電擊傷的護(hù)理查房演示文稿

電擊傷的護(hù)理查房演示文稿本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分病史回顧23床伍健榮患者于12月8日被380V高壓電傷全身多處被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診予右腕部環(huán)形焦痂切開(kāi)減壓手術(shù)，術(shù)后患肢較腫脹，多指麻木不適，活動(dòng)受限于12月9日轉(zhuǎn)送我院治療。。。。入口出口本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分電擊傷俗稱觸電，是指一定量的電流或電能量（靜電）通過(guò)人體，引起組織不同程度損傷或器官功能障礙，重者發(fā)生呼吸心跳停止。

概念本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分發(fā)病機(jī)理人體作為導(dǎo)電體，在接觸電流時(shí)，即成為電路中的一部分。電壓40V即有組織損傷的危險(xiǎn)，220V可引起心室纖維顫動(dòng)，1000V可使呼吸中樞麻痹。電流能量可以轉(zhuǎn)變?yōu)闊崃浚咕植拷M織溫度升高，引起灼傷。人體肌肉、脂肪和肌腱等深部軟組織的電阻較皮膚和骨骼為小，極易被電熱灼傷，還可引起小血管損傷、血栓形成，引起組織缺血、局部水腫，加重血管壓迫，使遠(yuǎn)端組織嚴(yán)重缺血、壞死。高壓電可使局部組織溫度高達(dá)2000～4000℃。電流能使肌肉細(xì)胞膜去極化，10～20mA已能使肌肉收縮，50～60mA能引起心室纖維顫動(dòng)。交流電能使肌肉持續(xù)抽搐，能被電源“牽住”，使觸電者不能掙脫電源。低頻交流電的危害比高頻大，尤其每秒鐘頻率在50～60Hz（赫茲）時(shí)，易誘發(fā)心室纖維顫動(dòng)。因此交流電的危害比直流電更大本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分電流通過(guò)人體有“入口”和“出口”入口處較出口處重。入口處常炭化，形成裂口或洞穴，深達(dá)肌肉、肌腱、骨，損傷范圍常外小內(nèi)大;沒(méi)有明顯壞死層面;局部滲出較一般燒傷重，包括筋膜腔內(nèi)水腫;由于鄰近血管的損害，經(jīng)常出現(xiàn)進(jìn)行性壞死，傷后壞死范圍可擴(kuò)大數(shù)倍。輕者有惡心、心悸、頭暈或短暫的意識(shí)障礙;重者昏迷，呼吸、心跳驟停，但如及時(shí)搶救多可恢復(fù)電擊傷分類及臨床表現(xiàn)全身性損傷局部損傷電擊傷本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分思考討論。。。。。?，F(xiàn)階段，該病人的護(hù)理重點(diǎn)是什么？入院24小時(shí)：尿量較少500ml,9/12抽血結(jié)果：肌酸激酶22960IU/L，心型肌酸激酶168IU/L，乳酸脫氫酶943IU/L,a-丁酸氫脫酶：544IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶：5489/12第一次手術(shù)：全身多處電擊傷擴(kuò)創(chuàng)+右腕部環(huán)形焦痂切開(kāi)減壓，尺動(dòng)脈探查修復(fù)+負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)后有多個(gè)負(fù)壓引流16/12第二次手術(shù)：全身多處電擊傷清創(chuàng)+右撓動(dòng)脈結(jié)扎止血+負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)后如何觀察術(shù)后第二天：右腕部遠(yuǎn)端肢端冰涼，局部紫紺明顯，保肢困難，請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，如何做好心理護(hù)理本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分電擊傷繼發(fā)大出血的護(hù)理繼發(fā)性大出血的特點(diǎn)：出血時(shí)間多在傷后1～3周，有時(shí)亦可長(zhǎng)至4周以上出血部位分別為出口和入口處，血管周圍組織焦黑壞死。傷口內(nèi)的血管壁已變質(zhì)、易破裂，且缺乏收縮能力，出血后難以自然止血，并且出血時(shí)無(wú)疼痛、無(wú)先兆，容易疏忽繼發(fā)性大出血的病情觀察：(1)觀察雙側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況；(2)入口、出口處周圍組織損傷程度，是否血管栓塞性壞死

