小兒圍術(shù)期液體精確管理

小兒圍術(shù)期液體精確管理本文檔共55頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\14點24分小兒液體管理的特點本文檔共55頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\14點24分體液總量和分布體液的成分?電解質(zhì)平衡各年齡組體液代謝的特點?小兒腎功能?血管代償能力小兒的循環(huán)的生理特點本文檔共55頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\14點24分不同年齡的體液分布（占體重比例）體液分布新生兒1歲2－14歲成人體液總量80706555－65細(xì)胞內(nèi)液35404040－45細(xì)胞外液45302515－20間質(zhì)液40252010－15血漿5555本文檔共55頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\14點24分各年齡組體液代謝特點出生最初幾天，水丟失致體重下降5%－10%水需求大、轉(zhuǎn)換率高心血管代償能力差腎臟發(fā)育尚未完善1.對容量過多耐受性仍差2.對水及電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力較差器官功能逐步接近成人水平新生兒嬰兒期幼兒期本文檔共55頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\14點24分體液成分與成人相似新生兒：血鉀、氯、磷和乳酸偏高血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低本文檔共55頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\14點24分腎小球濾過率低，僅為成人的

15％～30％腎小管功能不成熟，維持水和電解質(zhì)正常的能力比成人差小兒腎功能——體液調(diào)節(jié)能力差年齡越小,排Na+、排H+、產(chǎn)NH3－能力越差,易發(fā)生高Na+血癥和酸中毒水排泄慢，如水入量過多過快，易引起水腫和低Na+血癥本文檔共55頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\14點24分小兒心血管代償能力差心肌有效收縮成分不足交感神經(jīng)支配不完善副交感神經(jīng)系統(tǒng)完善鈣轉(zhuǎn)運系統(tǒng)不完善本文檔共55頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\14點24分小兒循環(huán)系統(tǒng)-體循環(huán)阻力兩側(cè)心室厚度相近，液體過荷易出現(xiàn)全心衰嬰兒室壁張力-速度坡度較陡，對后負(fù)荷的改變敏感早產(chǎn)兒的動脈血壓與心排量之間的關(guān)系并不緊密新生兒血流和壓力很大程度上受動脈導(dǎo)管的影響兒童期動脈彈性的生理變化本文檔共55頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\14點24分胎兒循環(huán)系統(tǒng)本文檔共55頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\14點24分PVR在正常的近足月兒較高，胎兒肺血管血流僅有心排量10%胎兒出生后，肺血流建立，PVR降低，SVR增加→動脈導(dǎo)管與卵圓孔功能性關(guān)閉急性生理應(yīng)激：低氧血癥和酸中毒→PVR和肺動脈壓升高→右室高壓→右向左分流（卵圓孔、PDA）小兒循環(huán)系統(tǒng)——肺血管阻力本文檔共55頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\14點24分小兒圍術(shù)期液體治療本文檔共55頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\14點24分小兒圍術(shù)期液體治療的目的在于提供基礎(chǔ)代謝的需要（生理需要量），補充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失量，維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常本文檔共55頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\14點24分圍術(shù)期輸液術(shù)前評估輸液量的確定輸液種類的確定圍術(shù)期輸液原則圍術(shù)期輸血本文檔共55頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\14點24分術(shù)前評估術(shù)前禁食

進行性血容量的丟失、第三間隙的液體轉(zhuǎn)移

（嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸梗阻、伴有胸、腹水的患兒）脫水：程度、性質(zhì)

（發(fā)熱、嘔吐和腹瀉）本文檔共55頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\14點24分新生兒和嬰幼兒脫水程度評估本文檔共55頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\14點24分本文檔共55頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\14點24分輸液原則：總量輸入維持量（生理需要量）補充缺失量（禁食、脫水）代償性血管內(nèi)容量擴張量繼續(xù)丟失量補充液體再分布量（第三間隙量）本文檔共55頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\14點24分圍手術(shù)期輸液總量的確定補充性輸液術(shù)前液體損失量術(shù)中液體損失量額外損失量4-2-1法則小手術(shù):2ml/kg/h中手術(shù):4ml/kg/h大手術(shù):6ml/kg/h？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋維持性輸液本文檔共55頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\14點24分Classicalviewonmaintenancecaloricandfluidrequirementsinhospitalisedchildren–neitheranaesthetisednoroperated!

