綠葉圈降低非計劃性拔管率

綠葉圈降低非計劃性拔管率第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五一、圈的組織圈名：綠葉圈成立日期：2011年8月圈長：余曉輔導員：朱曬紅、丁四清、嚴謹圈員：王曉琳肖莎林婉麗趙麗霞潘伊枝唐迎際周孫媛

鄒小艷楊堯徐龍所屬單位：中南大學湘雅三醫(yī)院主要工作：氣道安全管理活動期間：2011年8月－2012年5月第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五二、圈徽寓意圈名：綠葉圈呼吸像綠葉一樣順暢自然。圈徽：樹枝的形狀類似氣管的結構，綠色的樹枝寓意著保持氣道暢通，像綠葉一樣自由呼吸，健康之樹常綠，生命之樹常青。第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五成員一覽表序號姓名性別學歷職稱小組分工1余曉女醫(yī)學學士主管護師方案審核2王曉琳女醫(yī)學學士護師方案策劃3肖莎女醫(yī)學學士護師方案實施4林婉麗女醫(yī)學學士護師5趙麗霞女醫(yī)學學士主管護師標準化6潘伊枝女醫(yī)學學士護師7周孫媛女本科護師8唐迎際女本科主管護師9鄒小艷女本科護士10楊堯女本科護師效果確認11徐龍男本科護士記錄員第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五三、主題選定氣管插管機械通氣是救治嚴重呼吸衰竭患者的一種呼吸支持療法，非計劃性拔管（Unplannedextubation，UEX）是常見的嚴重并發(fā)癥之一。據(jù)報道，國外非計劃性拔除氣管插管（UEE）的發(fā)生率占氣管插管的3.4%-22.5%，國內(nèi)約為5.4%-15.5%。各類導管UEX中，患者自主拔除占絕大部分，為UEX的76%-92%。意外拔管后需要重新置管的病人死亡率達25%。1.發(fā)掘問題第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五三、主題選定UEX的發(fā)生可危及患者生命導致死亡。再次氣管插管易致患者氣管損傷、延遲拔管、延長住院天數(shù)、患者醫(yī)療費用增加，還使重插管率增加，增加了院內(nèi)感染的機會。1.發(fā)掘問題第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五2、主題評估將其相似性分類成親和圖全體圈員通過頭腦風暴法，列出所有有待解決的問題步驟1步驟2步驟3步驟4確定活動主題：降低非計劃性拔管發(fā)生率采用評價法對親和圖所總結出的問題就上級政策相符重要性、迫切性、圈能力4個方面分別打分第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五主題上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定1、降低氣管插管非計劃性拔管率313527251181☆2、降低氣管食管瘺發(fā)生率2932282411333、降低VAP發(fā)生率222624269864、降低吸痰過程中對氣道粘膜的損傷率2628222610245、降低氣管插管致臉頰皮膚及口腔黏膜破損率2830302611426、提高脫機試驗的執(zhí)行有效率262429221015評分賦值說明分數(shù)上級政策重要性迫切性圈能力1沒聽說過不可行一年后再說需多部門配合3偶爾為之較可行下次解決需一個部門配合5總常提醒可行盡快解決自行能解決2、主題評估第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五氣管插管非計劃性拔管非計劃性拔管（意外脫管）(UnplannedExtubation，UEX)是指導管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將導管拔除，其中包括醫(yī)護人員操作不當至拔管。氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率=氣管插管非計劃性拔管例數(shù)/接受氣管插管帶管24小時患者數(shù)*100%。主題相關概念第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五3、選題理由病人減少患者痛苦與不適感，降低醫(yī)療成本，提高危重癥患者救治質(zhì)量及成功率。同仁減少工作量，提高工作效率，交接工作更嚴謹更科學。醫(yī)院提高危重患者救治效率，經(jīng)濟效益與社會效益均得到提高。第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五Concept第10月3-6月7-9月第1月選定主題擬定計劃第2月現(xiàn)狀與目標析因與對策評估環(huán)境對策實踐收集數(shù)據(jù)效果確認整改方案鞏固效果頭腦風暴法PDCA循環(huán)魚骨圖柏拉圖Tools四、活動計劃第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五活動計劃表WHATWHENWHOHOWWHERE時間項目2011年2012年負責人品管工具活動地點8月9月10-12月1月2-4月5月主題選定W1-2嚴謹頭腦風暴外科樓7樓活動計劃W3-4余曉甘特圖外科樓7樓現(xiàn)狀調(diào)查W1-2王曉琳檢查表外科樓7樓目標設定W3-4余曉柏拉圖外科樓7樓風險分析W1-2余曉特性要因圖外科樓7樓措施制定W3-4趙麗霞腦力激蕩法外科樓7樓措施實施W1-4W1-2潘伊枝系統(tǒng)圖法外科樓7樓評價分析W3-4W1-2唐迎際PDCA循環(huán)模式外科樓7樓效果確認W2-3鄒小艷外科樓7樓標準化W3-4周孫媛外科樓7樓分析整改W3-4余曉柏拉圖外科樓7樓標注…表示計劃，---表示實施，W1-2為當月的1-2周，W3-4當月的3-4周，依次類推第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五五、把握現(xiàn)況制作“非計劃性拔管”查檢表回顧性分析醫(yī)院2011年1月至2011年7月1789例插管病人中共75例非計劃拔管患者資料，制作查檢表，將相關情況記錄于查檢表，統(tǒng)計頻次，計算所占比例及累計百分比。

