外科解剖規(guī)范手術(shù)操作遠(yuǎn)端胃癌D二根治術(shù)PPT培訓(xùn)課件

外科解剖規(guī)范手術(shù)操作遠(yuǎn)端胃癌D二根治術(shù)前言胃癌嚴(yán)重危害著我國國民的健康，高居消化道腫瘤發(fā)病率之首。經(jīng)過醫(yī)學(xué)界幾代人數(shù)十年的不懈努力，胃癌的療效已獲得了明顯的進(jìn)步；但總體治愈率仍難以令人滿意，死亡率居高不下。一方面是與我國國民經(jīng)濟(jì)水平不高、大眾保健意識薄弱等原因?qū)е碌脑缙谖赴z出率低有關(guān)；另一方面也表明現(xiàn)有的進(jìn)展期胃癌的治療方式需要進(jìn)一步改進(jìn)和提高。胃癌外科手術(shù)治療規(guī)范進(jìn)展期胃癌的治療標(biāo)準(zhǔn)D2清掃擴(kuò)大根治手術(shù)擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃：D3，D3+(肝十二指腸韌帶，腹主動脈旁淋巴結(jié)的清掃）聯(lián)合脾臟，胰尾切除聯(lián)合胰頭，十二指腸切除新輔助化療/術(shù)中腹腔內(nèi)溫?zé)峄熯M(jìn)展期胃癌的治療

擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是否能提高生存率？還是僅僅提高分期特異性生存率，分期移動現(xiàn)象？國內(nèi)有部分研究中心支持D3/D3+，廣州為代表日本大部分學(xué)者支持D3/D3+，盡管隨機(jī)對照試驗結(jié)果陰性歐洲僅意大利部分中心支持，美國僅D0/D1胃癌外科手術(shù)治療規(guī)范D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性RCTofD2vsD2+PANDJCOG9501(07/1995-04/2001)Eligibilitycriteriaincluded:histologicallyprovenadenocarcinoma,cT2b-T4,cM0,nomacroscopicmetastasistothePAN,negativelavagecytology,adequateorganfunction,andage<76.Linitisplasticawasexcluded.Allpatientswerefollowedwithoutadjuvanttherapyuntilrecurrence.JCOG9501D2(n=263)D2+PAND(n=260)Pvalue3-yrOS(%)7676NS5-yrOS(%)6970NSHospmortality(%)0.80.8NSSasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2+para-aorticlymphnode(PAN)dissection(D)forclinicallyM0advancedgastriccancer:JCOG9501.2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol24,No.18S(June20Supplement),2006:LBA4015.D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性Conclusions(JCOG9501)D2orD2+PANDcouldbecarriedoutsafelyandshowedexcellentsurvivalforadvancedgastriccancertreatedwithcurativeintent.PANDcouldnotimprovethesurvivalachievedbyD2.GeneraluseofPANDshouldbeavoided.SasakoM,SanoT,YamamotoS,etal.RandomizedphaseIIItrialofstandardD2versusD2+para-aorticlymphnode(PAN)dissection(D)forclinicallyM0advancedgastriccancer:JCOG9501.2006ASCOAnnualMeetingProceedingsPartI.Vol24,No.18S(June20Supplement),2006:LBA4015.D2標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的必要性D2vsD2+PANDinourGI-SurgGroup2/2001–12/2003TobepublisheddataofaCCTinSurgToday2008GISurg,WCH,SCUD2(n=55)D2+PAND(n=62)Pvalue3-yrOS(%)73.277.50.6185-yrOS(%)66.165.80.946Hospmortality(%)1.80.0NSConclusionEventhoughtheD2plusPANDcanbeperformedsafelywithanacceptablerateofcomplicationbywell-traininggastrointestinalsurgeons,routineperformanceofD2plusPANDshouldnotberecommended.胃的分區(qū)根據(jù)日本胃癌協(xié)會的標(biāo)準(zhǔn)將胃分為三部分：上部（U），中部（M）和下部（L）胃腫瘤根據(jù)累及不同解剖部位的程度進(jìn)行描述（例如LM或UML）對于累及食管或十二指腸者則分別記錄為E或UE：esophagusU:upperM:middleL：lowerD:duodenum8淋巴結(jié)分站No.1賁門右LNNo.2賁門左LNNo.3小彎LNNo.4大彎LNNo.5幽門上LNNo.6幽門下LNNo.8肝總動脈干LNNo.10脾門LNNo.11脾動脈干No.12肝十二指腸韌帶內(nèi)LNNo.13胰頭后LNNo.17胰頭前LNNo.19膈下LNNo.110胸下部食管旁LND2淋巴結(jié)清掃范圍L/LDD2淋巴結(jié)清掃范圍LM/M/ML遠(yuǎn)端胃癌D2手術(shù)適應(yīng)癥主要指應(yīng)用于進(jìn)展期胃下部癌（LD,L）胃下部癌侵及中部者（LM）小的胃中部癌臨近侵及下部者（M,ML）