本文檔共55頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\14點24分正常維持需要量水代謝鈉代謝鉀代謝累計損失量脫水電解質(zhì)喪失酸堿紊亂額外喪失量水電解質(zhì)本文檔共55頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\14點24分

足月新生兒出生后最初幾天會正常丟失占體重10％－15％的水分，液體的維持需要量減少出生后48h內(nèi)應(yīng)給予10％葡萄糖2－3ml/(kg·h)或40－80ml/(kg·d)＜2kg早產(chǎn)兒，液體治療至少4－3ml/(kg·h)或100ml/(kg·d)，并每日測體重和電解質(zhì)

兒童出現(xiàn)以下情況需要量增加發(fā)熱（T↑1℃，10%－12%）多汗、呼吸急促、代謝亢進（燒傷）處于暖箱或光照治療維持性輸液---臨床考慮本文檔共55頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\14點24分本文檔共55頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\14點24分兒童圍術(shù)期常用輸液種類本文檔共55頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\14點24分關(guān)于術(shù)中是否需要補糖的問題低血糖？高血糖？本文檔共55頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\14點24分低血糖頭顱磁共振檢查顯示，低糖血癥新生兒發(fā)生急性腦損傷改變的比例較高低糖血癥的危害長期以來一直備受關(guān)注。但大量研究證實即使術(shù)前長時間禁食，健康兒童及嬰幼兒發(fā)生低糖血癥的比例（1%~2%）也很低。若根據(jù)ASA指南將術(shù)前禁飲時間縮短至２ｈ，發(fā)生的可能性更小。相比之下，高糖血癥造成的后果可能更為嚴(yán)重！本文檔共55頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\14點24分高血糖的危害高血糖可致乳酸堆積，大腦PH值降低導(dǎo)致細(xì)胞功能降低甚至死亡持續(xù)高糖血癥致嚴(yán)重腦損傷患兒預(yù)后惡化重癥患兒合并高糖血癥時病死率升高高血糖產(chǎn)生滲透性利尿，腎小球近端小管重吸收濾過的糖導(dǎo)致血糖濃度進一步升高，這種惡性循環(huán)可導(dǎo)致低血容量，造成脫水與電解質(zhì)紊亂本文檔共55頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\14點24分英國兒科麻醉醫(yī)師協(xié)會發(fā)表臨床指南建議：

（2007）除新生兒外，小兒手術(shù)過程中不建議常規(guī)輸注葡萄糖液

術(shù)中靜脈輸注含糖溶液僅用于可能存在低糖血癥的高危患兒

（靜脈高營養(yǎng)或術(shù)前使用含糖溶液的患兒、低體重兒、手術(shù)時間超過3h及行大面積區(qū)域阻滯的患兒，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測血糖或給予含糖溶液）本文檔共55頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\14點24分有關(guān)葡萄糖液1234多數(shù)情況給予無糖溶液注意監(jiān)測血糖低體重兒、新生兒、長時間手術(shù)患兒采用含糖液（1%－2.5%）注意監(jiān)測血糖早產(chǎn)兒、尿毒癥新生兒、母親糖尿病、全腸道外營養(yǎng)患兒含糖液（2.5%－5%）監(jiān)測血糖避免單次靜推高滲葡萄糖術(shù)前已輸注葡萄糖液的早產(chǎn)兒和新生兒，術(shù)中繼續(xù)輸注含糖液本文檔共55頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\14點24分輸液種類的確定根據(jù)患兒的需要，并考慮液體的電解質(zhì)、含糖量和滲透濃度進行選擇推薦：小兒圍術(shù)期使用無糖等張平衡鹽溶液

