宮腔鏡檢查COOK導(dǎo)絲

宮腔鏡檢查COOK導(dǎo)絲1、宮腔鏡檢查（1）絕經(jīng)前后的異常子宮出血。如子宮內(nèi)膜癌、老年性子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等引起的出血。（2）不孕癥。不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素的檢查。（3）評(píng)估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔（包括內(nèi)膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。（4）陰道脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或可疑癌細(xì)胞，不能用宮頸來(lái)源解釋者【適應(yīng)癥】

2020/12/102（5）子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)的診斷及隨訪（6）子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察（7）宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時(shí)定位（8）宮腔粘連的診斷（9）性交后試驗(yàn)，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動(dòng)精子。

2020/12/103【操作方法及程序】診斷性宮腔鏡可不用麻醉，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、黏膜麻醉、宮頸旁阻滯麻醉、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻醉、氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行。1、患者術(shù)前排空膀胱，取截石位，0.5%碘伏或消毒液常規(guī)消毒外陰及陰道，放置陰道窺器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。2、鏡檢前必須排空鏡體內(nèi)的空氣，液體膨?qū)m的壓力位13-15kpa，流速200-300ml,CO2膨?qū)m壓力為8-10kpa(60-80mmHg),流速20-30ml／min。2020/12/104（1）診斷性纖維宮腔鏡①將軟性外套管套在纖維鏡前端，以手指把軟性外套管的前端固定在離物鏡端約2cm的部位。撥動(dòng)操縱桿使物鏡端的鏡頭上下移動(dòng)，直視下從子宮頸外口插入物鏡，觀察宮頸管②全面觀察宮頸管后，將宮腔鏡插入宮腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔③繼續(xù)將纖維鏡插進(jìn)，順序觀察宮腔前壁、左側(cè)子宮角、左輸卵管開(kāi)口、宮腔后壁、右側(cè)子宮角、右輸卵管開(kāi)口，而后觀察子宮底3、纖維宮腔鏡的操作法2020/12/105④檢查完畢，在退出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤⑤纖維鏡體與軟性外套管無(wú)法一起插入宮腔時(shí)，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推入宮腔，進(jìn)行觀察。再插不進(jìn)去時(shí)，解決方法是以宮腔探針來(lái)找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時(shí)，可用1-2號(hào)宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。勉強(qiáng)用力把纖維鏡往前推進(jìn)，可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃光導(dǎo)纖維而損傷影像。2020/12/106（2）治療性纖維鏡①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要做直視下活檢、取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時(shí)，接著在無(wú)麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。②全軟性治療性纖維宮腔鏡：適用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。③軟硬性治療性纖維宮腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能和鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。2020/12/1074、硬性宮腔鏡的操作法（1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對(duì)診斷性纖維鏡所發(fā)生的宮腔內(nèi)病變需要做更詳細(xì)的觀察時(shí)。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察。觀察順序與纖維鏡同。（2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉。因外鞘徑線較大，常需做宮腔擴(kuò)張及麻醉。2020/12/108【注意事項(xiàng)】

（一）術(shù)中注意事項(xiàng)

