓縮骨折患者，在原來的診療方案中是排除在外的，但隨著我國社會老齡化的加速，骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者已經越來越多，如何有效地治療這類患者，已經成為了一個社會性的醫(yī)療難題。世界衛(wèi)生組織將心血管疾病、腫瘤、骨質疏松癥作為醫(yī)學將要攻克的三大難題；而骨質疏松性椎體壓縮骨折是骨質疏松癥患者最嚴重的并發(fā)癥，針對這類疾病，我們除了采用全身治療，又加入了中醫(yī)特色手法體位復位加椎體成形骨水泥填充術，椎體高度恢復率在58%。止痛效果滿意，VAS評分由治療前的4.2分提高到治療后的6.7分；患者臥床時間明顯減少。以上改進及有關詳細材料，均作為科研課題研究，并已獲得2009濰坊市科技進步二等獎。2010年，我院治療這類患者（包括骨質疏松性椎體壓縮骨折、青壯年爆裂胸腰椎體壓縮骨折）170例，繼續(xù)沿用2009年的評價方法。在針對2009年治療方法中存在的如下不足：1、骨水泥滲漏，嚴重時可能發(fā)生脊髓、神經損傷；肺栓塞。本組骨水泥的滲漏率在47%，本組治療的86例患者中未發(fā)生肺栓塞，骨水泥滲漏均發(fā)生在椎旁、椎間盤等占88%、椎管內滲漏12%，但均未產生脊髓、神經損傷。2、椎體高度的恢復不滿意。單純用手法體位復位法矯正椎體前緣高度的丟失，對青壯年胸腰椎體壓縮骨折患者來講比較困難，因為這類患者椎體骨質骨量相對大，松質骨的骨折相當于嵌插骨折，通過前縱韌帶無法有效滿意復位。我們自制了脊柱復位器，克服了單純用手法體位復位法矯正椎體前緣高度的丟失，對青壯年胸腰椎體壓縮骨折患者來講比較困難，因為這類患者椎體骨質骨量相對大，松質骨的骨折相當于嵌插骨折，通過前縱韌帶無法有效滿意復位。通過手法復位，再加上撬撥復位，最后加上椎體內植骨成形術治療青壯年胸腰椎體骨折，達到椎體前緣高度的有效恢復。有關研究及材料作為科研課題，于2010年獲得山東省中醫(yī)藥科技進步一等獎。2011年，我院在參考協(xié)作組制定的“單純胸腰椎體壓縮性骨折”在治療方法和療效評價過程中，認為協(xié)作組驗證的診療方案的缺陷有：1、患者臥床時間長；2、椎體高度丟失；3、疼痛緩解差；4、不適應于骨質疏松性胸腰椎椎體壓縮骨折患者。我們結合我院實際制定了“骨質疏松性胸腰椎體壓縮性骨折”的診療方案。2011年提出手法復位、經椎弓根球囊擴張加植骨治療爆裂性胸腰椎體壓縮骨折的臨床微創(chuàng)療法，探索具有中醫(yī)特色治療爆裂性胸腰椎體壓縮骨折的新技術新方法，為臨床提供一種療效可靠、創(chuàng)傷小、費用低的微創(chuàng)治療方法，易于臨床推廣。設備和材料進一步創(chuàng)新：自行研制發(fā)明較進口器械減化了操作步驟。能夠將椎體內的松質骨壓縮緊密，形成一定空腔，并形成較寬大的進入椎體通道，這樣就可以使用比較粘稠的骨水泥填充，甚至填充松質骨、異體骨，減少了骨水泥因為稀薄而發(fā)生的泄露；因為使用已經快凝固的骨水泥，避免了骨水泥在凝固過程中初始階段的放熱，減少脊髓受熱損傷。甚至完全可以使用松質骨、異體骨移植填塞，達到完全避免脊髓受熱損傷情況。本器械在臨床應用上有一定前景，可以替代進口產品，為治療骨質疏松性椎體壓縮骨折提供了一個新的替代國外產品的微創(chuàng)治療手段?！段?chuàng)治療胸腰椎骨折臨床及相關實驗研究》被評為濰坊市科技進步二等獎。手法復位與自制椎體成形器械和植骨結合屬微創(chuàng)治療方法避免了放置內置物，具有創(chuàng)傷小，出血明顯減少，防止遠期椎體高度丟失，操作準確、安全、省時，住院時間縮短，費用少，無需二次手術，止痛效果非常理想，植入椎體的髂骨顆粒和人工骨可吸收替代，減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生的優(yōu)勢。研究現(xiàn)狀及臨床應用情況經過這幾年的不斷臨床應用和改進，無論對骨質疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者，還是對青壯年爆裂胸腰椎體壓縮骨折，我院采用的中醫(yī)特色手法體位復位加椎體成形骨水泥、自體（人工可吸收）骨粒填充術，止痛效果滿意，VAS評分由治療前的4.2分提高到治療后的6.7分；患者臥床時間明顯減少。椎體高度的恢復滿意。椎體高度恢復率在69%。但目前有以下三個問題作為難點正在困擾著臨床。1、手法體位復位加體外經皮及椎弓根撬撥方法是中醫(yī)正骨方法的進一步探索。在實際操作中，經皮及椎弓根撬撥需要在X-ray射線下操作，對醫(yī)生和患者都有輻射損傷，尤其在確定進釘點的定位開始，要反復透視。解決這一難題的思路：可以根據(jù)每一個胸腰椎體棘突與椎弓根的恒定關系，測量出兩者的距離和夾角，設計出定位器，并將建立出數(shù)學模型，術前只要將椎體的影像學有關數(shù)據(jù)測出，就可用定位器快速準確進釘了，可以減少輻射損傷。這將作為下一步的科研課題。2、在椎體內的植入物問題上，老年人目前普遍應用骨水泥作為填充劑，但其強度和彈性模量等均與自身椎體的不同，術后遠期是否會發(fā)生相鄰椎體的骨折？這就是植入物的改進問題。解決的思路：這將作為下一步的科研課題。采用生物降解材料，與科研院所合作。3、單純胸腰椎體壓縮性骨折的入組標準中是穩(wěn)定骨折，按dians分類為1、2、3型，椎體后壁骨塊侵占椎管小于30%，且無脊髓神經壓迫癥狀者，可以采用本方法。目前存在的難題是：如果椎體后壁骨塊侵占椎管大于30%且小于50%，但是仍然無脊髓神經壓迫癥狀者，可否采用本方法？按照部分學者的觀點，這部分患者無需做切開椎板