乳腺癌的保乳綜合治療

關于乳腺癌的保乳綜合治療第1頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌概況乳腺癌是全世界婦女第一位惡性腫瘤，并且發(fā)病率每年約以2%的速度遞增，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，每7-10個婦女中有一人在其一生中會患乳腺癌，其發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍。近年來新病例數以每年3%-4%

的速度遞增，超出全球1至2個百分點。在北京、上海等大城市，乳腺癌已經成為婦女第一位惡性腫瘤。第2頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三醫(yī)學界對乳腺癌的認識Halsted：

乳腺癌是局部或區(qū)域性疾病，其擴散方式是機械的，即由局部病灶轉移到區(qū)域淋巴結然后再發(fā)生血行轉移，所以要將腫瘤、整個乳房、大小胸肌及腋窩淋巴結整塊切除。Fisher：

乳腺癌一開始就是全身性疾病，局部處理方式不影響預后，對早期腫瘤可行腫瘤切除術保留乳房，術后放療、化療，其中放療只降低局部復發(fā)率，而化療可提高長期生存率。第3頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三目前觀點:乳腺癌在大多數患者先有淋巴轉移，以后再有血行轉移，血行轉移雖然很重要但并不發(fā)生在所有病人，手術方式不影響預后，但局部腫瘤控制率直接影響長期生存率。

現代乳腺癌治療觀念:現代生物學觀念逐步取代了傳統(tǒng)以解剖學為基礎的概念.第4頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三外科手術在乳腺癌綜合治療中的作用T：切除原發(fā)腫瘤N：腋窩清掃診斷意義大于治療意*隨機分組研究證明：改良根治術與根治術比， 長期生存率相同。保乳綜合治療與根治術比，長期生存率亦相同。手術方式不改變預后。第5頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三ＢＣＳ的定義：保留乳房的外科手術＋術后（或術中）放療無放療復發(fā)率約：５％－30％第6頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三保乳手術示意圖第7頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三保乳性手術切除了大塊病變，適量的放療根除了殘留的亞臨床病灶，以上兩種方法的聯合應用使局部腫瘤得到高效控制，并保持乳房的美觀，生存率與乳房切除相同，且具有社會心理學上與生理生物學上的優(yōu)越性。第8頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三(美國國家乳腺和腸道外科輔助治療項目)NSABP-B06試驗及Veronesi公布的保乳手術20年隨訪資料有力的證明保乳手術可以安全的替代根治術,當然仍應重視保乳手術的適應證,強調切除標本的邊緣無腫瘤浸潤,以及術后放療、化療、內分泌治療等綜合治療。隨著Fisher的理論不斷得到臨床的證實,腋窩淋巴結清掃的意義主要在于腫瘤分期和判斷預后已得到共識。從而上世紀90年代前哨淋巴結活檢技術也就應運而生,并被認為是乳腺癌手術的又一次變革。目前NSABP-B32已有初步報告,對前哨淋巴結活檢(SLNB)是否能安全替代腋窩淋巴結清掃持基本肯定的態(tài)度。SLNB可以提高BCS的可行性和安全性．乳腺癌的全身治療皆在殺滅可能存在的亞臨床病灶,對療效的評估須根據患者生存率的長期隨訪。上世紀70年代推行的多中心隨機臨床試驗對此作出了巨大的貢獻。依據這些臨床試驗的結果,制定了乳腺癌治療的指南活共識。國際上較權威的有NIH(美國)、NCCN(美國)、St.Gallen(歐洲、北美),對乳腺癌輔助治療的個體化處理有一定指導意義.保乳手術已日趨成熟第9頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三保乳綜合治療與根治術比較的前瞻性隨機分組臨床研究結果

病例數分期局部復發(fā)率（%）保乳治療根治術生存率（%）保乳治療根治術隨訪時間（年）12197012318681799041287416620129145663596565777565667365798215181010156I–IIII–III–IIII-II第10頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三保乳手術的效果保乳手術＋放療＝乳腺癌根治術（５年生存率：80％－90％）第11頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三１.1954年Mustakallio首先報道了保乳手術

２.70年代至80年代初是過熱

３.80年代后期經歷了反思和低落

４.90年代以來保乳手術已日趨成熟

５.而且放療水平的大幅度提高是其堅強的后盾

目前保乳治療正越來越廣泛地被人們所接受,應該成為早期乳腺癌的首選治療方法,歐美國家半數(約50%)乳腺癌病例接受保乳治療,我國約有9%.第12頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三第13頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三保乳綜合治療的適應癥臨床0,I-IIa期患者距乳頭２cm以上(3cm)，單個病灶具備放射治療條件患者有保乳手術的要求具備終生隨訪的條件第14頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌保乳綜合治療的絕對禁忌征1.兩個或以上原發(fā)腫瘤分布于不同象限，或廣泛的惡性顯微鈣化2.既往乳腺區(qū)域放療史，再次放療引起乳腺受量過高3.妊娠患者（早、中期）：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手術，產后再行放療4.多次局限性手術后切緣仍有腫瘤殘存的患者第15頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌保乳綜合治療的相對禁忌征1.有膠原脈管病，對放療耐受性差的患者，如硬皮病和活動性紅斑狼，但類風濕性關節(jié)炎則不是禁忌征2.同一象限內有多個較大腫瘤以及不確定的鈣化3.腫瘤大小并非絕對禁忌征，但腫瘤相對于乳腺體積較大(腫瘤/乳腺)，保守手術后影響美觀效果是相對禁忌征大乳房或乳房下垂，影響放療擺位的重復性及劑量分布腋窩淋巴結陽性?第16頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三不應成為拒絕保乳綜合治療的理由1.腋窩淋巴結有轉移2.腫瘤位置:表淺的乳暈區(qū)腫瘤可能需要切除乳頭及乳暈，但不影響療效，是否切除乳房需經醫(yī)患雙方共同討論后決定3.乳腺癌家族史

