應激性心理障礙

應激性心理障礙功能性精神障礙01易感因素創(chuàng)傷后應激急性應激障礙適應障礙目錄030204基本信息應激相關(guān)障礙是指由于強烈或持久的心理社會因素直接作用而引起的一組功能性精神障礙。該組疾病的特點是：心理社會因素是直接原因；臨床表現(xiàn)與精神刺激因素密切相關(guān)；病因消除或改變環(huán)境后，大多數(shù)患者精神癥狀應相繼消失；預后良好，無人格方面的缺陷等。應激相關(guān)障礙分為急性應激障礙、創(chuàng)傷后應激障礙與適應障礙三大類。其中，創(chuàng)傷后應激障礙是應激相關(guān)障礙中臨床癥狀最嚴重、預后最不好、可能有腦損害的一類應激障礙。易感因素易感因素應激相關(guān)障礙的易感因素可分為個體內(nèi)在的(如遺傳特征、年齡、性別、HPA軸功能異常、前額葉和杏仁核或海馬的神經(jīng)可塑性異常、精神障礙的家族史或既往史、軀體健康狀況不良、不良的心理應對方式等)與個體外在的因素（如社會支持系統(tǒng)不良、童年的精神創(chuàng)傷、創(chuàng)傷前后其他負性生活事件的疊加作用等）。

急性應激障礙介紹診斷與鑒別臨床表現(xiàn)急性應激障礙介紹急性應激障礙礙（acutestressdisorder,ASD)，又稱為急性應激反應，是指以急劇、嚴重的精神刺激作為直接原因，患者在受刺激后立即（通常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)）發(fā)病，表現(xiàn)有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性，或者為精神運動性抑制，甚至木僵。如果應激源被消除，癥狀往往歷時短暫，一般在幾天至一周內(nèi)完全恢復，預后良好，緩解完全。

本病可發(fā)生于任何年齡，但多見于青年人。多數(shù)報道指出，男女患者接近，兩性患病率在統(tǒng)計學上無明顯差異。

急性應激障礙出現(xiàn)與否以及嚴重程度，不僅與應激事件有關(guān)，而且與個體的人格特點、對應激源的認知和態(tài)度、應對方式以及當時軀體健康狀態(tài)等密切相關(guān)。有關(guān)急性應激障礙的流行病學研究很少。僅有個別調(diào)查發(fā)現(xiàn)，嚴重交通事故后的發(fā)生率為13%~14%；暴力傷害后的發(fā)生率大約為19%；集體性大屠殺后的幸存者中發(fā)生率為33%。

臨床表現(xiàn)急性應激障礙患者可以出現(xiàn)變化多端、形式豐富的癥狀，大多數(shù)患者初期為“茫然”階段或“麻木”，并伴有一定程度的意識范圍狹窄、意識清晰度下降、定向困難、不能理會外界的剌激等，偶爾會有片言碎語，但是言語零亂不連貫，令人難以理解；有些患者出現(xiàn)精神運動性抑制，包括對周圍環(huán)境的退縮，目光呆滯，表情茫然，呆若木雞，情感遲鈍、少語少動，甚至可達亞木僵或木僵狀態(tài)，呼之不應，對外界剌激毫無反應，事后不能回憶應激性事件，這是常見的臨床表現(xiàn)。有些患者會出現(xiàn)精神運動性興奮，表現(xiàn)為喊叫，過度亂動或情感爆發(fā)，甚至出現(xiàn)沖動傷人及毀物行為，內(nèi)容常涉及心因與個人經(jīng)歷，并伴有自主神經(jīng)功能紊亂癥狀，如心動過速、震顫、出汗、面色潮紅等。這些癥狀往往在24~48小時后開始減輕，一般不超過一周。如果癥狀存在時間超過4周，應該考慮診斷為“創(chuàng)傷后應激障礙”。

ASD的終身患病率研究很少，有報道車禍幸存者中為13%~14%，大屠殺目擊者中為33%，暴力犯罪受害者中19%適應性障礙的發(fā)生率也缺少流行病學報道，國外有報道適應性障礙的患者占精神科門診的5%~20%。