(3)各指端感覺(jué)、溫度、肢體腫脹程度；(4)了解實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，尤其是血小板計(jì)數(shù)和出凝血時(shí)間。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分大出血的搶救：(1)患者突然發(fā)生大出血，表現(xiàn)極度緊張恐懼，面色蒼白、全身出汗、心慌、呼吸促（2）患者一旦發(fā)生大出血，護(hù)士應(yīng)立即查找出血點(diǎn)，停止負(fù)壓引流，進(jìn)行壓迫止血，同時(shí)通知醫(yī)生。（3）密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度、尿量、建立靜脈輸液通道和吸氧床旁邊備物：大棉墊、止血帶、無(wú)菌手套2對(duì)、擴(kuò)創(chuàng)包電擊傷繼發(fā)大出血的護(hù)理本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分骨筋膜室綜合征并發(fā)癥急性腎衰竭、酸中毒、高血鉀并發(fā)癥心律失常腦損傷

短期精神失常本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分1.急性腎衰竭:

嚴(yán)重電擊傷后，深部受損組織特別是壞死肌肉可釋放大量毒性物質(zhì)和異性蛋白(血紅蛋白和肌紅蛋白)，可刺激腎血管引起痙攣，并在酸性環(huán)境下沉淀而阻塞腎小管，引起急性腎衰竭。并發(fā)癥護(hù)理嚴(yán)密觀察尿量、尿色、性狀、尿比重以及電解質(zhì)、肌酐、尿素氮的變化。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分并發(fā)癥護(hù)理2.心律失常：電擊傷時(shí)心肌遭到強(qiáng)大電流刺激而有嚴(yán)重?fù)p害，特別是低電壓(≤380V)，可致心肌細(xì)胞內(nèi)離子紊亂而產(chǎn)生致命的心室纖顫引起死亡。每15～30min觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、心律；床邊備除顫儀。；監(jiān)測(cè)心肌酶譜，了解心肌損害程度。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分并發(fā)癥護(hù)理3.腦損傷:

電流對(duì)腦部的損害、電擊傷致心肺損傷導(dǎo)致低氧性腦病及嚴(yán)重電擊傷致機(jī)體大面積燒傷引發(fā)腦水腫。

觀察是否有腦損傷所致的血壓升高、休克，好轉(zhuǎn)時(shí)是否突然出現(xiàn)心率、呼吸不規(guī)則及雙側(cè)瞳孔不等大等情況，治療時(shí)注意處理脫水與抗休克的矛盾，原則為參考血壓及尿量，邊補(bǔ)邊脫。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分并發(fā)癥護(hù)理4.骨筋膜室綜合征:

以四肢電擊傷發(fā)生率最高，電燒傷后，肢體深部組織壞死，液體大量滲出，造成筋膜下水腫，靜脈回流障礙，形成骨筋膜室綜合征。注意觀察足背、撓動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端氧飽和度監(jiān)測(cè)，如腫脹肢體出現(xiàn)持續(xù)劇烈疼痛且進(jìn)行性加劇、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢端氧飽和度測(cè)不到、被動(dòng)牽拉肢端疼痛加劇，要警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，協(xié)助做好筋膜切開(kāi)減壓準(zhǔn)備工作。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分電擊傷液體復(fù)蘇要求液體復(fù)蘇補(bǔ)液量不能根據(jù)其表面燒傷面積計(jì)算，對(duì)深部組織損傷應(yīng)充分估計(jì)。由于肌肉和紅細(xì)胞的廣泛損害，必將釋放大量的血紅蛋白和肌紅蛋白，在酸中毒的情況下，很易沉積于腎小管，導(dǎo)致急性腎衰。為此，早期補(bǔ)液量應(yīng)高于一般燒傷;補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液;還可用甘露醇利尿，每小時(shí)尿量應(yīng)高于一般燒傷的標(biāo)準(zhǔn)本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分心理護(hù)理突然發(fā)生大出血，病人極易形成緊張恐懼心理，應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)患者，用熟練、敏捷、輕柔的護(hù)理技術(shù)減輕病人軀體痛苦和心理負(fù)擔(dān)對(duì)于截肢病人常有抵觸情緒，產(chǎn)生悲觀絕望心理，應(yīng)理解病人的苦惱，給予精神上的安慰和支持，耐心講解肢體損傷的嚴(yán)重程度和截肢的必要性，介紹現(xiàn)代義肢功能，同時(shí)作好家屬思想工作，多給予支持和關(guān)懷。

