大學醫(yī)學原發(fā)性肝癌

大學醫(yī)學原發(fā)性肝癌教學目的與要求1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標準，防治原則。2.熟悉本病的鑒別診斷及腫瘤標記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值。3.了解本病的病因、發(fā)病機理。肝癌明星——傅彪概述肝癌分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性肝癌系由于其它臟器的腫瘤經血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。原發(fā)性肝癌是指由肝細胞或肝內膽管上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤。概述原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，僅次于胃癌和食管癌。本病可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為2—5:1。我國每年死于肝癌者約12萬人，占全世界的45%。病因與發(fā)病原理尚未確定，可能因素有：病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1能導致肝細胞損害，肝細胞修復、增生過程中可能發(fā)生癌變。飲用水污染：池塘中藍綠藻產生的藻類毒素遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機氯農藥；華枝睪吸蟲；微量元素：銅、鋅鉬病因及發(fā)病機理肝癌患者乙肝病毒標志物陽性>90%、30%有慢性肝炎。肝癌與肝硬化的關系肝炎后、酒精性肝硬化，肝細胞惡變可能在肝細胞再生過程中發(fā)生。肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達49.9%，特別是大結節(jié)型肝硬化占73.3%國際上公認的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌病理大體形態(tài)分型塊狀型結節(jié)型彌漫型小癌型1979年全國肝癌病理協(xié)作會議

孤立的直徑≤3cm的癌結節(jié)或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和≤3cm者稱為小肝癌

病理

大體形態(tài)分型：

塊狀型：最多見，74%，直徑>5cm,>10cm稱巨塊型，易發(fā)生破裂

結節(jié)型：較多見，22%，單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)，右葉多見，<5cm，常伴有肝硬化

彌漫型：癌結節(jié)較小，米粒至黃豆大小，彌漫分布，最少見，1.2%

小肝癌：<3cm單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和<3cm肝癌特殊類型－纖維板層型多見于青年，單個發(fā)生，生長慢，較少伴肝硬化，預后好病理組織學分型肝細胞型膽管細胞型混合型90％10％肝細胞肝癌膽管上皮癌轉移途徑肝內轉移：肝內轉移最早、最常見門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉移：占50%血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、皮膚肌肉、腦淋巴轉移：肝門〔最多〕、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結種植轉移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔

肝臟轉移瘤臨床表現(xiàn)起病隱匿，一旦出現(xiàn)病癥大多已進入中晚期亞臨床肝癌：無任何病癥和體征，經AFP普查發(fā)現(xiàn)自然病程：過去認為3～6月現(xiàn)在認為至少24個月AFP亞臨床臨床病癥晚期死亡10月8月4月2月癥狀肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛、刺痛或鈍痛，可反射至右肩背部；如破裂出血，產生急腹癥。機制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉

疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速度和所在部位有關肝腫大：為重要體征特點：進展性腫大典型體征：質硬、凹凸不平、有結節(jié)或巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：肝癌動脈血管豐富而紆曲，粗動脈突然變細；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈肝肋下不大－非典型體征早期；癌腫位于膈面臨床表現(xiàn)

黃疸—晚期征象

①肝細胞性黃疸；②梗阻性黃疸機制：肝細胞大面積損害癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張

腹水特點：增長快、血性消化道其他病癥常有食欲減退、腹脹，也可有惡心、嘔吐、腹瀉。惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進展性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征轉移灶病癥肺：常見，可有咳嗽、咯血、胸痛。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經壓迫病癥。顱內：可有神經定位體征，顱內高壓的表現(xiàn)癌栓栓塞肺動脈:可引起肺堵塞，可突然發(fā)生嚴重呼吸困難和胸痛;下腔靜脈:可出現(xiàn)下肢嚴重水腫，甚至血壓下降；肝靜脈:可出現(xiàn)Budd-Chiari綜合征，亦可出現(xiàn)下肢水腫。脊柱或壓迫脊髓神經可引起局部疼痛和截癱等臨床分期I期：無病癥和體征〔亞臨床期〕II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠處轉移或惡病質之一者臨床分型單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)炎癥型：有或無肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高并發(fā)癥

出血原因：癌栓引起門V高壓致食管胃底V曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛；凝血功能障礙。占15%肝癌死因肝性腦病消化道出血癌結節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因自發(fā)或在外力作用下破裂出血，發(fā)生率9%～14%，約占肝癌死因的10%如肺炎、敗血癥、腸道感染等

實驗室和其他檢查腫瘤標記物的檢測1.甲胎蛋白〔α-fetoprotein，AFP〕：為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，陽性率60～90％?！魪V泛用于普查〔早于病癥出現(xiàn)前8～11月〕、診斷、療效判斷、預測復發(fā)◆檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法正常值：<20μg/LAFP◆診斷標準：●AFP>500μg/L持續(xù)1月以上●AFP>200μg/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤◆假陰性：PHC分化程度、分泌時相、類型等◆假陽性：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤◆甲胎蛋白異質體〔FucAFP)：用扁豆凝集素LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結合型和LCA非結合型兩種AFP異質體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結合型比值高于25%，良性肝病低于25%根據兩型異質體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響2.r-GGT及r-GGTⅡ：與AFP無關，在小肝癌陽性率為78.6%3.異常凝血酶原〔AP〕：放免法，≥250μg/L〔+〕，PHC67%〔+〕，良性肝病、轉移性肝癌少數〔+〕，對亞臨床肝癌有早期診斷價值4.-L-巖藻糖苷酶〔AFU)：AFP〔－〕及小肝癌〔+〕>70%5.酸性同工鐵蛋白〔AIF〕、醛縮酶A〔ALD-A〕、5`-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-〔5`-NPDV〕、堿性磷酸酶同工酶I〔ALP-I〕B型超聲波CT平掃+增強MRIX線肝血管造影：數字減影肝動脈造影〔DSA〕核素掃描：單光子發(fā)射計算機斷層儀〔SPECT〕影像學檢查