診斷與鑒別診斷要點如下：以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因；表現(xiàn)為強烈恐懼體驗的精神運動性興奮，行為有一定的盲目性；或有情感遲鈍的精神運動性抑制(如反應性木僵），可有意識模糊；在受刺激后若干分鐘至若干小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至1周，通常在1個月內(nèi)緩解；排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙和抑郁癥等；鑒別診斷時需要與分離性障礙、急性腦器質(zhì)性綜合征區(qū)分。

創(chuàng)傷后應激介紹病因和發(fā)病臨床表現(xiàn)診斷與鑒別治療12345創(chuàng)傷后應激介紹創(chuàng)傷后應激障礙（Post-TraumaticStressDisorder，PTSD），簡稱PTSD，也稱延遲性心因性反應，是由于受到異乎尋常的威脅性、災難性心理創(chuàng)傷，導致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的精神障礙。這類事件包括戰(zhàn)爭、嚴重事故、地震、被強暴、被綁架等等。幾乎所有經(jīng)歷這類事件的人都會感到巨大的痛苦，常引起個體極度恐懼、害怕、無助之感。

在我們的日常用語中，許多超出意料的事件都可以稱為“創(chuàng)傷性”的，如離婚、失業(yè)或考試失敗。但是，有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大約只有0.4%的事件具有“創(chuàng)傷性”意義。最近的研究提示，所謂“創(chuàng)傷性體驗”應該具備兩個特點：第一，對未來的情緒體驗具有創(chuàng)傷性影響。例如，被強奸者在未來的婚姻生活或性生活中可能反復出現(xiàn)類似的體驗；第二，是對軀體或生命產(chǎn)生極大的傷害或威脅。當然，個體人格特征、個人經(jīng)歷、社會支持、軀體健康水平等也是病情和病程的影響因素。

PTSD的患病率研究比較多，然而，采用的診斷標準不同，方法不同和樣本特征不同，結(jié)果患病率也不同。據(jù)統(tǒng)計，美國PTSD的人群總體患病率為1%~14%，平均為8%，個體終身患病危險性達3%~58%。德國研究人群總體患病危險性為1.3%，而阿爾及利亞研究結(jié)果顯示高達37.4%，同時PTSD患者的自殺危險性亦高于普通人群，高達19%。而戰(zhàn)爭老兵、火山爆發(fā)和犯罪暴力旁觀者的PTSD患病率為3%~58%。經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后發(fā)生PTSD的可能性隨著事件的特殊性而不同。如美國底特律社區(qū)創(chuàng)傷調(diào)查顯示，經(jīng)歷創(chuàng)傷的人中9.2%發(fā)生PTSD，但是在強奸、被俘、酷刑或綁架后的人群中50%發(fā)生PTSD。在暴力受害女性中PTSD發(fā)生率為25.8%，明顯高于非暴力受害女性的PTSD發(fā)生率9.病因和發(fā)病1.遺傳因素研究表明，PTSD患者家族史中精神疾病發(fā)病率是經(jīng)歷同樣事件未發(fā)病或無此經(jīng)歷者的3倍，所患精神疾病以焦慮癥、抑郁癥、重性精神病和反社會行為為主。

2.神經(jīng)內(nèi)分泌研究表明，PTSD患者腎上腺皮質(zhì)激素水平降低，且與患者父母患PTSD間具有顯著相關(guān)性。

3.神經(jīng)生化對災難性事件記憶的建立與氨基丁酸（GABA)系統(tǒng)的下調(diào)有關(guān)。

4.腦結(jié)構(gòu)及功能變化影像學研究顯示，PTSD患者其海馬體積縮小；大腦白質(zhì)發(fā)生非特異性損害。

5.家庭、社會心理因素童年期創(chuàng)傷，如受歧視、性虐待、被遺棄等均使PTSD的發(fā)病率增高。其中家庭暴力是PTSD普遍重要的病前易感因素。它可導致受害兒童發(fā)生PTSD或成為PTSD高危個體。另外，生活在相對隔絕并受歧視、虐待的社會環(huán)境中的成人也同樣易感PTSD。與之相反，良好的家庭和社會支持（精神和經(jīng)濟上的）則是免于發(fā)展成PTSD的保護因素。