本文檔共55頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\14點24分本文檔共55頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\14點24分本文檔共55頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\14點24分圍術(shù)期輸液---監(jiān)測要點123評估、治療、監(jiān)測、再評估10ml/kg的補液可以糾正1%的失水健康小兒擇期手術(shù)前無需檢測電解質(zhì)術(shù)前需要靜脈輸液者，術(shù)前（無論擇期或急診）均需檢測電解質(zhì)維持尿量1ml/(kg·h)前囟飽滿度皮膚彈性黏膜濕潤度收縮壓、CVP、血氣分析、血糖、血細(xì)胞比容（Hct）本文檔共55頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\14點24分靜脈補液原則三定：補液總量、補液種類、補液速度原則：先快后慢、先濃后淡、有尿補鉀、抽搐補鈣本文檔共55頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\14點24分圍術(shù)期輸血術(shù)前估計

1.擇期手術(shù)患兒要求血紅蛋白﹥100g/L（新生兒140g/L）

2.術(shù)前輸血：輸注4ml/kg

的濃縮紅細(xì)胞可增高血紅蛋白10g/L血容量估計估計失血量術(shù)中輸血本文檔共55頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\14點24分輸血：維持Hct>25%,新生兒>30%年齡允許Hct(%)早產(chǎn)兒35新生兒30-353個月251歲20-256歲20-25本文檔共55頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\14點24分供輸血參考的幾個基本公式估計紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM）＝EBV×Hct/100可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct時的ERCM可接受（允許）的失血量（ABL）＝EBV×(患兒Hct－該年齡可接受的Hct)/患兒Hct

或＝ARCL×3最大允許失血量（MABL）＝EBV×(患兒Hct－30)/患兒Hct本文檔共55頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\14點24分術(shù)中輸血估計紅細(xì)胞數(shù)量（ERCM）＝EBV×Hct/100可接受的紅細(xì)胞丟失量（ARCL）＝ERCM－可接受的Hct時的ERCM可接受（允許）的失血量（ABL）＝EBV×（患兒Hct－該年齡可接受的Hct）/患兒Hct或＝ARCL×3最大允許失血量（MABL）＝EBV×（患兒Hct－30）/患兒Hct例如：25kg患兒，估計血容量（EBV）70×25=1750ml

基礎(chǔ)Hct36%，目標(biāo)血球壓積為21%，則

ERCM＝1750×36/100=630；可接受的Hct時的ERCM＝1750×21/100＝368ARCL=630－368＝262ABL＝1750×（36-21）/36＝1750×0.42＝735（或262×3＝786）

MABL=1750×（36－30）/36＝292本文檔共55頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\14點24分術(shù)中輸血濃縮紅細(xì)胞液的血球壓積達70%左右，所以輸注100ml的濃縮紅細(xì)胞液，其中70ml是紅細(xì)胞該例患兒如果失血量超過最大允許失血量150ml，最低血球壓積設(shè)定為30%，根據(jù)公式可以算出應(yīng)補充的紅細(xì)胞液量需要被補充的失血量（150ml）×設(shè)定的最低血球壓積（30%）=45ml血球壓積為100%的紅細(xì)胞液因此，45÷0.7≈65ml濃縮紅細(xì)胞液本文檔共55頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\14點24分圍術(shù)期輸血---臨床考慮根據(jù)患兒年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒的心血管反應(yīng)決定是否輸血4ml濃縮紅細(xì)胞大概可以提高血紅蛋白10g/L嬰幼兒術(shù)中少量出血，已丟失其相當(dāng)大部分的血容量，失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液（羥乙基淀粉或5%白蛋白）將30%作為Hct可接受的下限，患累及呼吸系統(tǒng)或心血管系統(tǒng)疾患的嬰幼兒（如發(fā)紺型先心?。?，為了保證機體組織的氧供，常需較高的Hct本文檔共55頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\14點24分輸血相關(guān)性急性肺損傷急性呼吸窘迫綜合征