引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動、翻身時脫出1317.4護士搬運時牽拉脫出810.7護士協(xié)助翻身時牽拉脫出68.0家屬協(xié)助翻身時牽拉脫出45.3患者脫衣時牽拉脫出45.3合計75100第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析改善前柏拉圖分析第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五現(xiàn)況數(shù)據(jù)分析要因篩查結果引起UEX的原因發(fā)生次數(shù)所占比例（%）患者用手自拔4053.3患者活動、翻身時脫出1317.4護士搬運時牽拉脫出810.7根據(jù)80/20原則（80%的結果是由20%的原因造成的），得出最主要的原因是前三者，故本圈改善的重點是患者用手自拔；患者活動、翻身、搬運時脫出。第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五六、目標設定通過品管方法的目標值設定公式進行設定。

目標值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）

圈能力=圈員對圈能力評價平均值3.5/5×100%=70%

現(xiàn)況值=發(fā)生例數(shù)/總插管例數(shù)=75/1789=4.2%

改善重點累積百分比=患者用手自拔發(fā)生率+患者活動翻身時脫出發(fā)生率=70.9%故本次活動的目標值即將氣管插管非計劃性拔管發(fā)生率目標值4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五七、對策擬定與實施患者因素導管因素醫(yī)生因素護士因素非計劃性意外脫管相關因素

意志消沉意識狀態(tài)

導管質(zhì)量問題導管固定方法

延遲拔管

躁動者未鎮(zhèn)靜意識評估不到位宣教不到位

麻醉醫(yī)生未固定好固定有效性評估不到位導管舒適度

認識不足缺乏保護意識約束工具有效性

未按操作規(guī)范要因整理分析第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五對策擬定導管固定方法固定效度評估導管舒適評價系統(tǒng)健康宣教第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五一、改進固定方法1、選用粘性、韌性、透氣性好的膠布如外科強力膠帶對策實施病人準備，用物準備固定上唇，另一條繞管對側同樣方法固定第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五氣管口插管的固定：H型將膠帶撕成“工”字型固定上唇，兩端繞管同法，固定下唇，繞管第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五2、固定器固定對策實施第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五