本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分封閉式負(fù)壓引流存在問(wèn)題及對(duì)策1：壓力不足有效地保持負(fù)壓是維持VSD成敗的關(guān)鍵，觀察負(fù)壓源是否維持在規(guī)定的-125~-450mmHg，VSD敷料是否塌陷，引流管的管型是否存在。如出現(xiàn)管型消失。原因１）中心負(fù)壓障礙；檢查中心負(fù)壓的壓力，吸引表是否完好。２）負(fù)壓引流管受壓，扭曲，塌陷；檢查各級(jí)管道，如出現(xiàn)塌陷，應(yīng)將近VSD端的管道用止血鉗夾閉，使遠(yuǎn)端的各級(jí)管道松開(kāi)形成正壓后再連接。3）各管道連接不緊密；檢查各管道的連接處，出現(xiàn)松動(dòng)處予扭緊。4）半透膜密閉不良，如聞及“嘶嘶”聲響或VSD敷料鼓起，加貼半透膜。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分封閉式負(fù)壓引流存在問(wèn)題及對(duì)策2血運(yùn)障礙四肢創(chuàng)傷的患者在使用VSD中，特別要注意患者的血運(yùn)觀察，如患者肢端出現(xiàn)蒼白或紫紺時(shí)，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)慢，肢端皮溫低，提示血運(yùn)障礙，檢查負(fù)壓壓力是否過(guò)大，應(yīng)調(diào)低負(fù)壓值，如無(wú)緩解及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。3大出血在負(fù)壓吸引過(guò)程中，引流管內(nèi)引出液多為暗紅色血性液，如在引流管內(nèi)出現(xiàn)大量新鮮血液，提示創(chuàng)面有活動(dòng)性出血，原因：１）負(fù)壓過(guò)大，調(diào)低負(fù)壓值。２）術(shù)中止血不徹底；立即停止負(fù)壓并及時(shí)通知醫(yī)師，拆除VSD止血，補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，防休克。4敷料干硬如VSD敷料干硬，提示VSD存在漏氣現(xiàn)象，檢查“嘶嘶”聲響為漏氣處，予加蓋貼膜，再用生理鹽水注射或滴入VSD敷料中，暫停使用負(fù)壓，使敷料被生理鹽水軟化后再行負(fù)壓吸引。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分封閉式負(fù)壓引流護(hù)理封閉式負(fù)壓引流5引流管堵塞由于引流物粘稠成團(tuán)或血液凝固在引流管內(nèi)造成引流不暢，如VSD敷料鼓起，出現(xiàn)此現(xiàn)象要及早處理。用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，抽吸直至通暢。為預(yù)防引流管堵塞，可在術(shù)后持續(xù)用生理鹽水緩慢滴注入VSD敷料中，稀釋引流物及血液濃度。6感染使用VSD后患者總體感染率明顯下降，但預(yù)防感染仍很重要。觀察引流液的性狀及氣味，如出現(xiàn)敷料發(fā)綠，引流液味臭，體溫升高，疼痛加劇，檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞１０×１０本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分謝謝本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分大面積燒傷病人

休克期補(bǔ)液的護(hù)理主講人：趙綺蓮本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分休克期概念：燒傷后48-72小時(shí)內(nèi)，無(wú)論病人是否發(fā)生休克，均稱之為休克期。液體療法的重要性：是防治休克的主要措施，及時(shí)、有效的擴(kuò)容是防治休克的第一步。在休克期內(nèi)配合醫(yī)生及時(shí)、有效擴(kuò)容,根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整個(gè)體化的補(bǔ)液方案，使病人平穩(wěn)過(guò)渡，為下一步的治療奠定了基礎(chǔ)。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分補(bǔ)液量的計(jì)算II0、III°燒傷的補(bǔ)液量的計(jì)算：（第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量=體重（kg）×燒傷面積×1.5（成人）+基礎(chǔ)需水量）第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)第二個(gè)24小時(shí)內(nèi)每1%面積、公斤體重補(bǔ)液量（為額外丟失）