1、超聲顯像

B型超聲顯像可顯示腫瘤實質性暗區(qū)或光團。可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。如下圖為5×10cm低回聲腫塊小腫瘤常表現(xiàn)為高回聲區(qū)伴低回聲邊緣隨腫瘤增大，即表現(xiàn)為低回聲區(qū)域高回聲團塊：原發(fā)性肝癌２、電子計算機Ｘ線體層掃描〔ＣＴ〕

分辨率高，可檢出直徑約1厘米的早期肝癌，應用增強掃描有助與血管瘤鑒別。對于肝癌的診斷符合率高達90%。其價值：①、了解病灶位置、大小、數目及其與血管的關系。②、有助提高病變性質相。③、指導外放射治療定位。④、了解肝癌是否向周圍組織器官侵犯

CT進展碘油CT：經肝動脈注射碘油2～3周后進展CT掃描，可發(fā)現(xiàn)小至0.5cm的肝癌病灶。CT血管成像〔CTA〕：將造影劑注入肝動脈，當肝動脈成像時進展掃描。經動脈CT門脈成像〔CTAP〕：多排螺旋CT：對檢出直徑小于1cm的微小肝癌大有幫助巨塊型３、磁共振顯像〔ＭＲＩ〕

診斷價值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對良、惡性肝占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無需增強即可顯示肝靜脈和門靜脈。特點：①、為三維圖像。②、對軟組織的分辨率較高。③、無放射線損害。④、對血管瘤的鑒別較佳。

4、X線肝血管造影：對血管豐富的癌腫，肝動脈造影有時可顯示直徑為0.5～1厘米的占位病變,其診斷正確率高達90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。其他檢查肝穿刺活檢：肝穿刺行針吸細胞學檢查有確診意義，目前多采用在B型超聲和CT引導下行細針穿刺，有助于提高陽性率，但有導致出血，腫瘤破裂和針道轉移等危險。腹腔鏡檢查剖腹探查：適用于疑為肝癌的病例，經上述檢查仍不能證實或否認，且患者情況許可時，以爭取早期診斷和手術治療。診斷肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進展性肝腫大者，應作AFP測定和其他檢查，爭取早期診斷肝癌高危人群〔肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，35歲以上〕的定期隨訪:AFP結合超聲顯像檢查每年1～2次AFP持續(xù)低濃度增高但轉氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)肝臟進展性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診斷價值，但已為晚期診斷標準：在排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP≥500μg/L持續(xù)1個月或AFP≥200μg/L持續(xù)8周，則可確診鑒別診斷繼發(fā)性肝癌：肝硬化活動性肝病肝膿腫：肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結腸等鑒別診斷－繼發(fā)性肝癌國外發(fā)生率為原發(fā)性肝癌的20倍以上，我國為1.2倍，以消化道惡性腫瘤最常見90％可找到原發(fā)癌灶病情開展緩慢，病癥較輕常無肝病背景，HBsAg和AFP多為陰性影像學檢查常示肝內有多個散在結節(jié)鑒別診斷－活動型肝炎、肝硬化監(jiān)測AFP和ALT動態(tài)水平：：AFP和ALT動態(tài)曲線平衡，多支持活動肝??；AFP和ALT曲線別離，多支持肝癌檢測AFP異質體和其他肝癌標志物影像學檢查：B超、CT、MRI鑒別診斷－肝膿腫急性細菌性肝膿腫常有發(fā)熱、白細胞升高、肝腫大觸痛、右上腹肌緊張等表現(xiàn)B超可見液性暗區(qū)，肝穿刺可抽得膿液增強CT或MRI有診斷價值診斷性抗感染治療阿米巴肝膿腫多有痢疾病史，糞便查見包囊或原蟲，補體結合試驗陽性鑒別診斷－其他AFP陽性的惡性腫瘤生殖腺胚胎性腫瘤：多無肝硬化背景，HBsAg陰性，睪丸和婦科檢查可排除胃癌、胰腺癌：出現(xiàn)AFP升高的幾率是1％，B超、CT和胃腸道內鏡檢查可明確診斷肝癌的治療原則1、早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據不同病情開展階段進展綜合治療，是提高療效的關鍵。2、早期施行手術切除仍是最有效的治療方法。3、對無法手術的中、晚期肝癌，可根據病情進展栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。治療手術治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法，適應證：診斷明確，病變局限于一葉或半肝肝功能代償良好，PT>正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移心、肺、腎功能良好非手術治療肝動脈栓塞化療〔TACE〕：療效好，已成為肝癌非手術療法中的首選方法適應癥：不可手術切除的原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌，術后復發(fā)性腫瘤。禁忌癥：肝癌體積大于70%肝實質，門靜脈主干癌栓阻塞，嚴重肝硬變，肝功能失代償期，有明顯凝血機制障礙伴出血傾向及全身衰竭者。TACE示意圖導管股動脈腹主動脈腹腔干肝癌物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進，療效可顯著提高導向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療中醫(yī)中藥綜合治療并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染

無水酒精注射:在B超引導下經皮肝穿刺腫瘤無水酒精注射或術中無水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術切除者，一般需要重復注射數次。肝癌的治療肝癌的治療冷凍治療：對于較小的腫瘤或無法切除