酸堿平衡紊亂

第十章酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂：酸堿過(guò)負(fù)荷、不足或調(diào)節(jié)障礙致使體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞如動(dòng)脈血pH>7.45或<7.35

酸堿平衡：機(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)，維持體液pH值在相對(duì)恒定范圍的過(guò)程，正常人血漿pH保持在7.35~7.45之間。前言酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用肺的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)第一節(jié)

酸堿平衡紊亂的類型及常用指標(biāo)酸堿平衡紊亂的分類（了解）常用檢測(cè)指標(biāo)及其意義（熟悉）一、酸堿平衡紊亂的分類血液正常pH范圍：7.35～7.45

[H2CO3]↑呼吸性酸中毒

血液pH↓→酸中毒

[HCO3-]↓代謝性酸中毒

[H2CO3]↓呼吸性堿中毒

血液pH↑→堿中毒

[HCO3-]↑代謝性堿中毒二、反映酸堿平衡狀況的常用指標(biāo)pH值動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽(SB/AB)緩沖堿(BB)堿剩余(BE)陰離子間隙(AG)㈠pH值和H＋離子濃度判斷是否存在酸堿平衡紊亂不能確定酸堿平衡紊亂的類型正常人動(dòng)脈血pH為7.35-7.45，平均值為7.4意義：反應(yīng)酸堿平衡紊亂的性質(zhì)及其嚴(yán)重程度pH失代償性酸中毒pH失代償性堿中毒pH酸堿平衡、代償性酸堿平衡紊亂、混合型酸堿平衡紊亂㈡動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)概念：是指血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力意義：反映肺的通氣狀態(tài)，PaCO2與肺的通氣量成反比，呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)正常值：40mmHg(33-46)

PaCO2↑呼酸或代償后的代堿

PaCO2↓呼堿或代償后的代酸㈢標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）：全血在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-含量。正常值：24mmol/L(22-27)SB↓代酸或腎代償后的呼堿SB↑代堿或腎代償后的呼酸意義：判斷代謝性酸堿平衡紊亂的重要指標(biāo)實(shí)際碳酸氫鹽(AB)：隔絕空氣的血標(biāo)本在實(shí)際狀態(tài)下測(cè)得的HCO3-含量。受呼吸和代謝兩方面的影響AB,SB

同時(shí)升高代謝性堿中毒AB,SB

同時(shí)降低代謝性酸中毒AB＞SB，CO2潴留呼吸性酸中毒AB＜SB，CO2排出過(guò)多呼吸性堿中毒㈢標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽㈣緩沖堿（BB）概念：是指血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。正常值：45-52mmol/L(48)意義：是反映代謝性因素的指標(biāo)BB↓代謝性酸中毒BB↑代謝性堿中毒㈤堿剩余（BE）概念：在標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的量正常值：-3.0～＋3.0mmol/L反映代謝性因素的變化BE負(fù)值↑代謝性酸中毒BE正值↑代謝性堿中毒

用酸滴定，正值↑，堿過(guò)多用堿滴定，負(fù)值↑，酸過(guò)多㈥陰離子間隙（AG）概念：血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子的差值Na＋UCCl-HCO3-AG＝12mmol/L（10-14）UA

AG>16mmol/L↓

AG增高型代謝性酸中毒磷酸鹽/硫酸鹽/乳酸/酮體↑水楊酸/甲醇中毒常用指標(biāo)的意義pH酸堿度PaCO2ABSBBBBEAG代謝性酸中毒呼吸性因素代謝性因素第二節(jié)單純性酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒（掌握）呼吸性酸中毒（熟悉）代謝性堿中毒（了解）呼吸性堿中毒（了解）一、代謝性酸中毒概念：是ECF[H+]↑和/或HCO3-丟失引起血漿[HCO3-]

