婦科腹腔鏡操作規(guī)范方案

..婦科腹腔鏡一、腹腔鏡檢查<一>適應(yīng)癥各種不明緣由盆腔苦痛的鑒別診斷開腹指征不精準(zhǔn)的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷.緣由不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查.緣由不明的少量腹水的檢查.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查.異位妊娠的鑒別和診斷.R-K-H綜合征<Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome>等.腔鏡檢查評估療效.內(nèi)分泌疾病的診斷,如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等.盆腔惡性腫瘤二次探查的療效評估,以及卵巢癌的橫隔探查或腹腔液抽吸細(xì)胞學(xué)檢查.子宮穿孔的檢查及宮腔操作時的監(jiān)視,如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切.物.復(fù)孕手術(shù)前的評估.<二>禁忌癥有嚴(yán)峻的心血管疾病、肺功能不全.各種類型的腸梗阻及布滿性腹膜炎.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等.腹部腫塊大于妊娠4個月或中、晚期妊娠者.凝血功能障礙、血液病等.既往有腹部手術(shù)史,有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者.過度肥胖或過度消瘦者.局限性腹膜炎.二、腹腔鏡手術(shù)Ⅰ類：活組織檢查：如卵巢的或組織檢查.<MTX5<5-Fu>等藥物.輕度盆腔粘連分別,如膜狀粘連或少量的索狀粘連.美國生育協(xié)會<AFS>評分為Ⅰ—Ⅱ級的子宮內(nèi)膜異位癥的激光或電凝治療.多囊卵巢綜合征的腹腔鏡下治療.Ⅱ類：輸卵管妊娠的輸卵管線性切開取胚囊術(shù).卵巢囊腫剜出術(shù),如卵巢巧克力囊腫、皮樣囊腫.輸卵管或卵巢良性腫瘤<B薄,單房直徑﹤8cm,CA125測定值在正常范圍等>切除術(shù).附件切除術(shù).腹腔鏡下輸卵管絕育術(shù).中、重度盆腔粘連的松懈術(shù)和腹腔粘連的分別.子宮穿孔的創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù).局部不孕癥的治療,如輸卵管造口術(shù).子宮復(fù)位手術(shù),如子宮懸吊術(shù).卵管內(nèi)移植.Ⅲ類：較大壁間肌瘤的挖出術(shù)<肌瘤直徑﹥5cm>.子宮次全切術(shù)及子宮切除術(shù)<SEMM式>.<LAVH>.Ⅳ類：盆腔淋巴結(jié)去除術(shù).<二>禁忌癥同腹腔鏡檢查.盆腔惡性腫瘤現(xiàn)仍作為腹腔手術(shù)的禁忌癥.疑為肌腺瘤,雙側(cè)較大巧克力囊腫,宮旁明顯增厚,病灶已侵入后穹窿者.異位妊娠患者有休克,且包塊﹥5cm,間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠,粘連重者.肌瘤數(shù)多于3個,單個直徑﹥8cm,作為子宮肌瘤剜出術(shù)禁忌癥.對于大的子宮肌瘤及肌瘤位于血管四周者 ,選擇LAVH要慎重.三、術(shù)前預(yù)備常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、出凝血時間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能及肝炎病毒抗原與抗體、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片<或胸透>、B頸刮片、常規(guī)等檢查.60女常規(guī)行該項檢查.便于術(shù)中更好的協(xié)作及術(shù)后恢復(fù).的清潔.116四、導(dǎo)尿管的留置診斷性腹腔鏡手術(shù)時間較短,可在術(shù)前排空膀胱,而腹腔鏡手術(shù),術(shù)前需留置導(dǎo)尿管.五、操作步驟宮位置固定為前位,手術(shù)時依據(jù)需要而活動.孔及擬預(yù)備穿刺處.在臍孔下部觸摸腹主動脈要求,將需使用器械按挨次排列,有齒鑷、尖手術(shù)刀、彎止血鉗、Veress裝有生理鹽水的玻璃小針筒、穿刺器及腹腔鏡.切口選擇：于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開皮膚及皮下組織,血管鉗分別皮下脂肪,直達(dá)腹直肌前鞘,行其他部位穿刺時也應(yīng)當(dāng)盡量避開血管.塞是否敏捷.