1、防止并發(fā)癥（1）子宮穿孔。診斷性宮腔鏡時(shí)罕見(jiàn)，肌瘤切除、子宮內(nèi)膜切除及縱隔切除時(shí)發(fā)生率為1%-2%，主要為機(jī)械性損傷。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)。經(jīng)后穹窿穿刺吸凈宮腔內(nèi)灌洗液，對(duì)癥處理。（2）出血。因切割過(guò)深，術(shù)中止血不徹底，或?qū)m縮不良引起，可用止血藥、縮宮素，必要時(shí)重新電凝止血。2020/12/1093）心搏及呼吸驟停，為預(yù)防此并發(fā)癥，CO2最大流量不超過(guò)100ml／min。，CO2壓力不超過(guò)26.67kpa（200mmHg），通常用4-9.3kpa（30-70mmHg）.并預(yù)防CO2氣栓或嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。（4）低鈉水中毒。大量灌流液吸收入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過(guò)多低鈉血癥，嚴(yán)重者可引起死亡。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測(cè)量宮腔內(nèi)出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過(guò)1L。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術(shù)，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。2020/12/1010（5）右旋糖酐-40或右旋糖酐-70作膨?qū)m劑時(shí)可發(fā)生過(guò)敏、凝血障礙、肺水腫、呼吸窘迫綜合癥（RDS）。為預(yù)防并發(fā)癥應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏史，嚴(yán)格控制出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過(guò)500ml。（6）高血糖。見(jiàn)于葡萄糖液體進(jìn)入循環(huán)過(guò)多。進(jìn)入循環(huán)量的糖不能超過(guò)1L。（7）宮腔粘連及宮腔積血。B超下切開(kāi)粘連帶，放出積血。2020/12/1011（8）周期性腹痛。有些患者術(shù)后經(jīng)血減少、腹痛、嚴(yán)重腹痛用鎮(zhèn)痛藥無(wú)效時(shí)，偶須切除子宮。（9）子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎。嚴(yán)格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌癥，嚴(yán)格無(wú)菌操作。必要時(shí)用抗生素預(yù)防。無(wú)證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散.2020/12/10122、副作用（1）CO2氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經(jīng)，引起右肩痛。（2）下腹痛，由于子宮平滑肌痙攣引起。（3）副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢。可給予阿托品0.5mg，靜脈注射。2020/12/1013（二）術(shù)后注意事項(xiàng)1、術(shù)后6h內(nèi)密切觀察血壓、脈搏、心率變化。2、禁食6h。3、注意出血情況，若出血較多，可選用縮宮素10U肌注，酚磺乙胺（止血敏）500mg，肌注或靜滴；酚磺乙胺3g+氨甲苯酸（止血芳酸）0.3g+維生素C3g+5%的葡萄糖溶液500ml，靜滴。4、抗生素靜滴1d，預(yù)防感染。5、一過(guò)性發(fā)熱，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛門(mén)和（或）加入柴胡液內(nèi)服。2020/12/1014不孕癥100多年前，當(dāng)宮腔鏡還處于低級(jí)階段的時(shí)候，它就是診斷和處理一些引起不孕癥疾病的重要方法，所用器械包括全景式宮腔鏡、接觸型宮腔鏡、顯微宮腔鏡和可彎曲宮腔鏡等，每種均有優(yōu)點(diǎn)和不足。宮腔鏡檢查不孕癥婦女的目的在于評(píng)估生殖器官的解剖學(xué)情況是否正常和檢查輸卵管通暢度。Hucke等報(bào)道約20%的不孕婦女宮腔鏡檢查出不同程度的宮腔內(nèi)異常，子宮畸形最為常見(jiàn)。在不孕癥的診斷方面，宮腔鏡檢查不能替代HSG，宮腔鏡和HSG是互補(bǔ)的，而不是相互競(jìng)爭(zhēng)或?qū)沟募夹g(shù)。2020/12/1015首先，HSG相對(duì)便宜，可提供有關(guān)宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮腔和輸卵管全長(zhǎng)的重要信息，輸卵管的情況對(duì)不孕癥非常重要；其次，HSG比宮腔鏡能更清楚地勾畫(huà)出子宮腔的輪廓，檢測(cè)子宮肌腺病也優(yōu)于宮腔鏡；另外，HSG可提供需改變治療方法的信息，例如發(fā)現(xiàn)大的輸卵管積水不能做重建手術(shù)時(shí)，需改做試管嬰兒和胚胎移植，盆腔結(jié)核引起的雙側(cè)輸卵管阻塞只能由傳統(tǒng)的放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。2020/12/1016SG和宮腔鏡的比較見(jiàn)表1.從表中可以看出宮腔鏡明顯優(yōu)于HSG，但HSG作為一種篩查的方法，費(fèi)用較低，還能提供一些有用的信息，因此不能放棄HSG。直接檢視宮腔可肯定腫瘤的診斷為病變精確定位可行宮腔鏡手術(shù)僅可檢查子宮費(fèi)用中等無(wú)放射線介質(zhì)對(duì)比勾畫(huà)出宮腔的輪廓僅為疑診定位困難不能也可檢查輸卵管費(fèi)用低小量放射線表1宮腔鏡與HSG的比較