的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)是臨床上最為常用的定型術(shù)式*相應(yīng)的早期胃癌和轉(zhuǎn)移性胃癌另有其處理原則D15364sd4sd4sd胃切除及淋巴結(jié)清除范圍D2719998a12a11p**對于LD,L部腫瘤，不必清除No.4sb，No.1屬于第二站；對于LM,M,ML部腫瘤，不必清除No.14v切口選擇上腹正中切口14懸吊拉鉤圖示15切除前探查及準(zhǔn)備無瘤原則--貫徹始終保護(hù)切口簡化探查避免觸摸擠壓腫瘤封閉腫瘤浸潤的漿膜面及時調(diào)換手套手術(shù)器械手術(shù)步驟流程圖

1718手術(shù)步驟（1）

DUOLIVCOL19手術(shù)步驟（1）

肝十二指腸韌帶沿十二指腸第二段右側(cè)作Kocher切口由十二指腸第二、三段及結(jié)腸肝曲處開始自右向左分離大網(wǎng)膜Kocher切口十二指腸第二段20手術(shù)步驟（1）

沿橫結(jié)腸前葉邊緣分離至胰腺下緣間隙胰腺下緣間隙胰周間隙中:

胰前間隙是系膜剝離的外科平面;位于胰腺上下緣的胰后間隙是解剖血管的外科平面21手術(shù)步驟（1）

沿結(jié)腸緣大網(wǎng)膜附著處相對無血管區(qū)分離出橫結(jié)腸系膜前葉結(jié)腸緣大網(wǎng)膜附著處相對無血管區(qū)助手須持續(xù)拉緊橫結(jié)腸使系膜前、后葉分開22手術(shù)步驟（1）

顯露、離斷大網(wǎng)膜左側(cè)起始部，即脾結(jié)腸韌帶脾結(jié)腸韌帶（大網(wǎng)膜左側(cè)界）注意操作輕柔以免損傷脾下極被膜脾臟下極結(jié)腸脾曲23手術(shù)步驟（1）

胰前間隙胰腺這樣就將大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜前葉及胰腺被膜一并游離起來。對于熟練術(shù)者可根據(jù)習(xí)慣選擇操作路線，只要進(jìn)入正確間隙即可。胰周間隙中:

胰前間隙是系膜剝離的外科平面;位于胰腺上下緣的胰后間隙是解剖血管的外科平面胰后間隙24手術(shù)步驟（1）

No.4組胃大彎淋巴結(jié)是沿胃網(wǎng)膜左、右動脈走行的大彎淋巴結(jié)分亞組為：沿胃右網(wǎng)膜動脈走行者是右組（4d）沿胃短動脈和胃網(wǎng)膜左動脈的淋巴結(jié)是左組（4s）No.14組腸系膜上靜脈淋巴結(jié)是沿腸系膜上靜脈走行的淋巴結(jié)No.6組幽門下淋巴結(jié)幽門下區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)，通常在幽門下大網(wǎng)膜內(nèi)25手術(shù)步驟（1）