成人1.5ml兒童1.8ml嬰兒2.0ml第一個(gè)24小時(shí)的1/2晶體液：膠體液中、重度2:12:12:1同左特重1:11:1

1:1

同左基礎(chǔ)需水量

2000ml

60-80ml/kg

100ml/kg同左本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分補(bǔ)液的護(hù)理1入院后評(píng)估對(duì)病人的燒傷面積、深度、燒傷時(shí)間、生命體征、入院前的處理（包括已輸入的液體種類、量）、有無(wú)呼吸道燒傷及其他合并傷等進(jìn)行評(píng)估，為制定治療方案提供依據(jù)。2

快速建立有效靜脈通道一般采用留置針選擇體表大靜脈（頭v、貴要v、大隱v等）進(jìn)行穿刺，原則先上肢后下肢，先粗后細(xì)。靜脈穿刺困難者，可行深靜脈插管或靜脈切開(kāi)。休克期內(nèi)要保證有2條以上靜脈通路，液體24h維持。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分補(bǔ)液的護(hù)理3補(bǔ)液速度遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀的補(bǔ)液原則。燒傷后1-2h內(nèi)先輸入晶體液1000-2000ml，再輸入膠體液，3-4h內(nèi)輸入液體總量的30%，第一個(gè)8h輸入液體總量的60-65%；補(bǔ)液時(shí)機(jī)越早越好，力爭(zhēng)傷后半小時(shí)內(nèi)建立輸液通道，部分燒傷病人由于傷后補(bǔ)液不及時(shí)或補(bǔ)液不夠，造成復(fù)蘇不當(dāng)，這些延遲復(fù)蘇者需要顯著增加補(bǔ)液量。在第一個(gè)24h糾正低血容量狀態(tài)后，第二個(gè)24h的輸液速度就可以均速滴入。補(bǔ)液時(shí)要根據(jù)尿量，中心靜脈壓(5-12cmH2O)，心率，末梢循環(huán)，精神狀態(tài)等判斷液體復(fù)蘇的效果，心率超過(guò)140次/分鐘，提示血容量不足，及時(shí)調(diào)整滴速。中心靜脈壓的變化為抗休克提供可靠的依據(jù)，直接指導(dǎo)臨床補(bǔ)液調(diào)整輸液速度，防止補(bǔ)液不足或過(guò)量。注意不可將液體在白天全部輸注完畢，這會(huì)導(dǎo)致夜間創(chuàng)面持續(xù)滲液卻未能及時(shí)得到補(bǔ)充，使休克期延長(zhǎng)。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分補(bǔ)液的護(hù)理4

嚴(yán)格無(wú)菌操作靜脈穿刺、加液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作；輸液器每日更換1次；深靜脈穿刺處每日更換敷料1次；通過(guò)或靠近創(chuàng)面穿刺時(shí)，局部敷蓋抗生素紗布并定時(shí)更換。5

保持液體通暢輸液管要妥善固定，勿受壓、扭曲；輸注高濃度或粘稠的液體后用生理鹽水沖管；有留置針或深靜脈置管者每日用稀釋肝素鹽水10ml沖管1-2次；如穿刺處有紅腫，應(yīng)重新更換穿刺部位；注意預(yù)防空氣栓塞。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分補(bǔ)液的護(hù)理7注意配伍禁忌休克期使用的藥物種類多，要注意配伍禁忌，嚴(yán)密觀察藥物的不良反應(yīng)。8書寫護(hù)理記錄詳細(xì)記錄各時(shí)間段的出入液量，每8h計(jì)算1次出入液量，24h總結(jié)1次，分別記錄好所輸入的晶體、膠體、水分及特殊用藥；記錄各監(jiān)測(cè)指標(biāo)，以便根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。本文檔共27頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\6點(diǎn)12分尿量