該病的發(fā)生大多與公共突發(fā)事件有關(guān)，常導致社會醫(yī)藥資源的過度消耗，影響善后處理，使事件發(fā)生后生活的重建造成很大困難與阻礙，成為嚴重損害勞動能力的十大精神疾病之一。

臨床表現(xiàn)PTSD特征性的表現(xiàn)是在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后，患者有各種形式的反復發(fā)生的闖入性地出現(xiàn)以錯覺、幻覺（幻想）構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗，稱為閃回（flashback)。此時，患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時的情景，重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時所伴發(fā)的各種情感?；颊呙媾R、接觸與創(chuàng)傷性事件有關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其他線索時，常出現(xiàn)強烈的心理痛苦和生理反應?；颊咴趧?chuàng)傷性事件后，頻頻出現(xiàn)內(nèi)容非常清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關(guān)聯(lián)的夢境(夢魘）。在夢境中，患者也會反復出現(xiàn)與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)的場景，并產(chǎn)生與當時相似的情感體驗?；颊叱３膲艟持畜@醒，并在醒后繼續(xù)主動“延續(xù)”被“中斷”的場景，并產(chǎn)生強烈的情感體驗。

在創(chuàng)傷性事件后，患者對與創(chuàng)傷有關(guān)的事物采取持續(xù)回避的態(tài)度?；乇艿膬?nèi)容不僅包括具體的場景，還包括有關(guān)的想法、感受和話題?；颊卟辉柑峒坝嘘P(guān)事件，避免相關(guān)交談，甚至出現(xiàn)相關(guān)的“選擇性失憶”。患者似乎希望把這些“創(chuàng)傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。在創(chuàng)傷性事件后，許多患者還存在著“情感麻搏”的現(xiàn)象?；颊呓o人以木然、淡漠的感覺，與人疏遠、不親切、害怕、罪惡感或不愿意和別人有情感的交流?；颊唠y以對任何事物產(chǎn)生興趣，感到與外界疏遠、隔離，甚至格格不入，難以接受或者表達細膩的情感，對未來缺乏思考和規(guī)劃，聽天由命，甚至覺得萬念俱灰、生不如死，嚴重的則采取自殺行為。此外，有些患者則出現(xiàn)睡眠障礙、易激惹、容易受驚嚇、做事不專心等警覺性過高的癥狀。多數(shù)患者在創(chuàng)傷性事件后的數(shù)天至半年內(nèi)發(fā)病，一般在1年內(nèi)恢復正常，少數(shù)患者可持續(xù)多年，甚至終生不愈。

診斷與鑒別診斷要點如下：遭受異乎尋常的創(chuàng)傷性事件或處境（如天災人禍）；反復重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗（病理性重現(xiàn)），可表現(xiàn)為不由自主地回想受打擊的經(jīng)歷，反復出現(xiàn)有創(chuàng)傷性內(nèi)容的噩夢，反復發(fā)生錯覺、幻覺，反復出現(xiàn)觸景生情的精神痛苦；持續(xù)的警覺性增高，可出現(xiàn)人睡困難或睡眠不深、易激惹、注意集中困難、過分地擔驚受怕；對與刺激相似或有關(guān)的情景的回避，表現(xiàn)為極力不想有關(guān)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的人與事，避免參加能引起痛苦回憶的活動，或避免到會引起痛苦回憶的地方，不愿與人交往，對親人變得冷淡，興趣愛好范圍變窄，但對與創(chuàng)傷性經(jīng)歷無關(guān)的某些活動仍有興趣。對與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)的人和事選擇性遺忘，對未來失去希望和信心；在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日至數(shù)月后，罕見延遲半年以上才發(fā)生。鑒別診斷需要排除情感障礙、其他應激障礙、神經(jīng)癥等疾病。

