處方點評問題處方分析

處方點評-問題處方分析藥劑科本文檔共41頁；當前第1頁；編輯于星期三\3點22分《處方管理辦法》1982年1月衛(wèi)生部制定《處方制度》2004年8月制定《處方管理辦法（試行）》2006年11月27日《處方管理辦法》于經衛(wèi)生部部務會議討論通過，自2007年5月1日起施行。中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號部長高強

二〇〇七年二月十四日簽署2007年6月開始檢查，結合醫(yī)院管理年宗旨：規(guī)定醫(yī)師、藥師的基本處方職責本文檔共41頁；當前第2頁；編輯于星期三\3點22分本文檔共41頁；當前第3頁；編輯于星期三\3點22分本文檔共41頁；當前第4頁；編輯于星期三\3點22分衛(wèi)生部文件2010-03-03衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局，衛(wèi)生部部屬（管）醫(yī)院：為規(guī)范醫(yī)院處方點評工作，提高處方質量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，我部組織制定了《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請參照執(zhí)行。二〇一〇年二月十日本文檔共41頁；當前第5頁；編輯于星期三\3點22分處方點評注解說明不規(guī)范處方（1）不規(guī)范處方（共15條）：1-1.處方的前記、正文、后記內容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；本文檔共41頁；當前第6頁；編輯于星期三\3點22分處方點評注解說明不規(guī)范處方