胃網(wǎng)膜左動脈的胃大彎第一支104sb64sd胃網(wǎng)膜右動脈的胃大彎第一支胃網(wǎng)膜右動脈定位胃網(wǎng)膜左血管根部的標(biāo)志是胰尾,于脾下方向胰尾解剖進(jìn)入胰后間隙,找到脾血管末端,進(jìn)而向遠(yuǎn)側(cè)追蹤至胃網(wǎng)膜左血管根部。26手術(shù)步驟（1）

No.14v組淋巴結(jié)上邊界：胰腺下緣No.14v組淋巴結(jié)左邊界：中結(jié)腸靜脈根部No.14v組淋巴結(jié)右邊界：Henle;s胃結(jié)腸靜脈干根部胰頸下緣和中結(jié)腸靜脈可作為定位腸系膜上靜脈的解剖標(biāo)志胃結(jié)腸干胃網(wǎng)膜右靜脈

右結(jié)腸靜脈27手術(shù)步驟（1）

胃十二指腸動脈分叉胰頭十二指腸球部與降部夾角肝總動脈胃網(wǎng)膜右靜脈胰十二指腸上前靜脈腸系膜上靜脈在胰頭表面向頭側(cè)分離胃網(wǎng)膜右靜脈時,必須注意來自右后方的胰十二指腸上前靜脈,以免引起不必要的出血循胰頭右上緣與胃竇之間的間隙切開胃胰韌帶,可見行于其內(nèi)部的胃十二指腸血管,是胃十二指腸動脈的解剖標(biāo)志。手術(shù)步驟流程圖

2829手術(shù)步驟（2）

30手術(shù)步驟（2）

解剖肝十二指腸韌帶前葉及肝胃韌帶沿肝下小網(wǎng)膜根部切開小網(wǎng)膜小網(wǎng)膜肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶副肝左動脈31手術(shù)步驟（2）

胃右動脈肝固有動脈門靜脈肝總動脈清除肝固有動脈表面脂肪淋巴組織

（No.12a）自胃右動脈發(fā)出處根部結(jié)扎、切斷胃右動脈同時清除No.5組淋巴結(jié)（沿胃右動脈根部的淋巴結(jié)）膽總管胃十二指腸動脈胰腺胃右動脈通常起自肝總動脈常見變異起源有1.胃十二指腸動脈;2.肝左動脈，3.肝固有動脈等起自肝固有動脈者并不少見，手術(shù)中應(yīng)予注意32手術(shù)步驟（2）

肝固有動脈通常起自肝總動脈變異包括：1.起自腸系膜上動脈；2.起自胃左動脈等①②動脈起源不明確時：可沿位于胰腺上緣后方的胰后間隙內(nèi)解剖肝總動脈至分出肝固有動脈和胃十二指腸動脈處以辨明動脈起源這樣的順行解剖也利于保證自肝固有動脈和胃右動脈根部清除淋巴結(jié)手術(shù)步驟流程圖

3334手術(shù)步驟（3）

棗莊市立醫(yī)院普外科手術(shù)步驟流程圖

3536手術(shù)步驟（4）

37手術(shù)步驟（4）

向下牽壓胰腺，顯露、解剖肝胰皺襞和胃胰皺襞沿胰腺上緣后方的胰后間隙自右向左解剖分離肝總動脈表面，清除肝總動脈前面的淋巴結(jié)（No.8a組淋巴結(jié)）注意：1.此區(qū)域細(xì)小血管分支較多應(yīng)予仔細(xì)止血2.胃左靜脈大部分行經(jīng)肝總動脈匯入脾靜脈，少數(shù)行于肝胃韌帶內(nèi)匯入門靜脈，解剖胃胰韌帶時會顯露之，應(yīng)予根部切斷以避免出血影響徹底清除間隙內(nèi)淋巴結(jié)胃左動脈脾動脈肝總動脈脾靜脈腹腔干胃左靜脈胰腺肝固有動脈門靜脈右膈腳

