人感染HN禽流感臨床診治

概述人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。截至2013年5月29日10時(shí)，全國(guó)已確診131人，37人死亡，76人痊愈。病例分布于北京、上海、江蘇、浙江、安徽、山東、河南、臺(tái)灣、福建等地。預(yù)計(jì)今冬明春可能會(huì)再發(fā)、卷土重來(lái)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分基本診療原則早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分一、病原學(xué)

禽流感病毒屬正粘病毒科甲型流感病毒屬。此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來(lái)自于H9N2禽流感病毒。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分正粘病毒科甲型流感病毒屬典型病毒顆粒呈球狀直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分正粘病毒科甲型流感病毒屬

PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒：病毒外殼是H7N9，內(nèi)部6個(gè)基因片段來(lái)源于另一種禽流感病毒——H9N2。新型傳染病，人類無(wú)抵抗性。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分病原學(xué)特征

禽流感病毒普遍對(duì)熱敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，病毒在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月。對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分二、流行病學(xué)（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類。現(xiàn)尚無(wú)人際傳播的確切證據(jù)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分二、流行病學(xué)（二）傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物或直接接觸病毒感染本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分二、流行病學(xué)（三）高危人群

人群普遍沒有免疫力，屬于易感人群。在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分三、臨床表現(xiàn)

潛伏期一般為7天以內(nèi)。（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分三、臨床表現(xiàn)

重癥病例可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分三、臨床表現(xiàn)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。血生化檢查：多有肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高，CRP升高，肌紅蛋白可升高。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分（三）胸部影像學(xué)檢查1、病變?cè)缙冢涸诎l(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像，早期多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)。病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實(shí)變影像。三、臨床表現(xiàn)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分

2、重癥肺炎。1.片狀影像范圍超過3個(gè)肺葉。2.病變進(jìn)展迅速，1-2日內(nèi)肺內(nèi)病變?cè)黾?0%以上。3.極嚴(yán)重者X線胸片表現(xiàn)為"白肺"，是ARDS的典型征象。三、臨床表現(xiàn)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分吳××，男，27歲入院時(shí)間2013-03-04死亡時(shí)間2013-03-10診斷：重癥肺炎：呼吸衰竭I型患者因“發(fā)熱5天，咳嗽2天。”入院本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分三、臨床表現(xiàn)（四）病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)1、甲型流感病毒抗原篩查：呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。2、核酸檢測(cè)：對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測(cè)H7N9禽流感病毒核酸。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分三、臨床表現(xiàn)（四）病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)3、病毒分離：從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒，為實(shí)驗(yàn)室診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)當(dāng)在符合P3級(jí)生物安全要求的實(shí)驗(yàn)室開展。4、特異性抗體檢測(cè)：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分三、臨床表現(xiàn)病原學(xué)檢測(cè)要求有疫情地區(qū)，尤其是白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行病原學(xué)檢測(cè)。1.具備PCR檢測(cè)條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。2.不具備PCR檢測(cè)條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感早期識(shí)別流程圖本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分四、診斷與鑒別診斷1、流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。非必需的要求。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似病例：符合臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)接觸史。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分四、診斷與鑒別診斷（2）確診病例：符合臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分誘發(fā)重癥病例危險(xiǎn)因素1.年齡>60歲;2.合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況，如COPD、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤，免疫抑制狀態(tài)、孕婦等;3.發(fā)病后持續(xù)高熱(T>39oC)3天及3天以上;4.淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低;5.CRP、LDH及CK持續(xù)增高;6.胸部影像學(xué)提示肺炎。出現(xiàn)以上任一條情況的患者，可能進(jìn)展為重癥病例或出現(xiàn)死亡，應(yīng)當(dāng)高度重視。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)人感染H7N9禽流感確診病例，符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)，即診斷為重癥病例:1、X線胸片顯示為多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展>50%。2、呼吸困難，呼吸頻率>24次/分。3、嚴(yán)重低氧血癥，吸氧流量在3-5升/分條件下，患者Sp02<92%。4、出現(xiàn)休克、ARDS或MODS。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分四、診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷。人感染高致病性H5N1禽流感季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）細(xì)菌性肺炎傳染性非典型肺炎（SARS）新型冠狀病毒肺炎腺病毒肺炎衣原體肺炎、支原體肺炎鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分

五、治療

（一）對(duì)臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。（二）對(duì)癥治療：可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗病毒治療：應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分抗病毒治療（神經(jīng)氨酸酶抑制劑）一、使用時(shí)機(jī)（一）應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)開始使用。（二）對(duì)于人感染H7N9禽流感重癥病例及臨床認(rèn)為需要使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦應(yīng)使用。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分抗病毒治療（神經(jīng)氨酸酶抑制劑）二、適應(yīng)癥1、監(jiān)測(cè)病例（已出現(xiàn)臨床流感樣癥狀）、疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；2、甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例，要及時(shí)使用；3、未進(jìn)行甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)或H7N9禽流感核酸檢測(cè)的：發(fā)熱、出現(xiàn)流感樣癥狀及有接觸H7N9禽流感患者或近期有禽類接觸史者，要及時(shí)使用；流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的患者，無(wú)明顯接觸史，亦可根據(jù)病情使用。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分抗病毒治療（神經(jīng)氨酸酶抑制劑）3.甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性，但具有下列情形之一者，亦要及時(shí)使用：（1）有流感樣癥狀，與患者有密切接觸（包括醫(yī)護(hù)人員）或在1周內(nèi)接觸過禽類者，或發(fā)生聚集性流感樣病例。（2）有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例。（3）病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例。（4）其他不明原因肺炎病例。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分抗病毒治療藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑（1）奧司他韋：成人劑量75mg每日2次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。（2）扎那米韋：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）。（3）帕拉米韋：重癥病例或無(wú)法口服者可用帕拉米韋氯化鈉注射液，成人用量為300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天。目前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分抗病毒治療藥物輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。鑒于目前缺乏吸入扎那米韋治療嚴(yán)重流感患者的數(shù)據(jù)，因此，對(duì)重癥住院病例和病情復(fù)雜患者，建議給予口服奧司他韋(而非吸入扎那米韋)治療。對(duì)重癥病例，劑量可加倍，療程可適當(dāng)延長(zhǎng)至10天。對(duì)于免疫抑制患者可能有必要給予較長(zhǎng)時(shí)間治療，因?yàn)檫@類患者可能存在遷延的病毒復(fù)制，也易于發(fā)生病毒耐藥。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分抗病毒治療藥物離子通道M2阻滯劑

目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺和金剛乙胺耐藥，不建議單獨(dú)使用。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分(四)中醫(yī)藥治療中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分治療（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。（六）重癥病例的治療。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分1.呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：①無(wú)創(chuàng)正壓通氣

②有創(chuàng)正壓通氣（2）體外膜氧合（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分呼吸功能支持機(jī)械通氣：可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。無(wú)創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者早期可嘗試使用無(wú)創(chuàng)通氣。若短期療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分

體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分ECMO治療重癥肺炎本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分ECMO用于院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分俯臥位通氣本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分俯臥位通氣+ECMO本文檔共52頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期一\23點(diǎn)36分2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活性藥物。有條件進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