宮腔鏡HSG2020/12/1017有些作者提出過(guò)HSG正常的不孕癥病人，宮腔鏡常能檢查出病變。如近期HSG顯示正常子宮內(nèi)膜腔（包括在充盈早期的圖像，子宮軸與片子的平面平行），可以不做宮腔鏡檢查；如HSG顯示宮內(nèi)充盈缺損，則必須做宮腔鏡檢查，以確定存在的病變及性質(zhì)。宮腔鏡是診斷不孕癥原因的重要手段，同時(shí)有重要的治療價(jià)值，它非常適合檢查宮頸管和宮腔，以發(fā)現(xiàn)干擾孕卵著床和（或）發(fā)育的病變。

2020/12/1018多數(shù)不孕癥婦女為未產(chǎn)婦，與正常人群相比，生殖器官畸形和心情焦慮的發(fā)生率高，，常難以耐受宮腔鏡檢查的操作。今年發(fā)展的微型宮腔鏡或軟性纖維宮腔鏡，為無(wú)創(chuàng)置入，液體膨?qū)m，可以無(wú)麻醉在門(mén)診進(jìn)行，病人的順從性良好。常見(jiàn)引起不孕癥的宮腔內(nèi)病變有黏膜下肌瘤、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、先天性子宮畸形、宮腔內(nèi)異物和輸卵管開(kāi)口堵塞等。2020/12/1019（一）不孕癥宮腔鏡檢查的適應(yīng)癥（1）AUB者；（2）有復(fù)雜的宮腔或子宮手術(shù)史者；（3）反復(fù)妊娠失敗者；（4）TVS提示宮內(nèi)異常者；（5）HSG提示宮腔異?；虺溆毕菡?；（6）以前未做過(guò)宮腔鏡檢查，可與腹腔鏡檢查同時(shí)進(jìn)行（7）原因不明的不孕癥者；（8）以前未做過(guò)宮腔鏡檢查，體外受精-胚胎移植失敗者2020/12/1020（二）宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)的不孕因素1；子宮肌瘤：子宮肌瘤對(duì)不孕的影響尚不十分明了，宮腔內(nèi)肌瘤可導(dǎo)致子宮腔變形，肌瘤作為異物，可能干擾生育。組織學(xué)研究證明，壁間肌瘤和漿膜下肌瘤可改變子宮內(nèi)膜和子宮肌層的結(jié)構(gòu)，漿膜下肌瘤可能并不影響生育，多數(shù)無(wú)癥狀。宮腔鏡檢查在決定肌瘤位置、確定是否需要手術(shù)和選擇手術(shù)方式方面起著重要的作用。至于宮腔鏡所見(jiàn)的肌瘤位置和反應(yīng)性血管增多對(duì)不孕的影響，還有待進(jìn)一步研究。2020/12/10212；宮腔粘連：宮腔粘連是多數(shù)繼發(fā)不孕病人常見(jiàn)的問(wèn)題。其原因?yàn)閯?chuàng)傷和感染，多見(jiàn)于過(guò)期流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或?qū)m腔內(nèi)手術(shù)后。宮腔完全閉鎖者，無(wú)月經(jīng)、繼發(fā)不孕；部分宮腔閉鎖者，其繼發(fā)不孕的機(jī)制仍不甚明了，可能是有功能的宮腔表面面積減小或子宮內(nèi)膜血管功能失調(diào)所致。在顯示宮腔內(nèi)粘連方面宮腔鏡檢查優(yōu)于以往用的任何方法，但宮腔鏡只能顯示粘連水平以下的宮腔。宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查，B超可同時(shí)顯示粘連水平以上的宮腔情況，而且在B超引導(dǎo)下，便于宮腔鏡通過(guò)粘連狹窄的部位，繼續(xù)檢查粘連水平上方的宮腔情況。2020/12/10223.子宮內(nèi)膜息肉：子宮內(nèi)膜息肉可能并不引起不孕或反復(fù)流產(chǎn)，其確切病因不明，細(xì)胞遺傳學(xué)可能起重要作用。息肉可致經(jīng)期間和經(jīng)期前后出血，但多數(shù)無(wú)癥狀，D&C常不能診斷。小的息肉B超也可能掃查不到。