疑難血型鑒定與臨床輸血

疑難血型鑒定與臨床輸血一ABO血型ABO血型鑒定是輸血前最重要的血清學檢測，必須保證ABO血型鑒定系統(tǒng)的安全性和敏感性。應盡可能運用全自動檢測系統(tǒng)，以減少結果解釋和抄錄錯誤的風險。輸血科（血庫）必須建立試管法。ABO血型正反定型不符及原因解決正反定型不符的程序ABO亞型ABO血型定型常見問題的解決方法ABO血型的定型

ABO定型必須包括正定型和反定型，正反定型一致才能確定血型。正定型：用單克隆抗-A和抗-B試劑檢測紅細胞上有無A、B抗原。反定型：用A型和B型試劑紅細胞檢測血清中有無抗-A、抗-B。

方法紙板（玻片）法（不用于受血者）微孔板法微柱凝集法試管法ABO血型檢測：正反定型不符ABO正反定型相符：正反定型相符且正定型反應強度4+；反定型反應強度≥2+。ABO正反定型不符的定義和范圍ABO正反定型不符（多或少抗原、抗體）。ABO正反定型相符，但弱反應，正定型反應強度＜4+，反定型反應強度＜2+。正定型為O型，反定型非O型或Ac、Bc凝集強度差別＞2+以上。正反定型不符ABO正反定型不符（多或少抗原、抗體）正反定型不符ABO正反定型相符，但弱反應，正定型反應強度＜4+，反定型反應強度＜2+。正反定型不符正定型為O型，反定型非O型或Ac、Bc凝集強度差別＞2+以上正反定型不符的原因?qū)嶒灱夹g及管理因素生理性因素疾病影響臨床治療的影響正反定型不符：1.實驗技術及管理原因標本問題：采樣不規(guī)范（靜脈輸液處采樣、非抗凝管）、標本接收不規(guī)范（溶血、乳糜、變質(zhì)標本）等。試驗技術人員的操作問題：技術錯誤、判讀錯誤（溶血、弱凝集、混合外觀）、記錄錯誤等。試劑質(zhì)量問題：過期失效、被污染及使用未經(jīng)確認的試劑等。儀器設備問題：設備故障及使用未經(jīng)確認的設備等。正反定型不符：2.生理性因素年齡：老年人（抗體減弱）、4-6個月內(nèi)的嬰兒（抗原或抗體發(fā)育不成熟）。（美國AABB規(guī)定嬰兒4個月后可做反定型。）ABO亞型：抗原減弱、血清中出現(xiàn)意外抗體（抗-A1、抗-B）。意外抗體：受檢者血清中存在室溫反應性IgM類同種抗體（MN、Lewis、P血型系統(tǒng)同種抗體）、冷凝集素，這些意外抗體能與試劑紅細胞發(fā)生凝集，造成反定型異常。“先天性”無ABO抗體前帶現(xiàn)象正反定型不符：生理性因素嵌合體血型（卡米拉，chimerism）：這種血型的人體內(nèi)有兩群血型紅細胞，正定型時會出現(xiàn)“混合外觀”凝集現(xiàn)象。型物質(zhì)干擾：有些人血清中ABO血型物質(zhì)高，未經(jīng)洗滌紅細胞會干擾正定型。試劑紅細胞保護劑因素：有些人血清中有針對試劑紅細胞保護劑成分的抗體，會導致反定型發(fā)生與ABO血型抗體無關的紅細胞凝集反應。正反定型不符：3、疾病的影響白血病、惡性腫瘤：造成ABH抗原減弱甚至消失、ABO抗體減弱。低丙種球蛋白血癥：因免疫球蛋白水平低，反定型時不凝集或弱凝集。