二、加強固定效果評估將固定效果納入交接班的Checklist中。對策實施第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五三、增加舒適度1、口腔護理改為口腔沖洗護理，每班一次對策實施2、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療：Ramsay評分表第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五對策實施四、加強溝通與宣教1、組織UEX相關知識培訓。2、向家屬介紹適當約束的重要性，取得配合。3、加強患者健康教育，滿足患者合理需求，降低不適應感。第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五五、加強相關知識培訓對策實施第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五八、成果確認收集2012年4月1日至10月30日非計劃性拔管發(fā)生例數(shù)，同期置管共1698例，發(fā)生UEX28例，發(fā)生率為1.7%。目標為2.1%，超過預期目標。第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五成果確認1、有形成果（1）目標值達標率目標值=4.2%-（4.2%

×70.9%×70%）=2.1%達標率=∣（改善后-改善前）/（目標值-改善前）|×100%改善后發(fā)生率=發(fā)生UEX19例/插管患者數(shù)1098例×100%=1.7%

UEX達標率=∣（1.7%-4.2%）/（2.1%-4.2%∣×100%=119.04%（2）目標改善率目標改善率=∣（改善后-改善前）∣/改善前×100%

UEX目標改善率=∣（1.7%-4.2%）∣/4.2%=59.52%第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五—新型專利1項

—發(fā)表論文8篇《中華護理雜志》3篇。有形成果第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五編號評價項目活動后活動成長+/-合計平均1和諧程度12.851.2942.454.252.96↑2工作熱情23.552.3645.354.542.18↑3責任與榮譽17.551.7636.653.671.91↑4溝通配合25.852.5941.554.161.57↑5愉悅感21.52.1541.504.152.00↑6團隊凝聚力28.502.8548.504.852.00↑7解決問題能力24.502.4545.604.562.11↑8忠誠度14.201.4243.804.382.96↑9品管手法10.001.0038.753.882.88↑標注由圈員10人評分，每項最高5分，最低1分，總分50分自我評價及上司評價合計平均活動前第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五無形成果成果雷達圖比較第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五制定《氣管插管管理手冊》，規(guī)范氣管插管護理管理，不斷改進工作。制定高危患者《患者導管危險情況評估登記表》、鎮(zhèn)靜病人實施《鎮(zhèn)靜Ramsay評分表》。規(guī)范脫管后應急處理預案。發(fā)生脫管后的分析改進流程。九、鞏固效果第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五標準化一：氣管帶管患者接待流程標準化二：ICU交接班checklist鞏固效果第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五鞏固效果標準化三：患者導管風險評估表標準化四：患者及家屬防脫管知識調(diào)查表第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五鞏固效果標準化五：患者意外脫管原因分析登記表標準化六：氣管插管脫管防范及應急處理預案第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五鞏固效果標準化操作手冊第三十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五十、持續(xù)改進活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定圈員從多個角度發(fā)現(xiàn)問題，并結合實際情況選定關鍵急需解決的問題個別問題需要長時間解決，以后可從多個環(huán)節(jié)來考慮活動計劃擬定能按照要求分配各個步驟的時間，比例合理由于有的護士對流程的掌握不牢，導致活動效果下降現(xiàn)狀把握項目設置合理細致，調(diào)查期間得到護士、醫(yī)生、麻醉師、患者配合，合作愉快氣管插管患者自身變異性大，對效果進展觀察影響較大目標設定圈員意見一致，統(tǒng)一共同目標對圈能力的期待需要新檢測解析能用各種管理手段進行分析創(chuàng)新力度不夠?qū)Σ邤M定擬定的對策可操作性強，可應用于插管的各類患者無法對所有問題進行干預，問題的對策檢測指標不敏感對策實施與檢查能按照擬定的工作計劃正確及時實施由于實際操作中個別人員對對策的理解不當不能有效實施效果確定針對目標值能有效收集數(shù)據(jù)醫(yī)院不同時間段患者的構成比不一致，會導致效果的增強或減弱標準化程序簡潔明了，可行性好未對涉及氣管插管患者的問題進行標準化設計圈會形