1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；1-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；本文檔共41頁；當前第7頁；編輯于星期三\3點22分處方點評注解說明不規(guī)范處方1-11.單張門急診處方超過五種藥品的；1-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的；1-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；1-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;1-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求的。本文檔共41頁；當前第8頁；編輯于星期三\3點22分處方點評注解說明用藥不適宜處方（2）用藥不適宜處方（共9條）：2-1.適應證不適宜的；2-2.遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的；2-4.無正當理由不首選國家基本藥物的；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；本文檔共41頁；當前第9頁；編輯于星期三\3點22分處方點評注解說明用藥不適宜處方2-7.重復給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。本文檔共41頁；當前第10頁；編輯于星期三\3點22分處方點評注解說明超常處方（3）出現(xiàn)下列情況之一的處方應當判定為超常處方：3-1.無適應證用藥；3-2.無正當理由開具高價藥的；3-3.無正當理由超說明書用藥的；3-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。本文檔共41頁；當前第11頁；編輯于星期三\3點22分2014年處方點評主要問題匯總月份抽檢處方(張)合格率％診斷不規(guī)范％處方超過規(guī)定用量％抗菌藥物使用無指征％適應癥不適宜％用法用量不適宜％4月206595.641.790.480.200.920.005月185495.631.400.760.220.380.276月2563496.202.350.100.280.370.167月210296.242.190.130.290.380.38本文檔共41頁；當前第12頁；編輯于星期三\3點22分整改要求1、處方前記中地址填寫不詳細，只寫“浙江省義烏市**社區(qū)**路”，或“義烏市佛堂鎮(zhèn)”，不填具體地址；或填上錯誤的聯(lián)系電話，如88888888。處方前記中地址應詳細填寫，要有聯(lián)系電話，必要時能及時與患者聯(lián)系。本文檔共41頁；當前第13頁；編輯于星期三\3點22分整改要求2、處方中臨床診斷有“體檢、待查、放環(huán)、早孕和轉方”的現(xiàn)象。“體檢、待查、放環(huán)、早孕和轉方”不能作為處方診斷，應寫明具體疾病名稱，對同時還有其他疾病需開具藥品的應增加第二診斷。本文檔共41頁；當前第14頁；編輯于星期三\3點22分整改要求3、處方中有臨床診斷為“發(fā)熱、咳嗽、腹痛、胸悶和乏力”等以“癥狀代替診斷”的現(xiàn)象，這些都是不合理的，需要改進---寫明診斷；如暫時不能確診，可暫寫“**待查”。處方中有“中醫(yī)診斷開西藥或西醫(yī)診斷開中藥”的現(xiàn)象，都不合理，需要改進。開西藥必須用西醫(yī)診斷，開中藥（包括中成藥和中藥飲片）必須用中醫(yī)診斷加證型。本文檔共41頁；當前第15頁；編輯于星期三\3點22分整改要求4、處方中有臨床診斷為“上感、骨折、外傷、扭傷、扭挫傷、水腫或腫瘤”的。診斷應寫得更具體一些，如“上呼吸道感染、頭部外傷或股骨骨折”等。本文檔共41頁；當前第16頁；編輯于星期三\3點22分整改要求5、少數(shù)醫(yī)生處方用藥時間過長，超一個星期或一個月用量。按照《處方管理辦法》規(guī)定，無特殊情況下，門診處方不應超過7日用量，急診處方不應超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量（不超過一個月用量）的，需注明理由。本文檔共41頁；當前第17頁；編輯于星期三\3點22分整改要求6、部分醫(yī)生抗菌藥物的使用與診斷不符：如哮喘、痛風、感冒、頭暈、頭痛、胸痛、月經不調、停經、經期延長病、痛經、回乳、腎病、不育、耳聾耳鳴、胃腸功能紊亂、腰突癥、高脂血癥和頸椎病等使用抗菌藥物。診斷為細菌性或真菌感染者，方有指征應用抗菌藥物，即抗菌藥物應用必須具有明確適應癥。本文檔共41頁；當前第18頁；編輯于星期三\3點22分整改要求7、適應癥不適宜（即診斷與用藥不符合):如診斷為“肺炎”的患者用小檗堿；高血壓患者用“急支糖漿”；呼吸道感染患者用“甲鈷胺片”。建議修改診斷，做到診斷與用藥相符。本文檔共41頁；當前第19頁；編輯于星期三\3點22分整改要求8、遴選的藥品不適宜：如混合痔、肛管炎和腸炎用頭孢丙烯分散片或克拉霉素緩釋片。頭孢丙烯分散片或克拉霉素緩釋片的適應癥：上下呼吸道感染、皮膚軟組織感染，沒有胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)感染適應癥。本文檔共41頁；當前第20頁；編輯于星期三\3點22分整改要求9、時間依賴性抗菌藥物的用法錯誤：如青霉素類、頭孢類一日一次給藥。青霉素類、頭孢類和克林霉素等屬時間依賴性抗菌藥物，用法上宜一日劑量均分多次給藥，以達到一定時間內有效穩(wěn)定的血藥濃度。本文檔共41頁；當前第21頁；編輯于星期三\3點22分整改要求10、聯(lián)合用藥不適宜：格列齊特片+瑞格列奈片。兩者都是胰島素促泌劑，合用極易導致低血糖的發(fā)生。本文檔共41頁；當前第22頁；編輯于星期三\3點22分整改要求11、重復給藥：藥效相同或基本相同的中成藥疊加使用。如腰腿痛—扎沖十三味丸+活血止痛膠囊+痛舒片+痹祺膠囊。藥效相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用,且≤2種。

本文檔共41頁；當前第23頁；編輯于星期三\3點22分整改要求12、有配伍不良相互作用：硫酸氫氯吡格雷片與奧美拉唑腸溶膠囊聯(lián)用。氯吡格雷是一種抗凝血藥，主要用于有心臟病史（心臟病發(fā)作或中風）的患者預防新的心臟病事件的發(fā)生。由于胃灼熱和胃潰瘍是氯吡格雷可能引發(fā)的副作用，因此使用氯吡格雷的患者可能同時使用PPI（質子泵抑制劑）以防止或減輕相關癥狀。目前已有相關臨床證據顯示服用某些PPI會降低氯吡格雷的療效，從而使得患者的血栓不良事件增加，但各類PPI的抑制作用并不相同，奧美拉唑對氯吡格雷的抑制作用最明顯，其他幾種產品的影響較弱或不明顯。