循環(huán)容量負(fù)荷過重膿毒癥病人腸道缺血新生兒壞死性結(jié)腸炎

急性溶血過敏反應(yīng)輸血差錯急性非溶血性發(fā)熱….小兒圍術(shù)期輸血風(fēng)險本文檔共55頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\14點24分圍術(shù)期輸血---注意事項高鉀血癥大量輸血后血鉀高于8mmol/L的報道較多嚴(yán)重導(dǎo)致心跳驟停氯化鈣：15－20mg/kg葡萄糖酸鈣：45－60mg/kg葡萄糖和胰島素、過度通氣、沙丁胺醇、降鉀樹脂低鈣血癥小兒鈣儲備能力、枸櫞酸快速補充FFP或全血輸注速度﹥1ml/(kg·min)快速輸血注意補鈣氯化鈣：3mg/kg葡萄糖酸鈣：10mg/kg低體溫、低血壓、酸堿失衡、凝血因子減少、血小板減少、低鎂血癥、傳播疾病本文檔共55頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\14點24分失血性休克失血程度的評估系統(tǒng)名稱輕度失血，代償性休克（失血量<30%）中度失血，休克失代償（失血量30-45%%）重度失血，心血管衰竭（失血量>45%%）心血管輕度心動過速外周動脈搏動減弱，中央動脈搏動正常SBP>70+年齡×2輕度酸中毒中度心動過速外周動脈搏動細(xì)弱中央動脈搏動減弱SBP<70+年齡×2中度酸中毒重度心動過速外周動脈搏動消失中央動脈搏動細(xì)弱SBP<50mmHg重度酸中毒呼吸輕度呼吸過速中度呼吸過速重度呼吸過速神經(jīng)易激惹，模糊煩躁、昏迷昏迷皮膚濕冷毛細(xì)血管充盈>2秒濕冷，蒼白毛細(xì)血管充盈>3秒冰涼，紫紺毛細(xì)血管充盈>5秒泌尿輕度無尿尿比重增加明顯無尿血尿素氮增加無尿本文檔共55頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\14點24分小兒圍術(shù)期發(fā)生低血容量或心動過緩時，左室收縮功能受限可導(dǎo)致CO驟減，嚴(yán)重影響末梢血管灌注早期通過心率加快和外周血管阻力增加來維持血壓和器官灌注本文檔共55頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\14點24分但當(dāng)心率顯著大于正常值時，心輸出量并無實質(zhì)性增加在低血容量的情況下，擴容是有效方法新生兒擴容的有效性較年長兒高本文檔共55頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\14點24分液體復(fù)蘇合理補充丟失液量及生理維持量輸血/輸血指征維持電解質(zhì)平衡：血糖、血鉀、血鈣維持酸堿平衡本文檔共55頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\14點24分低血容量性休克治療的第一步是充分的液體復(fù)蘇（無論是晶體或膠體溶液）Recommend1:本文檔共55頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\14點24分

在新生兒和兒童，低血容量性休克液體復(fù)蘇的首選液體為等滲鹽水Recommend2:本文檔共55頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\14點24分當(dāng)需要大量液體復(fù)蘇時（例如在膿毒癥），可以選擇使用合成膠體，因其在循環(huán)中停留的時間較長。最初的劑量為10~20ml/kg，重復(fù)劑量根據(jù)個體的臨床反應(yīng)Recommend3:本文檔共55頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\14點24分與成人不同，新生兒心臟順應(yīng)性、收縮能力較差在心臟前后負(fù)荷變化時，心輸出量的調(diào)節(jié)較差；在液體超負(fù)荷時易于發(fā)生充血性心衰心搏量的調(diào)節(jié)更依賴于血管活性藥與正性肌力藥然而——