多發(fā)性骨髓瘤等：多發(fā)性骨髓瘤患者血漿中的M蛋白會干擾反定型。肝臟疾病、結核病等：導致血漿白蛋白/球蛋白比例倒置，干擾反定型。正反定型不符：疾病的影響自身抗體：自身免疫性溶血性貧血、淋巴瘤、膠原疾?。t斑狼瘡）等患者的自身抗體會干擾反定型。紅細胞自身凝集：患者體內(nèi)存在高效價冷凝集素使紅細胞發(fā)生自發(fā)的凝集，會干擾正定型。紅細胞致敏：被免疫球蛋白致敏的紅細胞，在含高蛋白介質(zhì)的試劑中可發(fā)生凝集。正反定型不符：疾病的影響急性大量失血：外周血網(wǎng)織紅細胞增多，并出現(xiàn)有核紅細胞，使正定型反應減弱。血型型物質(zhì)過高：某些疾?。ㄈ绺骨话е卵獫{中存在大量的型物質(zhì)，中和抗-A或抗-B抗體，引起正定型為弱陽性。大量胎母出血（FMH）等。正反定型不符：4、臨床治療影響近期輸血：患者近期輸入異型紅細胞，使正定型出現(xiàn)“混合外觀”現(xiàn)象，輸入異型的血漿會干擾反定型。胎兒宮內(nèi)輸血造血干細胞移植：ABO不同型造血干細胞移植，可影響正、反定型。免疫抑制治療：可能會導致抗體減弱。大量輸液：抗體被稀釋，反定型減弱。正反定型不符：臨床治療影響單采血漿或血漿置換治療：血漿稀釋會造成反定型減弱，如果使用大量的非同型的血漿做置換治療，輸入的血漿會造成反定型異常。靜脈輸入高分子藥物：如甘露醇、右旋糖苷、羥乙基淀粉等會干擾反定型。靜脈注射丙種球蛋白：丙球中的ABO血型抗體干擾反定型。過客淋巴細胞綜合征：ABO不同型的器官移植。正反定型不符結果分類：紅細胞ABO亞型血液病致抗原減弱血型型物質(zhì)過高急性大量失血4-6個月內(nèi)嬰兒近期輸（異型）血造血干細胞移植（異型）紅細胞自身凝集直抗強陽性紅細胞紅細胞血型嵌合體胎母出血等正反定型不符結果分類：血漿年齡（4-6個月內(nèi)嬰兒、老年人）。白血病、淋巴瘤、使用免疫抑制劑、先天丙種球蛋白缺乏、免疫缺陷的患者抗體減弱。先天無ABO抗體。前帶現(xiàn)象。單采血漿或血漿置換治療。大量輸液。意外抗體。ABO不同型造血干細胞移植患者。靜脈丙球。與試劑紅細胞的非特異性反應、緡錢狀紅細胞非特異性凝集等。正反定型不符處理的程序當正反定型結果不符時，必須如實記錄實驗結果。血型報告可以延遲發(fā)放，直到這個問題得到解決。不能因為血型定型困難而拒絕為需要輸血的患者輸血?？蛇x擇O型紅細胞做交叉配血，選擇輸注配血相合的洗滌O型紅細胞細胞。注意：有些ABO正反定型不符的樣本，其反定型和O細胞反應，這時盲目輸注O細胞是危險的。血樣中存在冷凝集素（抗HI）；孟買、類孟買血型（抗-H、抗-HI）。輸注O型血之前，需要排除或解決以上問題。正反定型不符處理的程序排除儀器設備、試劑、標本及操作失誤。查閱、詢問病歷資料，設計針對性試驗。選擇試管法做正反定型。ABO血型鑒定的特殊技術。吸收放散試驗唾液型物質(zhì)檢測毛細管離心分離自身和輸入紅細胞DTT處理自身凝集紅細胞分子生物學檢測（血型基因）詢問、查閱病歷試管法正反定型血型鑒定特殊技術觀察↓假設↓驗證↓解決