美國和加拿大已經修改了氯吡格雷的說明書，提示患者應避免合并使用對氯吡格雷的有效性具有較強或中等抑制作用的PPIs，如奧美拉唑。如果正在使用氯吡格雷的患者必須使用PPI，應考慮使用不會產生強烈相互作用的藥物，如泮托拉唑。本文檔共41頁；當前第24頁；編輯于星期三\3點22分Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防性使用管理Ⅰ類（清潔）切口本文檔共41頁；當前第25頁；編輯于星期三\3點22分需要深入了解的問題問題ADBCE何時開始用藥？什么是清潔手術？要用多長時間？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預防用藥？本文檔共41頁；當前第26頁；編輯于星期三\3點22分

類別

標準Ⅰ類（清潔）切口

手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如切口無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已臨床感染或臟器穿孔的手術——中華醫(yī)學會外科學分會《外科手術部位感染預防指南》手術切口分類手術部位是清潔的手術過程是清潔的本文檔共41頁；當前第27頁；編輯于星期三\3點22分清潔手術與非清潔手術易將Ⅰ類切口混淆為Ⅱ類切口的手術：單純甲狀腺手術、乳腺部分切除術、內限手術（白內障）、單純骨折切開復位術、疝修補、非創(chuàng)傷性顱腦手術、未切開腸腔的腸粘連松解術、婦科剖腹探查術、卵巢手術、盆腔淋巴清掃術、圓韌帶懸吊術。這類手術能做好無菌準備?？梢宰龅綗o菌，應為Ⅰ類。本文檔共41頁；當前第28頁；編輯于星期三\3點22分I類切口需要應用預防性抗生素正中開胸手術開顱手術需要植入假體的骨科或其他手術本文檔共41頁；當前第29頁；編輯于星期三\3點22分清潔手術的用藥指征本文檔共41頁；當前第30頁；編輯于星期三\3點22分頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++本文檔共41頁；當前第31頁；編輯于星期三\3點22分預防用抗生素的選擇一代頭孢（頭孢唑啉）對G+球菌具有很強的殺菌活性，特別適用于清潔手術的預防。二代頭孢（頭孢呋辛，頭孢替安）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術的預防。本文檔共41頁；當前第32頁；編輯于星期三\3點22分青霉素類-品種不合理分析半衰期短，過敏性休克發(fā)生率高于頭孢類對G+球菌的耐藥率較高醫(yī)院品種大多為抗假單胞菌類青霉素，抗菌譜不合適。本文檔共41頁；當前第33頁；編輯于星期三\3點22分青霉素過敏患者預防用抗生素的選擇青霉素過敏患者一般選擇克林霉素，選擇磷霉素或氨基糖苷類或喹諾酮類均為選藥不合理。氨曲南的抗菌譜主要針對G-桿菌，清潔手術選擇氨曲南應判斷為選藥不合理。腹部手術需聯(lián)合克林霉素使用。本文檔共41頁；當前第34頁；編輯于星期三\3點22分細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥48h數(shù)小時從數(shù)小時到十幾小時用藥時機與用藥療程本文檔共41頁；當前第35頁；編輯于星期三\3點22分預防應用抗生素的方法給藥時機：在手術室，切皮前30分鐘給藥，30分鐘內滴完。不宜放在大瓶內慢慢滴，否則達不到有效濃度。（美國指南：術前1小時內給藥，檢查要求：術前0.5-2小時內）追加：手術持續(xù)到第一次給藥的2個半衰期，必須術中追加一劑。失血超過1500ml，也要補充一個劑量。術后：用藥持續(xù)時間不能超過手術結束后24h。本文檔共41頁；當前第36頁；編輯于星期三\3點22分清潔手術應用抗生素品種要選對劑量要合適時機要恰當應用時間短本文檔共41頁；當前第37頁；編輯于星期三\3點22分問題醫(yī)囑舉例點評分析I類切口本文檔共41頁；當前第38頁；編輯于星期三\3點22分住院號37117：男，58歲，行左下肢大隱靜脈高扎與剝脫術+右下肢曲張靜脈點抽術，術后醫(yī)囑：頭孢西丁3.0g0.9％生理鹽水100mlbidivgtt連用