No.9組LN清掃邊界腹腔動脈根部胃左動脈殘端肝總動脈根部38手術(shù)步驟（4）

將肝尾葉向上拉起，繼小網(wǎng)膜切開處向頭側(cè)解剖至膈右腳，顯露出食管腹段；沿此切開線向腹腔動脈根部解剖清除No.9組右側(cè)的脂肪淋巴組織直至肝總動脈根部。

No.9組LN清掃邊界胃左動脈根部脾動脈根部肝總動脈根部腹腔干繼續(xù)分離腹腔動脈左、右側(cè)胃胰韌帶、顯露胰腺上緣后方胰后間隙內(nèi)肝總動脈根部、脾動脈根部與腹腔動脈分叉處，仔細(xì)清除間隙內(nèi)組織充分顯露胃胰襞內(nèi)的胃左動脈，其右側(cè)神經(jīng)組織較左側(cè)豐富分離時要求細(xì)致的操作；胃胰襞是聯(lián)系于胃體小彎側(cè)與胰體上緣間的腹膜皺襞,其內(nèi)有胃左血管

；

可作為定位胃左血管和脾血管的標(biāo)志。胃左動脈殘端自根部切斷胃左動脈，完成No.7組淋巴結(jié)清除。39胃左動脈90%起源于腹腔動脈，少見變異有：1.腹主動脈，2.膈下動脈，3.胃脾共干，4.胃肝共干；手術(shù)步驟（4）

40手術(shù)步驟（4）

胰上段胰段胰前段脾門前段No.11p淋巴結(jié)清掃范圍沿脾動脈根部向遠(yuǎn)側(cè)清除No.11p在此需要清除的是胰尾近側(cè)的脾動脈周圍淋巴結(jié)，操作中注意避免損傷胰腺和脾靜脈，向遠(yuǎn)側(cè)清除到位后繼之向頭側(cè)方向解剖至左膈腳，完成No.9組、No.11p組淋巴結(jié)的清除。手術(shù)步驟流程圖

4142手術(shù)步驟（5）

43手術(shù)步驟（5）

胃左動脈賁門支胃左動脈No.1組賁門右淋巴結(jié)與No.3組小彎淋巴結(jié)的界限是胃左動脈上行支進(jìn)入胃壁第一支（賁門支）恰好位于第一支的淋巴結(jié)屬于No.1組胃左動脈在賁門下兩指入胃前形成一動脈弓：沿小彎分出前壁（a）支和后壁（b）支與胃右動脈吻合。胃小彎后壁44手術(shù)步驟（5）

分別沿胃小彎前、后壁自胃體中部向頭側(cè)和右側(cè)解剖，直至腹段食管右側(cè)、完整切除附麗于小彎上部的小網(wǎng)膜前葉與后葉胃小彎前壁至此，完成D2淋巴結(jié)清除D2淋巴結(jié)清掃范圍棗莊市立醫(yī)院普外科手術(shù)步驟流程圖

4647手術(shù)步驟（6）

棗莊市立醫(yī)院普外科手術(shù)實例:應(yīng)用直線縫合器畢Ⅱ式消化道重建直線切割縫合器產(chǎn)品定位和特點

▲產(chǎn)品定位：價格合理，適合組織橫斷和吻合的高效吻合器產(chǎn)品?！攸c切縫同時完成，減少污染；一致的縫釘成形，減少吻合口漏的發(fā)生；能廣泛應(yīng)用于胃腸道手術(shù)，方便快捷，節(jié)省手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷；進(jìn)口產(chǎn)品，國產(chǎn)吻合器價格，其手柄可反復(fù)應(yīng)用。57手術(shù)步驟（7）

棗莊市立醫(yī)院普外科59手術(shù)成敗的關(guān)鍵

每一個手術(shù)者必須面對的幾個問題重視足夠的切除范圍(胃、聯(lián)合臟器)局限型胃癌胃切緣距離腫瘤應(yīng)在3-4cm以上，浸潤型胃癌距離腫瘤應(yīng)在5cm以上；食管胃結(jié)合部癌