↓為特征的酸堿平衡紊亂原因和機(jī)制1、HCO3-丟失過(guò)多2、體內(nèi)固定酸過(guò)多致使HCO3-緩沖消耗3、高鉀血癥㈠機(jī)體的概念及原因反常性堿性尿：酸中毒時(shí)尿液一般呈酸性，但在高血鉀引起的代償性酸中毒中因腎小管泌H+或HCO3-重吸收障礙，尿中H+減少或HCO3-增多，尿呈堿性。㈡機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液緩沖作用肺的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用血液的緩沖作用H+↑H＋＋HCO3-H2CO3CO2＋H2O肺H＋＋Buffer-HBuf緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗外周化學(xué)感受器肺的調(diào)節(jié)H＋↑呼吸中樞興奮呼吸頻率幅度↑CO2排出↑作用迅速?gòu)?qiáng)大，30分鐘見(jiàn)效，12-24小時(shí)達(dá)高峰最大極限：PaCO2↓10mmHgPaCO2↓[H2CO3]↓[HCO3-]↓pH↑腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑CA活性

↑谷氨酰胺酶活性

↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑起效慢，3-5天達(dá)高峰效率高，作用持久由腎臟疾病引起者代償作用差2-4小時(shí)起作用，易引起高鉀血癥H+K+

細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)原發(fā)性變化：SB↓

AB↓BB↓BE負(fù)值↑pH↓繼發(fā)性變化：PaCO2↓

AB<SB血[K＋]↑㈢代酸對(duì)機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)

室性心律失常

心肌收縮力↓血壓↓→休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞抑制/呼吸中樞麻痹→死亡腦供能↓腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)生成過(guò)多㈤防治原則防治原發(fā)病糾正水/電解質(zhì)紊亂(血鉀、血鈣)恢復(fù)血容量改善腎功能堿性藥物的應(yīng)用輕癥口服補(bǔ)堿(碳酸氫鈉)重癥血?dú)獗O(jiān)護(hù)下分次補(bǔ)堿、量宜小不宜大二、呼吸性酸中毒概念：是指CO2排出障礙/吸入↑引起血漿[H2CO3]

↑為特征的酸堿平衡紊亂原因：1、CO2排出過(guò)少①②③④⑤2、CO2

吸入過(guò)多㈠概念及原因1、細(xì)胞內(nèi)

的緩沖調(diào)節(jié)作用迅速緩沖作用有限不能完全代償CO2+H2OH++HCO3-Hb-↓HHbCO2+H2OH2CO3CAK+H++HCO3-H2O+CO2H2CO3CACl-㈢機(jī)體的代償調(diào)節(jié)2、腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑CA活性

↑谷氨酰胺酶活性

↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑起效慢，3-5天達(dá)高峰效率高，作用持久輕/中度慢性呼酸可能代償常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)急性呼吸性酸中毒：血pH降低慢性呼吸性酸中毒：血pH可正常也可下降原發(fā)性變化：PaCO2↑繼發(fā)性變化：SB↑

AB↑

BE正值↑BB↑

㈢呼酸對(duì)機(jī)體的影響心血管系統(tǒng)CO2直接舒張血管的作用→腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓↑→持續(xù)性頭痛心律失常、心肌收縮力減弱、心力衰竭㈢呼酸對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)CO2麻醉精神錯(cuò)亂、震顫、譫妄→昏迷(肺性腦病)腦脊液pH↓↓(CO2易于通過(guò)血腦屏障)氧化酶活性↓→腦供能↓γ-氨基丁酸↑→中樞抑制㈤防治原則防治原發(fā)病去除呼吸道梗阻興奮呼吸中樞使用人工呼吸器適當(dāng)使用堿性藥物：必須在肺通氣較好的情況下才能使用三、代謝性堿中毒概念：是指

ECF[HCO3-]↑和/或H+丟失引起血漿[HCO3-]