治療1.心理治療：對于PTSD初期，主要采用危機干預的原則和技術(shù)，側(cè)重提供支持，幫助患者提高心理應對技能，表達和宣泄相關(guān)的情感，及時治療對良好的預后具有重要意義。慢性和遲發(fā)性PTSD的心理治療中，除了特殊的心理治療技術(shù)外，為患者爭取最大的社會和心理支持是非常重要的。家屬和同事的理解，可以為患者獲得最大的心理空間。

PTSD的心理治療可分為三大類：2.藥物治療藥物治療是治療各個時期PTSD最常見的選擇。根據(jù)患者癥狀特點，選用的藥物包括：抗抑郁劑、抗焦慮劑、抗驚厥藥物、鋰鹽等。除非患者有過度興奮或暴力行為，一般不主張使用抗精神病藥物。

PTSD的首選治療尚無一致意見，比較肯定的是心理治療合并藥物治療的效果更佳。

適應障礙臨床表現(xiàn)治療診斷與鑒別適應障礙臨床表現(xiàn)發(fā)病多在應激性生活事件發(fā)生后的1~3個月內(nèi)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)多種多樣，包括抑郁心境、焦慮或煩惱，感到不能應對當前的生活或無從計劃未來，失眠、應激相關(guān)的軀體功能障礙（頭疼、腹部不適、胸悶、心慌），社會功能或工作受到損害。有些患者可出現(xiàn)暴力行為，兒童則表現(xiàn)為尿床、吸吮手指等。以抑郁為主者，表現(xiàn)為情緒不高、對日常生活喪失興趣、自責、無望無助感，伴有睡眠障礙、食欲變化和體重減輕，有激越行為。以焦慮為主者，則表現(xiàn)為焦慮不安、擔心害怕、神經(jīng)過敏、心慌、呼吸急促，窒息感等。以品行障礙為主者，常見于青少年，表現(xiàn)為逃學、斗毆、盜竊、說謊、物質(zhì)濫用、離家出走、性濫交等。兒童適應性障礙主要表現(xiàn)為尿床、吸吮手指等退行性行為，以及無故腹部不適等含糊的軀體癥狀。

診斷與鑒別診斷要點如下：1、有明顯的生活事件為誘因，尤其是生活環(huán)境或社會地位的改變（如移民、出國、入伍、退休等）。2、有理由推斷易感個性、生活事件和人格基礎(chǔ)對導致精神障礙均起著重要作用。生活事件發(fā)生前患者精神狀態(tài)正常，很多其他人都能順利處理此類事件而無任何異常，可患者卻有社會適應能力差的證據(jù)。3、以抑郁、焦慮、害怕等情感癥狀為主，表現(xiàn)為適應不良的行為障礙，如退縮、不注意衛(wèi)生、生活無規(guī)律等；生理功能障礙，如睡眠不好、食欲缺乏等。4、存在見于情感性精神障礙（不包括妄想和幻覺）、神經(jīng)癥、應激障礙、軀體形式障礙、品行障礙的各種癥狀，但不符合上述障礙的診斷標準。5、社會功能受損。6、精神障礙開始于心理社會刺激（但不是災難性的或異乎尋常的）發(fā)生后1個月內(nèi)，符合診斷標準至少1個月。應激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過6個月。

治療適應障礙的病程一般不超過6個月，隨著時間的推移，適應障礙可自行緩解，或者轉(zhuǎn)化為特定的更為嚴重的其他精神障礙。因此，適應障礙治療的根本目的要放在幫助患者提高處理應激境遇的能力，早日恢復到病前的功能水平，防止病程惡化或慢性化。

治療重點以心理治療為主，心理治疔主要是解決患者的心理應對方式和情緒發(fā)泄的途徑問題。治療首先要評定患者癥狀的性質(zhì)與嚴重