于臍孔切口處將Veress針穿入腹.Veress<1>Veress<2>Veress可聞及嚴(yán)峻的嘶嘶聲.<3>Veress壁后造成負(fù)壓,則針筒生理鹽水自動緩緩進(jìn)入腹腔,針筒內(nèi)液平面漸漸下降.<4>患者呼吸時,CO2機(jī)壓力表隨呼吸動作而搖擺,其搖擺幅度隨呼吸深淺而定.CO210～12mmHg.<6>隨CO2氣體的注入,受檢查者逐感腹脹,有時感右肩部苦痛<全麻者除外>,檢查腹部呈均勻膨隆,叩診呈鼓音,肝濁音界消逝.導(dǎo)管接頭.一般診斷CO22氣裝置,因其可自動掌握壓力較安全.<8>隨腹腔鏡輸入CO2氣體增多,至近于完成人工氣腹30度角.假設(shè)手術(shù)時間長者可適當(dāng)降低角度或平臥位.<9>充氣完畢,拔除Veress11mm直徑穿刺套管針.穿刺時術(shù)者左手提起腹壁,右手持穿刺器,末端置于右手掌心,右手食指伸直,防止用力過猛致使穿刺器損傷腹腔內(nèi)臟器.套管針須按“Z“字形插入技術(shù)逐步經(jīng)腹壁推動,插入時禁忌突然用力.通過腹直肌前鞘及腹膜也有落空感.<10>拔除針芯,此時也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時的出氣聲,腹腔鏡連接光纜線.先翻開電源,見有光亮,在插入腹腔進(jìn)展檢查或手術(shù)操作.六、手術(shù)留意點(diǎn)Veress的軸愈接近垂直,就愈能發(fā)揮彈簧功能.使用電凝器止血時,要懸空,不要遇到金屬器械,也不要遇到四周組織,以免造成組織損傷,必要時放置無損傷抓鉗,提開組織.承受套圈切除卵巢、附件或輸卵管時,須應(yīng)用2～3道內(nèi)套圈結(jié)扎,且不要在同一位置上,以免抽不緊活結(jié).縫合時須防止將四周組織一并帶入.5mm.必要時殘端電凝加強(qiáng)止血效果.操作完畢,取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO2氣體,放入針芯與套管一起拔出.七、術(shù)中監(jiān)測功能干擾最少,術(shù)中與術(shù)后不需要特別設(shè)備及監(jiān)護(hù).手心律不齊等,有條件應(yīng)作心電監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測.硬膜外麻醉引起血壓下降及呼吸困難的時機(jī)較多,術(shù)需留意血糖監(jiān)測.八、手術(shù)并發(fā)癥及其防治腹腔鏡操作無論是診斷性或者是手術(shù)操作都屬于一種損傷性技術(shù),在操作過程中可消滅一些并發(fā)癥,先將較常見的例舉如下.下甚或縱隔.病人感覺注氣時腹痛明顯,檢查腹部可見膨隆不對稱.氣腫是完全可以預(yù)防的,主要是學(xué)會準(zhǔn)確在腹腔內(nèi)才能充氣.氣腫發(fā)生時,應(yīng)停頓注氣,一般不需處理,氣體均會自行吸取.氣栓：多因氣腹針刺入血管,氣體誤入血循環(huán)所致,很罕見.發(fā)生時病人感覺胸悶、胸痛,檢查見病人呼吸氣腹注氣前,用空針回抽,無回血,方可注氣,一旦發(fā)生氣栓,馬上停頓注氣,對癥治療及注射解痙、擴(kuò)血管藥物.及血管.小的出血點(diǎn)可用電凝、激光或縫合止血,嚴(yán)峻出血需馬上開腹止血.預(yù)防的關(guān)鍵式嚴(yán)格把握適應(yīng)癥和禁忌癥,操作輕柔,術(shù)者應(yīng)生疏局部解剖,穿刺時盡量避開血管.損傷后易導(dǎo)致出血或感染,故需準(zhǔn)時處理.預(yù)防方法如下.<1>嚴(yán)格把握禁忌癥,有腹腔嚴(yán)峻粘連者不行該手術(shù).<2>氣腹形成不好者不牽強(qiáng)操作.<3>操作前需經(jīng)良好的技術(shù)培訓(xùn),嫻熟把握操作技能.準(zhǔn)確.感染：一般不多見,間或在原有感染的病例,術(shù)后仍可能有感染.不按常規(guī)消毒器械或操作時缺乏無菌觀念,也是易發(fā)生術(shù)后感染的緣由.預(yù)防的方法是嚴(yán)密消毒手術(shù)器械,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,術(shù)后應(yīng)適量抗生素,特別是對于原有感染的病例,術(shù)后需加強(qiáng)抗炎.心肺功能障礙：婦科腹腔鏡可因氣腹、頭低臀高位的影響,使得回心血量增加、橫隔上升,發(fā)生心肺功能障礙,一旦術(shù)中發(fā)生這種并發(fā)癥,應(yīng)馬上停頓手術(shù)操作,樂觀搶救心肺衰竭.預(yù)防的關(guān)鍵式要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥及禁忌癥,特別是對于曾經(jīng)發(fā)生過心肺衰竭而目前心肺功能正常者,以及年老體弱者更應(yīng)嚴(yán)格把握指征,同時加強(qiáng)術(shù)