但宮腔鏡可清晰識(shí)別，而且可以明確性質(zhì)、決定治療方法，或同時(shí)取出，與D&C相比，宮腔鏡取出的息肉組織比較完整，內(nèi)膜亦無(wú)損傷。2020/12/10234.宮內(nèi)異物：偶爾宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物，IUD殘片最常見(jiàn)，偶爾見(jiàn)胎骨殘留和胚物殘留等。可同時(shí)取出，在B超的引導(dǎo)和介入下取出較為安全，并增加完全取出的可能性。2020/12/10245.先天性子宮畸形：先天性子宮畸形的發(fā)生率難以統(tǒng)計(jì)，因?yàn)椴皇撬械幕味加邪Y狀或引起不孕。文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異極大，為0.2%~10%，可能的原因是各學(xué)者研究的人群不同或?qū)W者們對(duì)不同病變的解釋不同。Leuevn研究正常人群和不孕病人的先天性子宮畸形發(fā)生率，前者為13.2%，后者僅為1.7%。2020/12/1025子宮縱隔在不孕中起重要作用，分完全性和不完全性兩種。宮腔鏡下不完全縱隔的雙側(cè)子宮角完全被分開(kāi)，其頂端分別可見(jiàn)到輸卵管口；完全縱隔的隔自宮頸外口開(kāi)始，向上直達(dá)宮底，將子宮分為兩個(gè)腔，有時(shí)縱隔在宮頸段或內(nèi)口處有開(kāi)口，使兩側(cè)宮腔交通。宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合檢查可通過(guò)腹腔鏡除外雙角子宮、雙子宮和單角子宮。2020/12/1026子宮縱隔引起的反復(fù)流產(chǎn)多于不孕。另外大的苗勒管畸形與反復(fù)自然流產(chǎn)有關(guān)，小的子宮異?？赡茉黾舆^(guò)期流產(chǎn)。幼稚子宮有正常形態(tài)的宮腔，但宮體/宮頸比例為1：3，停留在幼女形態(tài)，其不孕的原因是同時(shí)存在的卵巢功能不足，而不是其子宮的異常形態(tài)。2020/12/10276.輸卵管阻塞：在生育期夫婦中1/5有暫時(shí)的不孕問(wèn)題，最常見(jiàn)的原因是輸卵管病變，近端輸卵管阻塞占25%~30%。不幸的是常規(guī)檢查輸卵管通暢的方法常不能鑒別是輸卵管充盈不足、輸卵管痙攣，還是輸卵管阻塞，例如HSG。宮腔鏡引導(dǎo)下輸卵管插管、腹腔鏡直接觀察輸卵管染色通液，在診斷輸卵管病變，或確定部分或全部近端輸卵管病變方面極為有用，并能夠進(jìn)行鑒別診斷。2020/12/1028輸卵管近端阻塞宮腔鏡插管疏通既是診斷，又是治療，優(yōu)于HSG。一般應(yīng)用3Fr的硬質(zhì)空心塑料導(dǎo)管，經(jīng)宮腔鏡的操作孔道，將尖端插入輸卵管開(kāi)口后，加壓向內(nèi)推進(jìn)疏通間質(zhì)部阻塞，導(dǎo)管進(jìn)入1-1.5cm即可，然后向管腔內(nèi)注入稀釋的美藍(lán)液，根據(jù)注水的壓力、速度、有無(wú)液體外溢及停注后有無(wú)回流等，判斷輸卵管通暢度，如同時(shí)聯(lián)合腹腔鏡檢查，則可根據(jù)輸卵管傘端美藍(lán)排除情況判斷。疏通輸卵管遠(yuǎn)端時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)需置入不銹鋼導(dǎo)絲，并在腹腔鏡下進(jìn)行。由于宮腔鏡下輸卵管插管技術(shù)十分成功，故宮腔鏡引導(dǎo)下移植配子和胚胎也有了很好的發(fā)展。2020/12/1029（三）不孕的子宮內(nèi)膜變化不孕癥的宮腔鏡檢查子宮內(nèi)膜變化，宮腔鏡除診斷以上明顯的大病變化，微型宮腔鏡還經(jīng)常發(fā)