一、詢問、查閱病歷資料

（臨床輸血申請單）

患者的年齡患者的臨床診斷患者的近期輸血史患者的近期用藥史、治療史患者是否進行了造血干細胞移植患者以前的血型

二、試管法

試管法：血型定型金標準，常用于疑難血型鑒定?？梢苑磸碗x心看結果?？梢匝娱L抗原抗體反應時間，可以改變反應溫度（4℃、37℃孵育），有利于弱抗原、抗體的檢出或排除冷凝集素的干擾。可以觀察紅細胞混合外觀現(xiàn)象?？梢杂^察紅細胞溶血現(xiàn)象。試管法正反定型抗-A1抗-A1

用于檢測A亞型。

注意：抗-A1反應陰性A亞型A型抗原減弱A型新生兒與抗A1反應陰性或弱反應抗-H抗-H

用于檢測ABO亞型及孟買、類孟買型。

(A或B亞型H抗原增強，孟買、類孟買H抗原陰性。)

注意：血液病致A、B抗原減弱，H抗原可能出現(xiàn)增強或減弱。必須做對照試驗?？?AB抗-AB用于鑒定Ax和Bx，抗-AB與Ax、Bx抗原會產(chǎn)生較強反應。反定型試劑O細胞用于確認反定型的有效性,可以發(fā)現(xiàn)ABO系統(tǒng)以外室溫反應性抗體干擾ABO反定型。自身對照用于檢測是否存在自身冷抗體干擾ABO反定型，確認正反定型的有效性。A2細胞用于A亞型的鑒定（A亞型產(chǎn)生抗-A1抗體）。注意：反定型抗-A減弱，可能出現(xiàn)與A1細胞陽性反應，與A2細胞反應陰性。規(guī)范的搖試管方法試管法凝集強度判讀反應強度紅細胞凝集情況4+一個結實的大凝塊，背景清楚3+幾個大凝塊，背景清楚2+中等大小凝塊，背景清楚1+小凝塊，背景較混濁w+有少量肉眼可見的凝集，背景紅色混濁，顯微鏡下可觀察到較多凝集細胞0沒有可見的細胞凝集，呈均勻的紅細胞懸液pH部分溶血：殘留部分紅細胞，液體出現(xiàn)透明澄清紅色H完全溶血：未見紅細胞，液體出現(xiàn)透明澄清紅色mf混合外觀凝集，部分紅細胞形成較大凝塊，周圍是游離的紅細胞試管法凝集強度

為什么要使用標準凝集強度？操作標準化。實驗結果有回溯性。保證不同實驗室、不同工作人員對同一標本實驗結果的一致性。三、ABO血型鑒定的特殊技術吸收放散試驗唾液型物質(zhì)檢測毛細管離心分離自身和輸入紅細胞DTT處理自身凝集紅細胞分子生物學檢測（血型基因）吸收放散試驗

表達弱A和弱B抗原的紅細胞直接離心試驗中不被抗-A、抗-B所凝集，但可以吸收相應的抗體?？梢酝ㄟ^將其吸收的抗體放散出來，并檢測放散出來的抗體，以證明弱A或弱B抗原的存在。吸收用RBC：鹽水洗滌3次的待檢壓積RBC1ml。吸收用的抗血清：人源抗-A、抗-B。將壓積RBC和抗血清按等體積比例混合，在4℃孵育至少1小時，期間每隔15分鐘混勻一次。用冷鹽水洗滌孵育后的細胞4-6次，得到壓積RBC，加入等量鹽水。56℃水浴震蕩10分鐘，離心獲得上清即為放散液。用試劑紅細胞檢測放散液（人源抗體要做鹽水介質(zhì)和IAT）。注意：一定要用O型紅細胞做陰性對照。唾液型物質(zhì)檢測

大約80%的個體具有Se基因，它控制著水溶性的ABH抗原的分泌。通過檢測分泌型人唾液中的ABH物質(zhì)可作血型鑒定。用于：ABO亞型、血液病致抗原減弱、近期輸血史等。型物質(zhì)準備：1-2ml唾液，沸水煮10分鐘，離心后得到的上清。抗體的修正：抗體用鹽水稀釋至與相應紅細胞產(chǎn)生4+的最高稀釋度。中和：將唾液與修正的抗體等體積混合,室溫放置30分鐘。檢測：用Ac檢測中和后的抗-A,Bc檢測中和后的抗-B，Oc檢測中和后的抗-H。結果判斷：通過ABH抗體的抑制試驗證明ABH抗原存在于唾液中。毛細管離心分離自身和輸入紅細胞

新生成的自體紅細胞比重比輸入的紅細胞小，可以通過離心方法與輸入的紅細胞分離開。

注意：

至少須輸血后3天的血樣。用鹽水洗滌紅細胞3次，在保留白膜層的情況下盡可能去掉上清，混勻。在微量紅細胞比積管中加入洗滌紅細胞，封死管底。用專用離心機離心15min。在距紅細胞柱頂上5mm處切開微量紅細胞比積管，用注射器將管中的紅細胞沖到試管中。將分離出的紅細胞洗滌，用鹽水配成2-4%紅細胞懸液備用。毛細管離心分離自身和輸入紅細胞巰基試劑消除自身凝集紅細胞巰基試劑：DTT、2-Me巰基試劑可以裂解IgM抗體單體間的二硫鍵，用以消除冷自身抗體造成的紅細胞的自發(fā)凝集，為血型檢測提供不凝集的紅細胞。用鹽水洗滌紅細胞3遍并配成50%的懸液，加入等量的0.01M的DTT，37℃孵育30分鐘，將細胞洗滌3遍后配成2-4%的懸液備用。DTT處理自凝紅細胞分子生物學檢測血型

