酸堿平衡紊亂

第十章酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂：酸堿過負荷、不足或調(diào)節(jié)障礙致使體液酸堿穩(wěn)態(tài)破壞如動脈血pH>7.45或<7.35

酸堿平衡：機體通過調(diào)節(jié)，維持體液pH值在相對恒定范圍的過程，正常人血漿pH保持在7.35~7.45之間。前言酸堿平衡的調(diào)節(jié)血液的緩沖作用肺的調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用腎的調(diào)節(jié)第一節(jié)

酸堿平衡紊亂的類型及常用指標酸堿平衡紊亂的分類（了解）常用檢測指標及其意義（熟悉）一、酸堿平衡紊亂的分類血液正常pH范圍：7.35～7.45

[H2CO3]↑呼吸性酸中毒

血液pH↓→酸中毒

[HCO3-]↓代謝性酸中毒

[H2CO3]↓呼吸性堿中毒

血液pH↑→堿中毒

[HCO3-]↑代謝性堿中毒二、反映酸堿平衡狀況的常用指標pH值動脈血CO2分壓（PaCO2）標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽(SB/AB)緩沖堿(BB)堿剩余(BE)陰離子間隙(AG)㈠pH值和H＋離子濃度判斷是否存在酸堿平衡紊亂不能確定酸堿平衡紊亂的類型正常人動脈血pH為7.35-7.45，平均值為7.4意義：反應(yīng)酸堿平衡紊亂的性質(zhì)及其嚴重程度pH失代償性酸中毒pH失代償性堿中毒pH酸堿平衡、代償性酸堿平衡紊亂、混合型酸堿平衡紊亂㈡動脈血CO2分壓(PaCO2)概念：是指血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2分子產(chǎn)生的張力意義：反映肺的通氣狀態(tài)，PaCO2與肺的通氣量成反比，呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標正常值：40mmHg(33-46)

PaCO2↑呼酸或代償后的代堿

PaCO2↓呼堿或代償后的代酸㈢標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽標準碳酸氫鹽（SB）：全血在標準狀態(tài)下所測得的血漿HCO3-含量。正常值：24mmol/L(22-27)SB↓代酸或腎代償后的呼堿SB↑代堿或腎代償后的呼酸意義：判斷代謝性酸堿平衡紊亂的重要指標實際碳酸氫鹽(AB)：隔絕空氣的血標本在實際狀態(tài)下測得的HCO3-含量。受呼吸和代謝兩方面的影響AB,SB

同時升高代謝性堿中毒AB,SB

同時降低代謝性酸中毒AB＞SB，CO2潴留呼吸性酸中毒AB＜SB，CO2排出過多呼吸性堿中毒㈢標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽㈣緩沖堿（BB）概念：是指血液中一切具有緩沖作用的陰離子總和。正常值：45-52mmol/L(48)意義：是反映代謝性因素的指標BB↓代謝性酸中毒BB↑代謝性堿中毒㈤堿剩余（BE）概念：在標準條件下，用酸或堿滴定全血標本至pH7.40時所需的酸或堿的量正常值：-3.0～＋3.0mmol/L反映代謝性因素的變化BE負值↑代謝性酸中毒BE正值↑代謝性堿中毒

用酸滴定，正值↑，堿過多用堿滴定，負值↑，酸過多㈥陰離子間隙（AG）概念：血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值Na＋UCCl-HCO3-AG＝12mmol/L（10-14）UA

AG>16mmol/L↓

AG增高型代謝性酸中毒磷酸鹽/硫酸鹽/乳酸/酮體↑水楊酸/甲醇中毒常用指標的意義pH酸堿度PaCO2ABSBBBBEAG代謝性酸中毒呼吸性因素代謝性因素第二節(jié)單純性酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒（掌握）呼吸性酸中毒（熟悉）代謝性堿中毒（了解）呼吸性堿中毒（了解）一、代謝性酸中毒概念：是ECF[H+]↑和/或HCO3-丟失引起血漿[HCO3-]