4.血行轉移高?；颊摺４藶檩o助化療的適應征，但不是保乳手術的禁忌征.第17頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三保乳術后輔助放療*

淋巴引流區(qū)域（腋窩，鎖骨上，內乳鏈）45Gy

以4-6MV

X(g)線照射腋窩-鎖骨上區(qū)以X-電子線混合、擴大切線野照射內乳鏈（上三個肋間隙）*乳腺45-50Gy+瘤床補量10-16Gy

Romestaing等1024例研究報告保乳術后全乳腺放療50Gy

之后瘤床電子線補量10Gy五年局部復發(fā)率為

3.6%，而未補量組則為

4.5%（p=0.044）.EORTC(歐洲癌癥研究與治療組織)最新5318例隨機分組研究發(fā)現乳腺50Gy之后瘤床補量16Gy與不補量患者5年局部復發(fā)率分別為

4.3%

和7.3%（p<0.001），而且在40歲以下患者效果更好.5年局部復發(fā)率分別為

10.2%

和

19.5%（p=0.002）.第18頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三放療在乳腺癌保乳綜合治療中的作用*

國際上6項隨機分組研究均顯示,保乳手術后放療不改變長期生存率，但可將局部復發(fā)率降低63%-89%

輔助化療并不能顯著降低局部復發(fā)率*最新的NSABPB-21隨機分組研究發(fā)現，在腫瘤小于

1cm、無腋窩淋巴結轉移的絕經婦女，保乳術后單純三苯氧胺治療組的局部復發(fā)率是術后放療加三苯氧胺治療組的二倍以上因而術后放療在保乳綜合治療中是不可缺少的組成部分.第19頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三影響保乳綜合治療后局部復發(fā)的因素第20頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三1.

手術切緣情況：切緣距腫瘤近（≤1mm）對復發(fā)率的影響目前尚有爭論。美國放療聯合中心總結了8年臨床經驗，發(fā)現：切緣距腫瘤近時復發(fā)率并沒有顯著升高；切緣陽性乳腺內復發(fā)率為18%，但其中局限性切緣陽性（切緣≤3個低倍纖維鏡視野中發(fā)現浸潤癌或原位癌）的復發(fā)率為14%，而廣泛性切緣陽性的復發(fā)率則為27%.廣泛導管內癌成分(extensiveintraductalcomponent,EIC)：此成分高局部復發(fā)率高，當導管內癌分布很廣泛時應行全乳腺切除.3.

瘤床補加放療劑量：見前面幻燈片第21頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三4.輔助化療或內分泌治療：國際上有三項隨機分組研究證實保乳手術聯合放療與化療或三苯氧胺內分泌治療對提高局部控制率的效果.5.放療與化療的先后次序：國際上唯一的前瞻性隨機分組研究結果顯示，在244例復發(fā)危險性中高度患者，保乳術后4周期輔助化療后再行放療局部復發(fā)率明顯升高，而先輔助放療然后再化療則遠地復發(fā)率明顯升高。但最近于中位隨訪135個月對病例進行重新統(tǒng)計未再發(fā)現兩組有任何差別。NSABP對有淋巴結轉移患者的B-15及B-16兩項研究并未發(fā)現術后12周內再放療會顯著增加局部復發(fā)率.6.年齡：小于45歲患者局部復發(fā)率高.第22頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三最近的資料表明,85%的局部復發(fā)是在切口周圍,這提示不一定需要全乳放療,對瘤床邊緣有限范圍內進行放療已足夠。用電子線進行術中放療療程短,且可以減輕放療對皮膚、皮下組織、對側乳腺及肺部的損傷,對保乳患者來說是更理想的放療方法,時間短,更易于為患者所接受。以往乳腺癌手術,腋窩淋巴結清掃是必不可少的?，F在研究認為,如果前哨淋巴結沒有轉移,就可以考慮不行腋窩淋巴結清掃術,所以前哨淋巴結(SLN)檢測代替腋窩清掃術是乳癌外科手術的又一次革命。Haid等在2002年報道SLN陰性患者是否行腋窩清掃不影響治療效果,而SLN陽性患者行腋窩清掃術和腋窩放療后,患者10年死亡率分別為54.7%與54.3%,差異無統(tǒng)計學意義。

2002年10月的《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表兩篇有關保乳治療20年的大樣本隨機臨床報告。意大利的Veronesi比較349例乳腺癌根治術和352例保乳術加放療的療效,保乳組及根治組乳腺癌病死率分別是26.1%和24.3%(P=0.8)。Fisher從1976年開始觀察保乳術療效,其中根治術589例,單純保乳術634例,保乳加放療628例。20年隨訪結果表明,3組患者的無病生存率、無遠處轉移生存率和總生存率差異均無統(tǒng)計學意義。

第23頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結活檢術原發(fā)腫瘤發(fā)生淋巴轉移所必經的第一淋巴結首先是用在黑色素瘤的治療上目的是為了達到“藝術級”治療的效果方法是用同位素或染料作示蹤劑第24頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三不適合行前哨淋巴結活檢者：乳腺多原發(fā)腫瘤患側乳腺或腋窩易接受過放療患側腋窩已行活檢乳腺原位癌妊娠哺乳期乳腺癌示蹤劑過敏第25頁，講稿共31頁，2023年5月2日，星期三BCS存在的問