PCR技術問世后，分子生物學技術用于紅細胞血型基因的的檢測，使紅細胞血型定型技術飛躍到了一個嶄新的階段?？捎糜冢篈BO疑難血型的鑒定與輸血：亞型？疾病致抗原減弱？有近期輸血史等。發(fā)現(xiàn)ABO血型新等位基因：cisAB、B(A)RhD變異型的鑒定與輸血：弱D、部分D新生兒溶血病的輔助診斷法醫(yī)的個體識別等紅細胞血型的基因分型ABO亞型ABO亞型是指紅細胞上A、B抗原數(shù)量的減少和抗原表位的異常。亞型必須具有遺傳基礎，有明確的血清學特點。因年齡、疾病等不可遺傳的因素造成的血型改變不是亞型。雖然有基因改變，但不影響血清學特點的ABO血型不是亞型。ABO亞型的發(fā)現(xiàn)—正反定型不符

非新生兒、未患使抗原、抗體減弱的疾病正定凝集強度應4+，反定凝集強度≥

2+。正定凝集強度弱于4+提示可能是亞型。注意：凝集強度和凝集狀態(tài)（正常凝集、混合外觀）反定凝集強度<2+，或僅存在冷反應性意外抗-A、抗-B提示可能是亞型。注意：靠反定預測亞型不如正定可靠！A亞型ABO亞型A亞型：A2、A3、Aint、Ax、Ay、Am、Aend、Ael等。B亞型：B3、Bx、Bm、Bend、Bel等。A亞B、AB亞

Aw、BwB（A）cisAB孟買、類孟買（Hh血型系統(tǒng)）/projects/gv/rbc/xslcgi.fcgi?cmd=bgmut/homeABO定型常見問題的解決方法

ABO亞型正定：抗-A、抗-B、抗-AB、抗-A1、抗-H反定：A1c、A2c、Bc、Oc、自身對照吸收放散試驗唾液型物質(zhì)檢測血型基因檢測有條件者可作家系調(diào)查ABO定型常見問題的解決方法

A、B抗原減弱延長反應時間、抗原親和力檢測（與A3、B3區(qū)別）吸收放散唾液型物質(zhì)檢測既往血型調(diào)查血型基因檢測臨床追蹤：一般病情緩解后血型抗原恢復ABO定型常見問題的解決方法

抗體減弱延長反應時間4℃孵育（5-10分鐘）增加血漿量（4滴）血型基因檢測既往血型調(diào)查ABO定型常見問題的解決方法

冷自身抗體用37℃溫鹽水洗滌紅細胞、45℃熱放散3分鐘。巰基試劑(DTT、2-Me)處理紅細胞。將血漿和紅細胞分別在37℃孵育5-10分鐘后再混合。自身吸收、O型紅細胞吸收、兔紅細胞基質(zhì)吸收去除血漿中的冷自身抗體。ABO定型常見問題的解決方法