↑為特征的酸堿平衡紊亂。原因及機(jī)制1、酸性物質(zhì)丟失過(guò)多2、HCO3-負(fù)荷過(guò)量3、低鉀血癥㈠概念及原因反常性酸性尿：堿中毒時(shí)尿液一般呈堿性，但在低血鉀引起的代償性堿中毒中因腎小管泌H+增多或HCO3-重吸收增多，尿中H+增多或HCO3-減少，尿呈酸性。㈡代堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)血液緩沖作用肺的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用血液及細(xì)胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用血液及細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)OH-↑H＋＋HCO3-H2CO3H＋＋Buf-HBuf緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-

↑↑＋＋H2O外周化學(xué)感受器肺的調(diào)節(jié)H＋↓呼吸中樞抑制呼吸頻率幅度↓

CO2排出↓作用迅速，24小時(shí)達(dá)高峰代償作用極限：PaCO2↑至55mmHg[H2CO3]↑[HCO3-]↑pH↓PaCO2↑K+2-4小時(shí)起作用，易引起低鉀血癥H+細(xì)胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH↓HCO3-重吸收↓HCO3-生成↓泌NH4+↓CA活性

↓谷氨酰胺酶活性

↓排出H+↓HCO3-↓泌H+↓起效慢，3-5天達(dá)高峰缺氯/缺鉀/醛固酮↑→泌H+↑尿呈酸性酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)原發(fā)性變化：SB↑

AB↑BB↑BE負(fù)值↑pH↑繼發(fā)性變化：PaCO2↑

AB>SB血[K＋]↓㈢代堿對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)pH↑→中樞抑制作用↓(煩燥不安、精神錯(cuò)亂、譫妄、意識(shí)障礙)腦缺氧㈣代堿對(duì)機(jī)體的影響神經(jīng)肌肉pH↑→血漿游離鈣↓→N-M應(yīng)激性↑(腱反射亢進(jìn)、肌肉抽動(dòng)、手足搐搦)㈣防治原則1、治療原發(fā)?。喝コ∫蚝笤俳o予適量的生理鹽水。2、適當(dāng)使用酸性藥物如：使用0.1mmol/L的稀釋鹽酸或者NH4Cl迅速中和過(guò)多的碳酸氫根離子。四、呼吸性堿中毒概念：肺通氣過(guò)度引起血漿[H2CO3]

原發(fā)性↓為特征的酸堿平衡紊亂。原因及機(jī)制低氧血癥/肺部病變

呼吸中樞興奮/精神障礙機(jī)體代謝旺盛人工呼吸機(jī)使用不當(dāng)㈠概念及原因1.細(xì)胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)CO2+H2OH++HCO3-Hb-↑HHbCO2+H2OH2CO3CAK+H+

HCO3-CO2

Cl-㈡呼堿時(shí)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)H2CO3=HCO3-+2、腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH↓

HCO3-重吸收↓泌NH4+↓PaCO2

↓排出H+↓HCO3-↓泌H+↓起效慢，3-5天達(dá)高峰效率高，作用持久酸堿平衡的常用指標(biāo)的變化趨勢(shì)原發(fā)性變化：PaCO2↓pH↑AB<SB繼發(fā)性變化：SB↓

AB↓

BE為負(fù)值BB↓㈢呼堿對(duì)機(jī)體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)異常、意識(shí)障礙、抽搐(與低Ca有關(guān))PaCO2↓→腦血管收縮→血流量↓腦缺氧中樞神經(jīng)抑制減弱肌肉神經(jīng)pH↑→血漿游離鈣↓→N-M應(yīng)激性↑

糖元分解↑→磷消耗↑→血漿磷酸鹽↓肌腱反射亢進(jìn)、肢體麻木、手足抽搐㈢呼堿對(duì)機(jī)體的影響㈤防治原則防治原發(fā)病精神性通氣過(guò)度者，酌情使用鎮(zhèn)靜劑手足搐搦者，靜脈注射葡萄糖酸鈣增加吸入氣的二氧化碳濃度

四種單純性酸堿平衡紊亂特點(diǎn)的比較類型血?dú)庾兓攸c(diǎn)