↓為特征的酸堿平衡紊亂原因和機制1、HCO3-丟失過多2、體內(nèi)固定酸過多致使HCO3-緩沖消耗3、高鉀血癥㈠機體的概念及原因反常性堿性尿：酸中毒時尿液一般呈酸性，但在高血鉀引起的代償性酸中毒中因腎小管泌H+或HCO3-重吸收障礙，尿中H+減少或HCO3-增多，尿呈堿性。㈡機體的代償調(diào)節(jié)血液緩沖作用肺的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用血液及細胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用血液的緩沖作用H+↑H＋＋HCO3-H2CO3CO2＋H2O肺H＋＋Buffer-HBuf緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-被不斷消耗外周化學感受器肺的調(diào)節(jié)H＋↑呼吸中樞興奮呼吸頻率幅度↑CO2排出↑作用迅速強大，30分鐘見效，12-24小時達高峰最大極限：PaCO2↓10mmHgPaCO2↓[H2CO3]↓[HCO3-]↓pH↑腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑CA活性

↑谷氨酰胺酶活性

↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑起效慢，3-5天達高峰效率高，作用持久由腎臟疾病引起者代償作用差2-4小時起作用，易引起高鉀血癥H+K+

細胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用常用指標的變化趨勢原發(fā)性變化：SB↓

AB↓BB↓BE負值↑pH↓繼發(fā)性變化：PaCO2↓

AB<SB血[K＋]↑㈢代酸對機體的影響心血管系統(tǒng)

室性心律失常

心肌收縮力↓血壓↓→休克中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞抑制/呼吸中樞麻痹→死亡腦供能↓腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)生成過多㈤防治原則防治原發(fā)病糾正水/電解質(zhì)紊亂(血鉀、血鈣)恢復(fù)血容量改善腎功能堿性藥物的應(yīng)用輕癥口服補堿(碳酸氫鈉)重癥血氣監(jiān)護下分次補堿、量宜小不宜大二、呼吸性酸中毒概念：是指CO2排出障礙/吸入↑引起血漿[H2CO3]

↑為特征的酸堿平衡紊亂原因：1、CO2排出過少①②③④⑤2、CO2

吸入過多㈠概念及原因1、細胞內(nèi)

的緩沖調(diào)節(jié)作用迅速緩沖作用有限不能完全代償CO2+H2OH++HCO3-Hb-↓HHbCO2+H2OH2CO3CAK+H++HCO3-H2O+CO2H2CO3CACl-㈢機體的代償調(diào)節(jié)2、腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH↑HCO3-重吸收↑HCO3-生成↑泌NH4+↑CA活性

↑谷氨酰胺酶活性

↑排出H+↑HCO3-↑泌H+↑起效慢，3-5天達高峰效率高，作用持久輕/中度慢性呼酸可能代償常用指標的變化趨勢急性呼吸性酸中毒：血pH降低慢性呼吸性酸中毒：血pH可正常也可下降原發(fā)性變化：PaCO2↑繼發(fā)性變化：SB↑

AB↑

BE正值↑BB↑

㈢呼酸對機體的影響心血管系統(tǒng)CO2直接舒張血管的作用→腦血管擴張、顱內(nèi)壓↑→持續(xù)性頭痛心律失常、心肌收縮力減弱、心力衰竭㈢呼酸對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)CO2麻醉精神錯亂、震顫、譫妄→昏迷(肺性腦病)腦脊液pH↓↓(CO2易于通過血腦屏障)氧化酶活性↓→腦供能↓γ-氨基丁酸↑→中樞抑制㈤防治原則防治原發(fā)病去除呼吸道梗阻興奮呼吸中樞使用人工呼吸器適當使用堿性藥物：必須在肺通氣較好的情況下才能使用三、代謝性堿中毒概念：是指

ECF[HCO3-]↑和/或H+丟失引起血漿[HCO3-]