室溫反應的同種抗體用譜細胞做抗體鑒定。選擇沒有相應抗原的A、B細胞做反定型。常見抗體：MN、Lewis、P血型系統(tǒng)抗體。

沒有譜細胞用有相應抗原的A、B紅細胞吸收血漿中的同種抗體，用吸收后血漿做反定型。常見的影響反定型的同種抗體ABO定型常見問題的解決方法混合視野凝集ABO亞型（A3B3AendBend）。血液病致抗原減弱。ABO不同型輸血（非O型人近期輸入O型血)：詢問近期輸血史、毛細管離心分離自身紅細胞等。ABO不同型干細胞移植。胎母出血嵌合體血型ABO定型常見問題的解決方法緡錢狀凝集真凝集凝集+緡錢鍲錢緡錢狀凝集緡錢狀凝集：鹽水替代試驗緡錢鹽水替代：2滴鹽水替代血漿實例分析詢問、查閱病歷試管法正反定型血型鑒定特殊技術觀察↓假設↓驗證↓解決實例分析1抗-A抗-B抗-AB抗-HACBcOc自身IS000W+04+00RT15’0004+04+00病例資料：男，16Y，脊柱側彎手術。試管法吸收放散試驗：證實患者紅細胞有弱A抗原結論：A亞型（Am）實例分析2抗-A抗-B抗-AB抗-HACBcOc自身IS000W+04+00RT15’0004+W+4+00病例資料：女，47Y，子宮肌瘤，貧血，無輸血史。試管法吸收放散試驗：證實患者紅細胞有弱A抗原結論：A亞型（Ael）實例分析3抗-A抗-B抗-AB抗-HACBcOc自身IS000004+00RT15’w+0W+0W+4+1+0病例資料：女，29Y，孕12w。試管法Lewis血型：Le(a-b+)唾液型物質(zhì)檢測：證實存在A、H型物質(zhì)。結論：類孟買AABO血型基因檢測：A實例分析4病例資料：女，21Y，AML，無近期輸血史。試管法抗原親和力試驗結論：A型（血液病致抗原減弱）ABO血型基因檢測：A型抗-A抗-B抗-A1抗-AB抗-HACBcOc自身IS0000004+00RT15’2+mf凝集細胞少0±2+mf凝集細胞少1+04+00實例分析5抗-A抗-B抗-AB抗-HACBcOc自身IS000W+04+00RT15’0004+04+00病例資料：男，26Y，1年前做干細胞移植，患者原A型，供者O型。試管法結論：O型特殊情況輸血輸血科必須建立文件化的特殊情況輸血程序

1.患者的ABO血型無法確定的輸血選擇O型洗滌紅細胞緊急輸血可以選擇O型懸浮紅細胞AB型血漿、血小板特殊情況輸血2.ABO亞型的輸血原則：選擇O型洗滌紅細胞、根據(jù)反定型結果或?qū)嶋H交叉配血結果。A亞型、B亞型選擇O型洗滌紅細胞；緊急時可以選擇O型懸浮紅細胞A亞B可選擇B、O洗滌紅細胞；緊急時可以選擇B、O型懸浮紅細胞。AB亞可選擇A、O洗滌紅細胞；緊急時可以選擇A、O型懸浮紅細胞。如果患者血漿中沒有抗-A1、抗-B緊急輸血也可以選擇配血相合的A、B、AB型懸浮紅細胞A、B、AB亞型分別選擇A、B、AB血漿和血小板類孟買A(或B)型選擇A(或B)型紅細胞,血漿。ABO亞型輸血（探討）

配合性輸注A2：無抗A1，可以選擇A型紅細胞；產(chǎn)生抗A1，輸O型洗滌紅細胞。A3（B3）：很少產(chǎn)生抗A1（B），可以選擇A（B）型紅細胞；已產(chǎn)生抗體的選擇O型洗滌紅細胞。Ax（Bx）：反定型有抗體，選擇O型洗滌紅細胞。Am（Bm）:按O型輸血。Ael（Bel）：按O型輸血。B（A）：配血相合的B型紅細胞。二、RhD血型RhD血型定型的方法RhD抗原分類RhD變異型及RhD陰性確認試驗RhD血型檢測可能出現(xiàn)的問題RhD血型Rh血型系統(tǒng)中主要抗原有5種：D、C、c、E、e。在臨床輸血中一般只檢測D抗原

RhD陽性：紅細胞上有D抗原

RhD陰性：紅細胞上無D抗原凡被檢紅細胞與抗-D試劑凝集者為RhD陽性，不凝集者為RhD陰性方法

紙片（玻片）法（受血者不用）微孔板法微柱凝集法試管法RhD抗原分類D抗原的分類：根據(jù)D抗原的數(shù)量和表位不同，將D抗原分為以下3類：正常的D：與IgM抗-D≥3+反應強度。D變異型：與IgM抗-D弱反應或陰性，需IgG抗-DIAT才能檢出。1.弱D（weakD）2.部分D（partialＤ）DEL型：只有吸收放散才能檢出D。IgM抗-D試劑對受血者只需用IgM抗-D試劑檢測紅細胞上是否有D抗原。以輸血為目的常規(guī)檢測沒有必要使