↑為特征的酸堿平衡紊亂。原因及機制1、酸性物質(zhì)丟失過多2、HCO3-負荷過量3、低鉀血癥㈠概念及原因反常性酸性尿：堿中毒時尿液一般呈堿性，但在低血鉀引起的代償性堿中毒中因腎小管泌H+增多或HCO3-重吸收增多，尿中H+增多或HCO3-減少，尿呈酸性。㈡代堿時機體的代償調(diào)節(jié)血液緩沖作用肺的代償調(diào)節(jié)作用腎的代償調(diào)節(jié)作用血液及細胞內(nèi)外離子交換的調(diào)節(jié)作用血液及細胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)OH-↑H＋＋HCO3-H2CO3H＋＋Buf-HBuf緩沖作用即刻發(fā)生，HCO3-

↑↑＋＋H2O外周化學感受器肺的調(diào)節(jié)H＋↓呼吸中樞抑制呼吸頻率幅度↓

CO2排出↓作用迅速，24小時達高峰代償作用極限：PaCO2↑至55mmHg[H2CO3]↑[HCO3-]↑pH↓PaCO2↑K+2-4小時起作用，易引起低鉀血癥H+細胞內(nèi)外離子交換的緩沖作用腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH↓HCO3-重吸收↓HCO3-生成↓泌NH4+↓CA活性

↓谷氨酰胺酶活性

↓排出H+↓HCO3-↓泌H+↓起效慢，3-5天達高峰缺氯/缺鉀/醛固酮↑→泌H+↑尿呈酸性酸堿平衡的常用指標的變化趨勢原發(fā)性變化：SB↑

AB↑BB↑BE負值↑pH↑繼發(fā)性變化：PaCO2↑

AB>SB血[K＋]↓㈢代堿對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)pH↑→中樞抑制作用↓(煩燥不安、精神錯亂、譫妄、意識障礙)腦缺氧㈣代堿對機體的影響神經(jīng)肌肉pH↑→血漿游離鈣↓→N-M應(yīng)激性↑(腱反射亢進、肌肉抽動、手足搐搦)㈣防治原則1、治療原發(fā)?。喝コ∫蚝笤俳o予適量的生理鹽水。2、適當使用酸性藥物如：使用0.1mmol/L的稀釋鹽酸或者NH4Cl迅速中和過多的碳酸氫根離子。四、呼吸性堿中毒概念：肺通氣過度引起血漿[H2CO3]

原發(fā)性↓為特征的酸堿平衡紊亂。原因及機制低氧血癥/肺部病變

呼吸中樞興奮/精神障礙機體代謝旺盛人工呼吸機使用不當㈠概念及原因1.細胞內(nèi)的緩沖調(diào)節(jié)CO2+H2OH++HCO3-Hb-↑HHbCO2+H2OH2CO3CAK+H+

HCO3-CO2

Cl-㈡呼堿時機體的代償調(diào)節(jié)H2CO3=HCO3-+2、腎臟的代償調(diào)節(jié)作用pH↓

HCO3-重吸收↓泌NH4+↓PaCO2

↓排出H+↓HCO3-↓泌H+↓起效慢，3-5天達高峰效率高，作用持久酸堿平衡的常用指標的變化趨勢原發(fā)性變化：PaCO2↓pH↑AB<SB繼發(fā)性變化：SB↓

AB↓

BE為負值BB↓㈢呼堿對機體的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)感覺異常、意識障礙、抽搐(與低Ca有關(guān))PaCO2↓→腦血管收縮→血流量↓腦缺氧中樞神經(jīng)抑制減弱肌肉神經(jīng)pH↑→血漿游離鈣↓→N-M應(yīng)激性↑

糖元分解↑→磷消耗↑→血漿磷酸鹽↓肌腱反射亢進、肢體麻木、手足抽搐㈢呼堿對機體的影響㈤防治原則防治原發(fā)病精神性通氣過度者，酌情使用鎮(zhèn)靜劑手足搐搦者，靜脈注射葡萄糖酸鈣增加吸入氣的二氧化碳濃度

四種單純性酸堿平衡紊亂特點的比較類型血氣變化特點